12 листопада, 2021
Хірургія катаракти в пацієнтів із гострим нападом глаукоми
Традиційна науково-практична конференція з міжнародною участю Ophthalmic Hub, яка цього року відбулася 1-2 жовтня, привернула значну увагу лікарів-офтальмологів, оскільки включала виступи провідних вітчизняних спеціалістів і закордонних спікерів із Білорусі, Єгипту, Іспанії, Казахстану, Нідерландів, Німеччини, Норвегії, Польщі, США та Словенії.
Голова Спілки українських офтальмохірургів, головний лікар і засновник ТОВ «Клініка Візіобуд-Плюс», представник України в Європейському товаристві катаракти та рефрактерної хірургії, кандидат медичних наук Володимир Олексійович Мельник присвятив свою доповідь хірургії катаракти в пацієнтів із гострим нападом глаукоми (ГНГ). У цій статті резюме виступу представлено у форматі «запитання – відповідь».
? Що є причиною ГНГ?
– ГНГ виникає при закритті кута передньої камери ока. Основними етіологічними чинниками формування первинної хронічної закритокутової глаукоми, що призводить до ГНГ, є катарактогенний чинник (значне збільшення розмірів кришталика за нормальних параметрів ока; факоморфічна глаукома); гіперметропія середнього й високого ступенів; слабкість зв’язкового апарату кришталика, його дислокація (факотопічна глаукома) та пропотівання в передню камеру зрідженого вмісту лізованого кришталика (факолітична глаукома).
? Які втручання найчастіше застосовуються при ГНГ?
– Оскільки абсолютна більшість причин пов’язана з патологічними змінами кришталика, хірургія ГНГ є переважно хірургією кришталика.
? Як лікувати ГНГ у разі факоморфічної та факотопічної глаукоми?
– При факоморфічній глаукомі достатньо прооперувати катаракту й це вже забезпечить нормалізацію внутрішньоочного тиску (ВОТ). Для полегшення втручання при факоморфічній і факотопічній глаукомі застосовується факоемульсифікація. При факотопічній глаукомі не варто робити ротацію ядра до виконання факоемульсифікації, оскільки слабкі цинові зв’язки надзвичайно легко розірвати. У таких випадках факоемульсифікація проводиться на нерухомому ядрі та за низької потужності вакууму.
? Які особливості втручань у разі факолітичної глаукоми?
– При факолітичній глаукомі особливу небезпеку становить малий об’єм ядра кришталика в капсульному мішку. У таких випадках легко відбувається розрив задньої капсули кришталика зі втратою ядра, тому доцільне проведення екстракапсулярної екстракції катаракти.
? Що становить особливі труднощі при ГНГ в умовах гіперметропії високого ступеня?
– У разі ГНГ при гіперметропії дуже високого ступеня важливо підібрати придатний кришталик для імплантації й успішно імплантувати його в капсульний мішок. Робота хірурга при таких втручаннях ускладнена дуже мілкою передньою камерою, тому іноді доводиться навіть аспірувати кіркові маси факонаконечником.
? З якими основними проблемами стикається хірург у лікуванні ГНГ?
– Зазвичай ГНГ доводиться оперувати в складних умовах, передусім обтяжених набряком рогівки. Цей набряк наявний як інтра-, так і післяопераційно.
? Яким чином усунути післяопераційний набряк рогівки?
– Медичний виріб ТерСо – краплі очні з осмотичною дією («Артеріум») дає можливість позбутися набряку рогівки осмотичним способом, витягуючи рідину з рогівки завдяки своїм гіперосмолярним властивостям. Особливості флакона та дозатора ТерСо запобігають мікробному забрудненню, тому цей препарат не містить консервантів. Важливою перевагою є також доступна ціна.
? Що входить до складу ТерСо?
– Основними діючими речовинами крапель очних ТерСо є три компоненти: маніт, гліцерин і натрієва сіль гіалуронової кислоти. Маніт швидко видаляє зайву рідину з тканини, усуваючи набряк рогівки та не спричиняючи при цьому дискомфорту. Гліцерин підсилює дію маніту, а натрієва сіль гіалуронової кислоти стабілізує слізну плівку, захищає та зволожує поверхню ока.
? Якою є осмолярність ТерСо?
– Це гіперосмолярний розчин із показником осмолярності 1000±200 мОсм/л, що втричі перевищує осмолярність слізної рідини.
? Як складники препарату ТерСо взаємодіють між собою?
– Вдало підібрані компоненти ТерСо потенціюють дію один одного. Поєднання маніту з гіалуроновою кислотою покращує оптичні властивості рогівки, зменшує її набряк (Lombardo M. et al., 2014) і сприяє зменшенню ендотеліальних виразок рогівки, спричинених впливом вільних радикалів (Belda J. et al., 2005). Маніт захищає в’язкоеластичні властивості гіалуронової кислоти (Conrozier T. et al., 2014). Гліцерин є потужним дегідратувальним компонентом, який підсилює дію маніту. Загалом застосування ТерСо прискорює одужання пацієнтів після операції завдяки швидшому усуненню набряку рогівки (Costagriola C. et al., 2013).
