19 липня, 2025
Ведення пацієнтів із бойовою травмою судин
За матеріалами конференції
Воєнні дії та використання сучасних видів озброєння призвели до збільшення кількості постраждалих від вогнепальної травми, включаючи ураження магістральних судин. Вогнепальні ушкодження судин є тяжкою травмою, яка часто потребує повторних оперативних втручань, реконструктивних хірургічних підходів, відповідної кваліфікаційної підготовки лікарів та високоспеціалізованого обладнання. Надання медичної допомоги пацієнтам із вогнепальним ураженням судин є складним завданням, оскільки ці травми часто поєднуються з ушкодженням інших анатомічних структур. Бойова травма судин була однією з найактуальніших тем цьогорічного конгресу судинних хірургів, флебологів та ангіологів України «Сухаревські читання».
Ключові слова: вогнепальні ушкодження судин, ушкодження магістральних судин, бойова травма судин, мінно-вибухова травма.
У рамках заходу доповідь «Особливості комплексного хірургічного лікування поранених при бойовій травмі магістральних судин на ІІІ-IV рівнях медичного забезпечення» представив викладач кафедри військової хірургії факультету підготовки військових лікарів Української військово-медичної академії, доктор філософії Михайло Сергійович Вовк.
Ушкодження магістральних судин становлять 2-3% санітарних втрат в умовах військових конфліктів. На ушкодження судин кінцівок припадає 70-80%, судин шиї – 15%, тулуба – 5%. Під час проведення воєнних дій на території України частота ушкодження судин становить 8% від загальної кількості бойових травм (Чаплик В., 2022).
Затверджений чинним стандартами маршрут надання хірургічної допомоги військовослужбовцям, у тому числі з ушкодженням судин, включає два основні етапи, які загалом складаються з п’ятьох рівнів.
Догоспітальний етап
І рівень: надання медичної допомоги протягом першої години. Включає першу медичну і долікарську допомогу на полі бою, першу лікарську допомогу в умовах стабілізаційного пункту. На цьому рівні проводять заміну турнікетів на стискаючі пов’язки, остаточну зупинку кровотечі, забезпечують проведення протишокових медичних заходів. В окремих випадках здійснюють тимчасове шунтування.
Госпітальний етап
ІІ рівень: кваліфікована медична допомога (мобільні госпіталі або передові медичні групи). На цьому рівні проводять зупинку кровотечі, аутовенозне шунтування. Обов’язковим є проведення фасціотомії при ушкодженні верхніх і/або нижніх кінцівок.
ІІІ рівень: спеціалізована медична допомога (військово-медичні клінічні центри). На цьому рівні надають ангіохірургічну допомогу.
ІV-V рівні: спеціалізоване лікування та реабілітація у медичних закладах найвищої акредитації.
Травми, отримані на полі бою, характеризуються тяжким, масивним ушкодженням тканин і вважаються бактеріально контамінованими. Характерною відмінністю хірургічної бойової травми від вогнепальної травми мирного часу є масивність залучених тканин та інфікування рани. Комбіновані й поєднані ушкодження тканин при бойовій травмі магістральних судин погіршують клінічний перебіг захворювання, потребують багатоетапного процесу лікування та подальшої реабілітації.
Арозивна кровотеча є одним із найбільш небезпечних ускладнень при бойовій травмі магістральних судин. До чинників, які зумовлюють погіршення хірургічного лікування пацієнтів з ушкодженням судин, відносять:
- розвиток мультирезистентності збудників ранової інфекції;
- нагноєння ран, сепсис, синдром системної запальної відповіді;
- ішемічне ураження тканин;
- розвиток гострої ниркової недостатності.
На ІІІ-ІV рівнях надання медичної допомоги проводяться високоспеціалізовані втручання. Хірургічна допомога при пораненнях магістральних судин надається у відповідних відділеннях ангіохірургами у співпраці з іншими спеціалістами із залученням високотехнологічного устаткування та проведенням повноцінного діагностичного обстеження.
