26 травня, 2026
Біль при опіках: пошук ефективного фармакологічного рішення
Біль, викликаний опіками, турбує більшість пацієнтів протягом тривалого часу після первинної травми та важко піддається лікуванню [1]. Опікові травми мають змішані ознаки ноцицептивного, запального й нейропатичного болю із залученням центральної та периферичної нервової системи [2]. При виборі анальгетиків для лікування болю, спричиненого опіками, застосовують мультимодальний підхід. Нестероїдні протизапальні препарати, габапентиноїди та опіоїди залишаються основою фармакологічного лікування, однак використання останніх має бути адаптованим із метою уникнення толерантності, опіоїд-індукованої гіпералгезії та передозування [3]. Повідомляється, що близько 50-80% пацієнтів з опіковою травмою мають симптоми нейропатичного болю, що ефективно усувається за допомогою габапентиноїдів – прегабаліну та габапентину. Прегабалін є аналогом g-аміномасляної кислоти, який зв’язується з білком a2d, що пригнічує приплив кальцію та вивільнення збуджувальних нейромедіаторів [4]. Антиноцицептивні та анксіолітичні ефекти прегабаліну були встановлені при різних синдромах периферичного нейропатичного болю, у тому числі при постопіковому болю та свербежі, що підтверджується численними клінічними дослідженнями.
Ключові слова: нейропатичний біль, гострий біль, опіковий біль, опікова травма, знеболювальні препарати, прегабалін.
Типи та механізми розвитку болю при опіках: визначення ноцицептивного та нейропатичного болю
Опікові травми, які щороку вражають мільйони людей, є значним джерелом захворюваності та смертності в усьому світі. Однією з головних проблем, пов’язаних з опіками, є управління болем, який проявляється в різних формах: гострий ноцицептивний, процедурний (зумовлений необхідністю частого лікування та хірургічного очищення рани) та нейропатичний [2]. Конкретні фази гострого опікового болю та точний час переходу його від гострого до хронічного досі не визначені.
Ноцицептивний біль – це гострий біль, що виникає внаслідок порушення активації периферичних больових рецепторів при травмі, розтягуванні тканин, але може також виникати de novo як результат дегенеративного ураження, запалення, ішемії або метаболічних змін. Поряд зі скаргами на біль у клінічній картині хворих із ноцицептивним болем завжди виявляються зони первинної та вторинної гіпералгезії (ділянки з підвищеною больовою чутливістю). Вираженість і тривалість периферичної та центральної сенситизації при ноцицептивному болю безпосередньо залежать від характеру й тривалості ушкодження тканин.
Тип болю, який відчувають пацієнти, що перенесли опіки, змінюється після процесу загоєння, і цей залишковий біль характеризується як нейропатичний – подібний до того, який описують пацієнти з цукровим діабетом або постгерпетичною невралгією. Нейропатичний біль може виникати при ураженні як периферичної нервової системи, так і центральних структур соматосенсорного аналізатора. Патофізіологічною основою нейропатичного больового синдрому є порушення механізмів генерації та проведення ноцицептивного сигналу в нервових волокнах і процесів контролю збудливості ноцицептивних нейронів у структурах спинного та головного мозку [5].
Нейропатичний біль – це складний стан, що виникає внаслідок ураження нервової системи, і його важко лікувати. Це ускладнення опікової травми часто призводить до зниження якості життя та збільшення витрат на охорону здоров’я [6, 7]. Хоча прогрес у нагляді за опіками покращив показники виживаності, багато пацієнтів продовжують відчувати нейропатичний біль, що є справжнім викликом для сучасної медицини [8].
Розуміння природи нейропатичного постопікового болю як основа раціонального лікування
Частота хронічного нейропатичного болю в пацієнтів з опіками, про яку повідомляється в літературі, складає від 52 до 80% і здебільшого описується в осіб, які відчували гострий біль високої інтенсивності під час опікової травми, мали велику площу ураження та тих, які потребували пересадки шкіри [9, 10]. Дуже важливо розрізняти ноцицептивний біль і нейропатичний, оскільки останній виникає внаслідок аберантної сигналізації нервової системи, а не ушкодження тканин [11].