Довідка «ЗУ»
Очні краплі ТерСо («Артеріум») є медичним виробом, призначеним для осмотичного усунення набряку рогівки й ад’ювантної терапії симптомів набряку при глаукомі. Технологія офтальмологічного дозатора нажимного типу (ophthalmic squeeze dispenser, OSD) забезпечує інноваційну доставку абсолютно стерильних очних крапель без консервантів.
Активними речовинами ТерСо є маніт, гліцерин і натрієва сіль гіалуронової кислоти. Маніт являє собою шестиатомний спирт, який протягом тривалого часу застосовують як осмотичний діуретик. Важливо, що маніт є хімічно стабільним і може зберігатися за кімнатної температури в готовій для застосування формі (Seeger F. L., Lewis P. M., 1964).
У дослідженні M. Lombardo та співавт. (2014) було оцінено вплив очних крапель, які містять маніт і натрію гіалуронат, на оптичні властивості рогівки в осіб, які носили гідрогелеві контактні лінзи. Через 1 міс застосування крапель зворотне розсіювання світла рогівкою та її центральної товщини достовірно зменшилися. Автори також відзначили зменшення загальних рогівкових аберацій високого порядку та сферичних аберацій у групі лікування порівняно з групою контролю, яка не застосовувала досліджуваних крапель. Було зроблено висновок, що манітовмісний топічний офтальмологічний засіб покращував оптичні властивості рогівки та зменшував набряк останньої.
Своєю чергою, гліцерин є триатомним спиртом, який широко застосовується в медицині (дерматологія, офтальмологія) та косметології. Топічне застосування ангідриду гліцерину в осіб із набряком поверхневих шарів рогівки забезпечує зменшення набряку та покращення зорової функції (McEvoy G.K., 1993). Експериментальне дослідження P. Gupta та співавт. (2017) продемонструвало, що краплі на основі гліцерину знижують набряк рогівки на 37%.
Іще один компонент ТерСо – натрію гіалуронат – є потужним зволожувальним засобом і завдяки цій властивості одним із найвідоміших і найпоширеніших складників штучних сліз. У дослідженні A. Cheema та співавт. (2012) за участю 250 пацієнтів із хворобою сухого ока застосування крапель на основі натрію гіалуронату через 8 тиж дало змогу знизити поширеність відчуття стороннього тіла з 80 до 32%, свербежу – з 68 до 32%, печіння – з 58 до 20%, сльозотечі – з 38 до 12%, світлобоязні – з 38 до 18%, відчуття сухості – з 16 до 14%. Вважається, що ефективність гіалуронату зумовлена кількома механізмами: стабілізацією епітеліального бар’єра поверхні ока, протидією локальному запаленню при сухому кератокон’юнктивіті, підвищенням стабільності прекорнеальної слізної плівки та підвищенням зволожуваності поверхні ока. Завдяки в’язкоеластичним властивостям гіалуронат натрію змащує поверхню ока, зменшуючи тертя при кліпанні та рухах ока. Дані імпресійної цитології свідчать, що тривале застосування топічних препаратів гіалуронату натрію чинить сприятливий вплив на епітелій кон’юнктиви (Aragona P. et al., 2002). Порівняння штучних сліз, що містять гіалуронат натрію, зі штучними сльозами іншого складу виявило, що гіалуронатовмісні зволожувальні очні краплі є ефективнішими за показниками забарвлення рогівки, тесту Ширмера та суб’єктивною оцінкою симптомів (Ang B. C.H. et al., 2017).
Важливим моментом є те, що ТерСо представлений у флаконі з офтальмологічним дозатором нажимного типу (OSD). З огляду на те що всі сучасні рекомендації називають засадами успішного лікування офтальмопатологій високу прихильність до лікування й застосування безконсервантних препаратів, особливої актуальності набули технології, що дають можливість уникнути консервантів, водночас сприяючи високій прихильності. Технологія OSD дає змогу запобігти мікробному забрудненню крапель виключно механічним шляхом (рис.) (Marx D., Birkhoff M., 2017).
1. Закрапування з флакона з OSD здійснюється так само, як і зі звичайного флакона: стискаючи флакон, пацієнт витискає краплю засобу.
2. При стисканні флакона ущільнений клапан привідкривається (червона стрілка) та витискається крапля.
3. Після завершення стискання тиск у флаконі падає, пружина одразу закриває ущільнений клапан. Флакон відновлює початкову форму, втягуючи повітря через стерильний фільтр.
Підготувала Лариса Стрільчук