Хірургічне лікування при бойовій травмі судин передбачає комбінацію різних підходів до відновлення прохідності судин та корекції стану вогнепальної рани:
- невідкладні втручання – при розвитку вторинних кровотеч;
- термінові втручання – реконструктивні операції при тромбозі артерій у поранених, оперованих раніше;
- відтерміновані ампутації кінцівок після перев’язування або невдалого відновлення прохідності артерій;
- повторні реконструктивно-відновлювальні втручання із закриттям судинної конструкції васкуляризованим клаптем.
Усунення гемодинамічно значущих стенозів артерій, перев’язування судин при пульсуючих гематомах і хибних аневризмах, розрішення артеріовенозних нориць є найпоширенішими показаннями для повторних оперативних втручань при ушкодженні судин.
Підхід до ведення бойової травми магістральних судин включає комплекс терапевтичних опцій:
- лікування поліорганної недостатності;
- корекція обмінних порушень, усунення гіповолемії, анемії;
- превентивна багатокомпонентна антибактеріальна терапія;
- інфузійно-трансфузійна терапія;
- екстракорпоральний гемодіаліз, плазмаферез (за показаннями);
- реконструктивно-відновлювальні судинні операції;
- закриття ранових дефектів тканин;
- прогнозування та лікування ранніх і пізніх ускладнень;
- реабілітаційні заходи.
Повноцінне розсічення рани з достатнім розширенням ранового каналу, видалення некротизованих тканин і сторонніх тіл відносять до основних етапів хірургічної обробки мінно-вибухової травми (МВТ). При проведенні повторних хірургічних обробок ран важливою є оцінка життєздатності м’яких тканин і м’язів. Застосування ВАК-терапії (вакуумна терапія, або терапія ран негативним тиском) після відновлення судин має важливе значення в процесі підготовки до закриття масивних дефектів м’яких тканин. Ультразвукова кавітація забезпечує вибіркове видалення некротизованих тканин з рани без ушкодження здорових тканин.
На сьогодні всі спеціалізовані заклади ІІІ-ІV рівня надання медичної допомоги пораненим військовослужбовцям мають досвід проведення реконструктивних втручань. Використання балонної ангіопластики, стентування, ендоваскулярної тромбектомії, емболізації судин, введення внутрішньосудинних фільтрів застосовуються як ефективні методи відновлення кровотоку за наявності ранніх і пізніх ускладнень бойової травми магістральних судин. Лікування вогнепальних поранень з ушкодженням судин є складним і багатоетапним процесом, який може здійснюватися завдяки ефективній взаємодії всіх рівнів надання медичної допомоги військовослужбовцям.
Особливості ведення пацієнтів із бойовою травмою магістральних вен широко висвітлила лікар-хірург КП «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова» Ганна Олександрівна Письменна у доповіді «Надання медичної допомоги пораненим із бойовою травмою магістральних вен у медичному закладі ІІІ рівня».
За даними літератури, при бойовій травмі судин тромботичні ускладнення можуть розвиватися у 58% випадків. Однак повідомлення щодо віддалених наслідків реконструктивно-відновлювальних операцій на магістральних венах зустрічаються вкрай рідко. У зв’язку з воєнними діями в Україні прогнозується різке збільшення тяжких форм посттромботичної хвороби, що вимагатиме значних економічних витрат та хірургічної корекції цих захворювань (Woodward E.B. et al., 2002; Eliason J.L. et al., 2007). На сьогодні профільний документ Європейського товариства судинної хірургії (ESVS) щодо ведення пацієнтів із травмами судин не затверджений. Вітчизняні настанови, зокрема наказ МОЗ України № 714 від 25.04.2024 р. «Про затвердження нових клінічних протоколів за темою «Бойова травма», є перекладом настанов клінічної практики країн НАТО. Ключовим висновком численних наукових праць є те, що на І-ІІ рівнях надання допомоги пацієнтам з ушкодженням вен слід зупиняти кровотечу шляхом перев’язування судин.