Існує кілька механізмів, які спричиняють виникнення нейропатичного болю під час рубцювання опіків, але найбільш актуальним є защемлення нерва сусідньою рубцевою тканиною та утворення невроми. Нейропатичний біль зазвичай виникає через 4,3±0,5 місяця після опіків і може тривати роками [9]. Він може проявлятися як поколювання, печіння, «простріли» або відчуття, подібні до удару електричним струмом. Ці негативні наслідки можуть мати хронічний характер, зберігаючись довго після загоєння початкової рани [12]. Фактори ризику розвитку нейропатичного болю включають похилий вік, тяжкі опікові травми, тривале перебування в лікарні, зловживання алкоголем і куріння [8].
Патогенез постопікового нейропатичного болю зумовлений взаємодією різних молекулярних і клітинних механізмів. Спочатку термічне ушкодження запускає каскад запальних реакцій, вивільняючи прозапальні цитокіни та активуючи імунні клітини, зокрема мікрогліальні. Вважається, що мікроглія сприяє сенсибілізації дорсального рогу, відділу сірої речовини спинного мозку, який відіграє важливу роль у сенсорному шляху [11]. Утворене середовище прозапальних цитокінів, переважно інтерлейкіну 1β, сприяє периферичній сенсибілізації, посилюючи чутливість ноцицептивних нейронів [13]. Крім того, пошкодження аксонів внаслідок опікової травми призводить до структурних змін периферичних нервів і центральної сенсибілізації у центральній нервовій системі (ЦНС). Вивільнення нейромедіаторів, таких як глутамат та речовина P, додатково підсилює сприйняття болю [14].
Нейропатичний біль може проявлятися одразу після опікової травми або мати відтермінований початок [15]. Період полегшення цього типу болю також різниться, варіюючи від короткочасного до стійкого [16]. Гостра фаза одразу після опіку характеризується інтенсивним дискомфортом, болем і свербежем. Гострі нейропатичні симптоми можуть прогресувати до хронічного стану зі зменшенням інтенсивності болю [17]. Очікувано більша глибина та площа поверхні первинного опікового ураження є значними факторами ризику прогресування гострого опікового болю до хронічного [18]. Власне, гетерогенний характер прояву та часу виникнення опікового болю ще більше ускладнює вивчення постопікових наслідків.
Інструменти оцінки опікового болю, що використовуються в хірургічній практиці
Визначення та оцінка болю при опіковій травмі потребує врахування всіх його нюансів для призначення ефективного лікування. Візуально-аналогова шкала (ВАШ) – це поширений інструмент, за допомогою якого пацієнти відмічають вираженість болю на безперервній лінії, що забезпечує швидку оцінку його ступеня. Кількісне сенсорне тестування включає ряд сенсорних тестів для об’єктивного вимірювання реакцій на подразники [19]. Кількісна оцінка болю також може бути визначена пацієнтами за допомогою числових шкал [20].
Інструменти, специфічні для конкретного стану, такі як шкала нейропатичного болю (Neuropathic Pain Scale, NPS), слугує поглибленим методом оцінки нюансів цього типу болю, враховуючи різні домени, такі як сенсорні симптоми, поверхневий і глибокий біль, а також пароксизмальний біль [21]. Система оцінювання PROMIS, яка включає такі характеристики, як інтерференція болю та поведінка, пов’язана з болем, надає ширше уявлення про те, як біль впливає на повсякденне життя та емоційне благополуччя пацієнта [22]. Кожен із цих інструментів робить унікальний внесок у розуміння впливу болю при опіковій травмі, однак PROMIS пропонує більш цілісне уявлення про вплив болю на якість життя та функціонування пацієнтів.
Інші шкали, які можуть використовуватися при аналізі больового синдрому пацієнта з опіковою травмою, у тому числі при проведенні процедур нагляду за опіковими ранами, включають шкалу оцінки болю за обличчями/шкалу Вонг – Бейкера, шкалу тривожності, пов’язаної з болем при опіках, шкалу поведінкового болю (Behavioral Pain Scale, BPS), інструмент оцінки болю в пацієнтів у критичному стані (Critical Care Pain Observation Tool, CPOT), шкалу болю Макгілла та ін. [8]. Кожний із цих інструментів має свої сильні та слабкі сторони, а також конкретні клінічні сценарії, коли вони працюють найкраще. Очікування пацієнта щодо прийнятного рівня знеболення слід встановити під час індивідуалізації плану лікування. Вкрай важливо розуміти динамічну природу болю та фактори, які впливають на реакцію людини на біль, такі як попереднє застосування знеболювальних препаратів, анамнез попередніх травматичних подій, особливості стану здоров’я тощо.