Показання для відновлення кровотоку по магістральних венах поділяються на дві групи (Quan R.W. et al., 2008):
абсолютні: синя больова флегмазія та загроза венозної гангрени;
відносні: ураження великих вен вище колінного суглоба.
До специфічних факторів ризику розвитку венозної тромбоемболії (ВТЕ) при бойових травмах відносять:
- неможливість проведення своєчасної евакуації;
- неможливість тромбопрофілактики на ранніх етапах через ризик розвитку кровотечі (тромбоцитопенія в анамнезі);
- значні ураження декількох анатомічних ділянок;
- множинні некректомії й/або ампутації вище колінного суглоба;
- переломи кісток;
- час оперативного втручання на II рівні надання медичної допомоги >1 години.
На базі судинного центру КП «Дніпровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова» на постійній основі надають допомогу пацієнтам з ураженням судин. Доповідач представила результати статистичних даних щодо лікування вогнепальних поранень магістральних судин за 2014-2024 роки. Серед усіх відновлювальних операцій більшість проводилися на ушкоджених артеріях (рис. 1).
Рис. 1. Питома вага відновлювальних операцій при бойовій травмі великих судин (2014-2024 рр.)
Перев’язування артерій здійснювали у 43,3% випадків, більшість із яких (68,9%) завершувалися ампутацією кінцівки. Перев’язування вен при збереженні артеріального магістрального кровообігу було показано у 91,7% пацієнтів, серед яких у подальшому не проводили ампутації. Натомість перев’язування нижньої порожнистої вени внаслідок арозивної кровотечі мало летальний наслідок.
Ще одним фактором негативних результатів відновлення магістральних вен при пораненнях є інфікування ран і значні дефекти м’яких тканин. У пацієнтів зі значною крововтратою та одночасним тромбозом глибоких вен (ТГВ) можливості застосування антикоагулянтів часто обмежені через тромбоцитопенію та загрозу арозивної кровотечі із зон судинних анастомозів. Тип уражених судин безпосередньо залежить від місця травми. Найчастіше відзначали ушкодження стегнових, гомілкових та плечової вен (рис. 2).
Рис. 2. Розподіл уражень вен за анатомічною локалізацією
Тромбоцитопенія (<50Ч103/мкл) у пацієнтів з ушкодженням магістральних вен була діагностована у 28,5% випадків, що обмежувало проведення антикоагулянтної терапії при ТГВ. Останній найчастіше розвивався на нижніх кінцівках (79%), значно рідше – на верхніх (21%). При розвитку дистального тромбозу (41,9%) тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА) як ускладнення відзначали у 7,6% пацієнтів; натомість при проксимальному тромбозі (58,1%) ТЕЛА зафіксована у 27% випадків.
Важливим аспектом надання медичної допомоги у пацієнтів з ушкодженням магістральних вен є зупинка кровотечі. Виконання цього етапу може бути складним або небажаним через ризик травмування металевими затискачами. Початкового контролю гемостазу можна досягти, затиснувши ділянку кровотечі одним або двома пальцями. Далі можливе застосування зовнішніх обтураторів судин особливої конструкції: їхньою перевагою є уникнення прямого розташування бранш, що дозволяє ефективно діяти в умовах обмеженого доступу і перекривати не тільки магістральний, а й ретроградний кровотік у розташованих поблизу гілках аорти одним інструментом. Такі пристрої дозволяють уникнути масивної крововтрати, що значно полегшує зупинку кровотечі та сприяє кращій візуалізації місця ушкодження судини. Усім пацієнтам із травмою кінцівок за можливості потрібно проводити скринінгове дуплексне сканування вен.
У якості відновлювальних операцій найчастіше (32,3%) проводили крайовий шов вени. Анастомоз «кінець у кінець» виконували 11,5% пацієнтів, аутовенозну заплату – 10,1%, аутовенозне протезування сегментом великої підшкірної вени – 7,1%. У 5,6% пацієнтів проведено заміщення загальної стегнової вени поверхневою стегновою веною. Одночасне протезування підколінних артерій та вен проводили 12,1% пацієнтів. Стент-графт, який показаний при посттравматичних артеріовенозних фістулах, встановлювали 10,1% пацієнтів. Протезування нижньої порожнистої вени на базі центру виконували у 11,2% пацієнтів. Небезпечним ускладненням даного втручання є зупинка серця при тривалому перетисканні судини, оскільки серце не отримує достатнього наповнення кров’ю. У таких випадках необхідно періодично на 15-20 хвилин перетискати аорту, щоб підвищити тиск наповнення. При комбінованому ушкодженні артерій та вен необхідно спочатку відновити або шунтувати вену, щоб забезпечити вільний відтік після відновлення артеріального кровотоку. В іншому випадку виникає небезпека скупчення венозних крові та стазу з наступним тромбозом капілярного ложа (Rasmussen T.E. et al., 2008).
Лікування ТГВ у пацієнтів із травмою магістральних вен проводили за допомогою антикоагулянтної терапії в лікувальних або проміжних дозах. Для цього використовували низькомолекулярний гепарин із переходом на нові пероральні антикоагулянти впродовж 3 місяців із подальшою заміною на сулодексид. Цей препарат включений до міжнародних рекомендацій із лікування хронічних захворювань вен (ESVS, 2022), а також вітчизняних настанов для зменшення інтенсивності болю, судом, важкості та відчуття набряку в ногах, зниження рівня медіаторів запалення у пацієнтів із симптоматичним хронічним захворюванням вен, які не отримують інтервенційного лікування, очікують на втручання або мають постійні симптоми й/або набряк кінцівок. Усім пацієнтам проводили повторні оперативні втручання у вигляді повторної хірургічної обробки ран, дебридменту та ВАК-терапії. ТЕЛА після оперативного відновлення прохідності магістральних вен розвивалась у 13% пацієнтів. Летальність внаслідок бойової травми вен була на рівні 8,9%.
Підходи до ведення пацієнтів, які потребують повторних оперативних втручань при бойовій травмі судин, висвітлив полковник медичної служби ЗСУ, начальник клініки Національного військово-медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» (НВМКЦ «ГВКГ»), ангіохірург вищої категорії Володимир Михайлович Роговський у доповіді «Повторні реконструктивні операції при пораненнях магістральних артерій».
Близько 18% пацієнтів, які були поранені під час бойових дій, мають судинні ушкодження (Nyberger K. et al., 2023). Однак не всі поранення із залученням судин можуть бути прооперовані одномоментно. Існують клінічні випадки, які потребують лише перев’язування уражених судин із проведенням повторних оперативних втручань. Особливості, характер рани та стан судин визначають тактику лікування.
Патофізіологічні зміни судин внаслідок МВТ зумовлені чотирма факторами:
- первинна механічна дія снаряду й/або ушкодження вторинними уламками – пряме проникнення кулі або уламка в артеріальну стінку (латеральне ушкодження, перфорація, повний розрив, множинні розриви);
- гідродинамічний удар (баротравма) – розтягнення, розшарування та мікроушкодження (розриви) інтими судини, що може призводити до тромбозу або відстроченого розриву;
- термічне ушкодження (внаслідок дії високошвидкісного снаряда) – при проходженні кулі/уламка високої температури може розвинутися коагуляційний некроз стінки судини;
- судинна реакція на ушкодження – спазм судин, тромбоз.
Відділення судинної хірургії НВМКЦ «ГВКГ» активно надає допомогу пораненим військовослужбовцям. Згідно статистичних даних, 24% пацієнтів потребували проведення повторних оперативних втручань на магістральних судинах, більшість з яких (95,3%) проводили у ранньому післяопераційному періоді, решту (4,7%) – у віддаленому періоді. Декілька реконструктивних операцій виконували у 1,2% пацієнтів.
Найпоширеніші фактори, які зумовлюють проведення повторних втручань:
- механізм поранення (МВТ, кульове ураження);
- тяжкість стану пораненого (крововтрата, турнікетний синдром, гостре ураження нирок);
- умови виконання відновної операції (рівень надання допомоги);
- технічні помилки (натяг ділянки анастомозу, контузія та дисекція артерії);
- стан тканин (інфекційні ускладнення, масивний дефект тканини, локалізація рани).
Пацієнти НВМКЦ «ГВКГ», яким були виконані повторні реконструктивні операції, на первинних етапах допомоги мали наступні втручання на судинах: анастомозування «кінець у кінець» – 31,4%, ушивання дефекту артерії – 25,6%, аутовенозна пластика дефекту артерії – 17,4%, протезування артерії аутовеною – 15,8%, протезування синтетичним протезом – 5%, лігування – 4,8%.
Внаслідок множинних впливів МВТ ушкодження судин відбувається не лише у видимій зоні, а й на певній протяжності, що негативно впливає на результати первинних технік лікування. Стан тканин і приєднання інфекції також ускладнюють процес відновлення. Найчастіше неспроможність первинних хірургічних процедур проявляється арозивними кровотечами. Серед ускладнень первинних хірургічних втручань у пацієнтів, які потребували повторних операцій, виділяють тромбоз, ішемічні зміни тканин, арозію артерій та гематоми.
Проведення повторних операцій базувалося на клінічних показаннях та анатомічних можливостях і включало використання різних судинних методик відновлення кровоообігу (рис. 3).
Рис. 3. Частота повторних втручань на артеріях
Доповідач представив клінічний випадок ушкодження лівої підключичної артерії у пацієнта, якому надавалася допомога на 5-й день після поранення. На первинних етапах евакуації пораненому було виконано її бокове ушивання, після чого розвинувся тромбоз артерії та вени. Під час проведення ангіографії визначалася зона непрохідності підключичної артерії. Клінічно в пацієнта спостерігалася субкомпенсована ішемія лівої верхньої кінцівки. При огляді локально визначено бокове ушивання артерії, субтотальне звуження підключичної артерії, ознаки інфікування рани, а також тромбоз підключичної артерії та вени. Як наслідок, було проведено резекцію артерії та її аутовенозне протезування.
В іншому клінічному випадку пацієнт мав вогнепальне осколкове сліпе поранення м’яких тканин лівого стегна з ушкодженням стегнової артерії та вени в ділянці верхньої третини кінцівки. Внаслідок накладання турнікета розвинувся компартмент-синдром лівого стегна і гостре ураження нирок. На початковому етапі надання медичної допомоги була проведена ревізія судинно-нервового пучка лівого стегна, лігування стегнової вени, відновлення стегнової артерії «кінець у кінець» та фасціотомія футлярів стегна і гомілки. На 18-ту добу розвинулося поширене ускладнення – арозивна кровотеча, у зв’язку з чим пацієнту проведено повторне втручання із зупинкою кровотечі із зони анастомозу та аутовенозним протезуванням стегнової артерії. Довжина шунта була дещо більшою, ніж основна судина. Далі сформували нове ложе і провели закриття анастомозу м’язами, щоб запобігти післяопераційним ускладненням.
Ще один пацієнт потребував аутовенозного протезування правої поверхневої стегнової артерії після МВТ. У ході проведення ангіографії після первинного втручання виявлені численні стенози проксимального та дистального анастомозів. Прийнята тактика передбачала проведення репротезування верхньої третини поверхневої стегнової артерії аутовеною праворуч.
У наступного пацієнта з вогнепальним уламковим пораненням лівого стегна і масивним ушкодженням м’яких тканин та гілок загальної стегнової артерії відмічалося звуження проксимального відділу поверхневої стегнової артерії та перев’язування глибокої стегнової артерії в рані. Для такого ушкодження оптимальною тактикою є вшивання аутовенозних вставок у початковий відділ глибокої та поверхневої стегнових артерій. Ділянку протезування закривали переміщеними м’язами з подальшим застосуванням ВАК-терапії. Рановий дефект був закритий після підготовки місцевими тканинами, загоєння – первинним натягом. Оперативне втручання мало позитивний результат зі збереженням пульсації на артеріях стопи.
Контамінація рани у пацієнтів із МВТ призводить до інфекційних ускладнень, що потребує застосування антибіотикотерапії. Найпоширенішими збудниками при МВТ є: Pseudomonas aeruginosa (25%), Acinetobacter spp. (21%), Klebsiella pneumoniae (14%), Escherichia coli (9%), Proteus mirabilis (4%).
Умовно-патогенні мікроорганізми колонізують ранові поверхні, утворюють біоплівки, які обмежують бактеріальний кліренс шляхом фагоцитозу, стимулюють вироблення прозапальних цитокінів і знижують чутливість бактерій до антибіотиків. Усі ці фактори значно сповільнюють процес загоєння ран.
Систематичний огляд клінічних досліджень, які повідомляли про ознаки утворення бактеріальної біоплівки в ранах, продемонстрував у 69,2% випадків утворення біоплівки протягом 14 днів. Більше третини (38,5%) пацієнтів мали ознаки формування біоплівок через 48 годин після поранення (Patenall B.L. et al., 2023). Враховуючи фактор формування біоплівок, важливо проводити не лише системну антибіотикотерапію, а й місцеве лікування. Повноцінна хірургічна обробка ран включає видалення нежиттєздатних тканин, уламків, сторонніх предметів та згустків крові, а також інфікованого протеза. Для антибактеріальної місцевої обробки тканин можна використовувати пульс-лаваж із розчинами полігексаніду та бетаїну. Дана комбінація, завдяки незначній цитотоксичності щодо кератиноцитів і фібробластів, може бути оптимальним антисептичним засобом при опіках, ранах або виразках (Martinez-Mendez D. et al., 2023).
Досвід НВМКЦ «ГВКГ» показує, що проведення повторних оперативних втручань на магістральних артеріях із приводу МВТ потребують 24% поранених. Причинами незадовільних результатів лікування є вплив етіологічних факторів травми, ускладнення в ділянці рани та системні порушення, які виникають після поранення. Технічні недоліки попередніх оперативних втручань на магістральних судинах також є показанням для повторних операцій. Найгірші результати первинної реконструкції на магістральних судинах при пораненні виявилися у тих пацієнтів, яким виконувалося бокове ушивання ушкодженої артерії або анастомоз «кінець у кінець». Оптимальним методом реконструкції при бойовій травмі магістральних артерій є використання аутовени для протезування ушкодженої судини. Основою позитивних результатів при первинних і повторних втручаннях у пацієнтів з ушкодженням магістральних артерій є застосування адекватної хірургічної тактики, використання допоміжних технологій (ВАК-терапії, селективної ультразвукової кавітації, гіпербаричної оксигенації), проведення оптимальної антибактеріальної терапії та застосування сучасних антисептиків із високою активністю щодо бактеріальних біоплівок.
Науковий співробітник відділу хірургії магістральних судин ДУ «Національний науковий центр хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України», кандидат медичних наук Олена Володимирівна Каширова у своїй доповіді висвітлила тему «Мультидисциплінарний підхід у діагностиці та лікуванні віддалених наслідків бойової травми судин».
Травми судин у сучасних збройних конфліктах виникають у п’ять разів частіше, ніж за попередніх війн. Частота помилок у діагностиці судинних травм досягає 30%, незадовільні результати лікування відзначають у 27-75% випадків. Серед усіх поранень 70-80% судинних травм становлять ушкодження судин кінцівок. У 48,9-68,7% випадків виникають хибні аневризми або артеріовенозні сполучення (Yichi Xu. et al., 2019; Beranger F. et al., 2017).
Аналізуючи досвід відділу хірургії магістральних судин ННЦХТ ім. О.О. Шалімова, слід відмітити значний приріст пацієнтів із віддаленими наслідками травм судин протягом 2022-2024 років. Це створює значні виклики для клініцистів, оскільки такі пацієнти потребують високоспеціалізованої хірургічної допомоги.
Виділяють ранні ускладнення судинної травми (3-тя – 7-ма доба) і пізні (із 7-ї доби). До віддалених наслідків відносять зміни рани, які розвиваються від 30-ї доби після поранення (Шор Н.А., 2002) (таблиця).
|
Таблиця. Класифікація ускладнень, які розвиваються внаслідок ушкодження судин |
||
|
Тривалість судинної травми |
Тип ускладнень судинної травми |
Клінічні прояви |
|
Рання (до 3 діб) |
Загальні та місцеві ознаки судинного ураження |
Зовнішня або внутрішня кровотеча, гематома, шок, анемія, ішемія кінцівки |
|
Пізня (3-30 діб) |
Гнійно-запальні зміни тканин у місці травми |
Гематома м’яких тканин (у тому числі пульсуюча), нагноєння м’яких тканин та гематоми, вторинна (арозивна) кровотеча, контрактура в суглобах ушкодженої кінцівки, артеріальна або венозна недостатність |
|
Віддалені наслідки (>30 діб) |
Місцеві порушення кровообігу в кінцівці (травматичні аневризми, ішемічні зміни тканини) |
Травматична аневризма (артеріальна або артеріовенозна), ураження травмованої судини, контрактура Фолькмана, посттромботична хвороба |
Формування хибної артеріальної аневризми як ускладнення судинної травми відбувається у два етапи: пульсуюча гематома – із 3-ї по 30-ту добу, артеріальна аневризма – від 30-ї доби.
Травматичні аневризми можуть бути артеріальними, артеріовенозними та комбінованими. У рутинній практиці зустрічається більше 47 анатомічних варіантів аневризми. Найбільш хірургічно важкими травмами є ураження біфуркацій судин. Тривале функціонування посттравматичного артеріовенозного (АВ) шунта може призводити до системних і регіонарних порушень. Серед системних ускладнень виділяють розвиток серцевої недостатності. До місцевих проявів відносять функціонування АВ-фістульного сполучення. Розвивається морфологічна перебудова середнього шару судинної стінки та незворотні дегенеративні зміни у провідному сегменті артерії й проксимальному сегменті вени. Як наслідок, формується «синдром обкрадання» (хронічна артеріальна недостатність) та синдром венозної гіпертензії (хронічна венозна недостатність).
Ступінь порушень системної та регіонарної гемодинаміки зумовлений діаметром фістули, її локалізацією та тривалістю функціонування. Чим проксимальніше локалізується та функціонує АВ-фістула, тим більш виражені системні та регіонарні ускладнення.
Менеджмент пацієнтів з ушкодженнями судин передбачає:
- проведення оцінки якості виконаних на попередньому етапі втручань на судинах (ультразвукове дослідження [УЗД], комп’ютерна томографія [КТ], ангіографія);
- діагностика прихованих ускладнень (хибні аневризми, АВ-фістули);
- аналіз ризику та профілактику інфекційних ускладнень (екстраанатомічне шунтування, заміна графта аутологічним матеріалом);
- лікування ішемічних змін кінцівки.
Методи обстеження пацієнтів з ураженням судин включають:
- огляд, пальпацію, лабораторну діагностику;
- інструментальну оцінку стану регіонарного артеріального та венозного кровообігу (УЗД, ангіографія, мультиспіральна комп’ютерна ангіографія, визначення кісточково-плечового індексу);
- визначення коморбідного статусу (езофагогастродуоденоскопія, УЗД серця, сонних артерій, органів черевної порожнини, рентгенографія/КТ легень, дослідження функції нирок).
Доповідач представила результати лікування пацієнтів закладу з ураженням судин протягом 2022-2024 років. Більшість із них (96,4%) були чоловічої статі, середній вік склав 36 років. Ураження судин за етіологією були представлені МВТ (85,4%) та кульовими пораненнями (14,5%). Більшість із них мали поєднаний характер (65,4%), ізольовані відзначалися рідше (34,6%). Віддаленні наслідки бойової травми судин були представлені наступними ускладненнями:
- хибні аневризми;
- АВ-фістули;
- комбіновані ураження (хибна аневризма + АВ-фістула, АВ-аневризма);
- дисекція артерії;
- внутрішньосудинні чужорідні тіла;
- реоклюзія/рестеноз реконструйованих сегментів артерій;
- інфікування графтів/арозивна кровотеча.
Серед найпоширеніших ускладнень у пацієнтів закладу відзначали комбіновані та хибні аневризми.
Лікування віддалених наслідків судинної травми поділяється на три види, представлені нижче.
- Хірургічне лікування: роз’єднання АВ-співустя (перев’язування, ушивання), пластика артерії («кінець у кінець», боковий шов), протезування артерії (перев’язування магістральної вени, резекція гомілкових вен, пластика вени), лігування артерії (аневризми артерії дрібного калібру або неможливість виконання пластики),
- Ендоваскулярне лікування: рентгенендоваскулярна оклюзія АВ-співустя або аневризми гілок (спіралі, емболи), ендопротезування (для всіх видів травматичних аневризм),
- Гібридне лікування: рентгенендоваскулярна оклюзія гілок глибокої стегнової артерії з резекцією аневризми, перев’язування гілок глибокої стегнової артерії, стентування АВ-аневризми поверхневої стегнової артерії з видаленням хибної аневризми.
Згідно статистичних даних закладу, протягом 2024 року виконано 30 втручань на судинах включно з первинними реконструкціями (рис. 4).
Рис. 4. Лікування віддалених наслідків судинної травми (2024 р.)
Підходи до ведення пацієнтів з АВ-шунтуванням поділяються на декілька категорій і базуються на ризику тромбоутворення, необхідності зменшення розміру венозного сегмента та швидкості кровообігу і можуть проводитися в обсязі наступних призначень:
- еластична компресія кінцівки;
- дезагрегантна терапія;
- антикоагулянтна терапія: лікування та профілактика венозних тромботичних ускладнень внаслідок змін після усунення АВ-шунтування;
- призначення флеботоніків;
- терапія супутніх захворювань.
Інвазивні методи корекції МВТ судин мають певні особливості. Застосування ендоваскулярного підходу для лікування уражень судин має певні технічні труднощі, а саме:
- виражена дифузна ектазія та звивистість артерії, великий діаметр АВ-фістули;
- локалізація фістули в зоні розгалуження значимих гілок, а також у місцях згинів;
- чужорідні тіла у просвіті або біля судинної стінки.
При виконанні відкритих хірургічних втручань виділяють наступні труднощі:
- рубцевий процес внаслідок травми або попередніх втручань;
- масивний посттравматичний дефект тканин кінцівки;
- артеріалізація поверхневих або глибоких вен (ризик крововтрати);
- дифузні дистрофічні зміни стінок судин, ризик неспроможності швів;
- труднощі з використанням аутогенного матеріалу – ектазія та звивистість судин у ділянці травми та проксимального сегмента (збільшення діаметра у 2-3 рази), гіпоплазія дистального сегмента (зменшення діаметра у 2 рази).
Індивідуальний підхід до лікування віддалених наслідків бойової судинної травми має бути своєчасним, патогенетично обґрунтованим, радикальним і мініінвазивним. Усі пацієнти з бойовою травмою судин потребують постійного динамічного спостереження в післяопераційному періоді, враховуючи контузії судинної стінки внаслідок МВТ, непрогнозовані ускладнення за наявності чужорідних тіл.
МВТ характеризується гетерогенністю ураження тканин, бактеріальною контамінацією та тяжким реабілітаційним періодом. Ураження судин при МВТ найчастіше пов’язані з ушкодженням кінцівок. Лікування бойової травми судин є багатоетапним із застосуванням реконструктивно-відновлювальних хірургічних втручань. Координація на всіх етапах медичної евакуації дозволяє максимально відновити цілісність судин і зберегти кровообіг в ушкоджених ділянках у пацієнтів із МВТ.
Підготувала Катерина Пашинська
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (65), 2025 р.