Сучасні підходи до менеджменту болю при опіковій травмі
Ефективне та таргетне лікування болю в пацієнтів з опіками є важливим для покращення якості їхнього життя та запобігання інвалідизації, пов’язаній із хронічним болем [23, 24]. Це вимагає міждисциплінарного підходу, який поєднує як фармакологічні (габапентиноїди, антидепресанти, опіоїди, місцеві засоби), так і нефармакологічні (когнітивно-поведінкова терапія, фізична терапія, методи нейромодуляції, гіпноз, вправи на релаксацію) втручання [25, 26]. Враховуючи, що нейропатичний біль, викликаний опіковою травмою, має складну патофізіологію, що включає ураження периферичних нервів та центральну сенсибілізацію, фармакологічні засоби, які використовуються для його лікування, мають бути спрямовані саме на ці механізми.
В огляді Gigengack et al. (2025) було проаналізовано рекомендації щодо полегшення опікового болю в дорослих, які були опубліковані протягом останніх 10 років англійською, голландською та німецькою мовами, а також офіційні публікації товариств із менеджменту опіків [26]. Більшість гайдлайнів передбачають застосування індивідуального плану лікування болю із залученням інструментів оцінки болю, таких як ВАШ, CPOT або BPS [1, 27-30]. Рекомендовані схеми знеболювальних препаратів включають комбінацію парацетамолу, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) або метамізолу та опіоїду [26]. Настанови Американської опікової асоціації (ABA), Міжнародного товариства з опікових травм (ISBI) та Німецького товариства опікової медицини (DGV) передбачають додаткове використання габапентину або прегабаліну для лікування нейропатичного болю [1, 28, 29]. Експерти ABA пропонують розглянути застосування прегабаліну також при рефрактерному болю без нейропатичного компонента.
Механізм дії прегабаліну при нейропатичному болю полягає у пригніченні сенситизації ЦНС до больових стимулів. Прегабалін попереджує рециркуляцію збудження ноцицептивними шляхами, що виключає можливість збереження больових відчуттів після усунення дії провокувального фактора. Прегабалін блокує α2δ-субодиниці потенціал-залежних кальцієвих каналів на мембранах нейронів у структурах ЦНС, які відповідають за обробку сигналів болю з периферичних структур, а також інгібує надходження в клітини іонів кальцію й вивільнення нейротрансмітерів збудження (норадреналіну, глутамату, дофаміну, серотоніну та субстанції Р). Зазначені механізми сприяють припиненню циркуляції больового сигналу в структурах ЦНС, що полегшує біль при опіках.
Хоча обидва габапентиноїди добре переносяться та ефективні при нейропатичних больових розладах, дослідження показали, що прегабалін має кращі фармакодинамічні й фармакокінетичні властивості, ніж габапентин [31]. Прегабалін вважається потужнішим і викликає менше, ніж габапентин, побічних ефектів при лікуванні болю. Крім того, у деяких випадках прегабалін є більш економічно вигідним варіантом. Додавання прегабаліну до габапентину в разі недостатньої відповіді при застосуванні останнього підвищує ефективність зменшення болю та свербежу на 45% [31].
На анальгетичну ефективність габапентиноїдів при гострій опіковій травмі безпосередньо впливає тяжкість стану постраждалого. Пацієнти з масивними опіками часто проходять реанімаційну й гіперметаболічну фази опікової хвороби, що призводить до змін об’єму циркулюючої крові та концентрацій білка у сироватці крові [32]. Об’єм розподілу габапентину й прегабаліну наближається до об’єму розподілу внутрішньосудинної та позаклітинної рідини в організмі, що зумовлено їхньою високою гідрофільністю, мінімальним зв’язуванням із білками плазми та відсутністю значущої тканинної акумуляції [33]. Порушення кровообігу може створювати значні труднощі для фармакокінетичного та фармакодинамічного моніторингу; таким чином, ефективні дози слід підбирати відповідно до клінічних сценаріїв [34].
Роль прегабаліну в лікуванні нейропатичного болю при опіковій травмі: дані клінічних досліджень
У численних дослідженнях було показано, що прегабалін є ефективним знеболювальним засобом як при периферичному, так і при центральному нейропатичному болю, і він особливо ефективний у зменшенні постопікового болю [9, 31, 35, 36]. Систематичний огляд Chiang et al. (2023) є першим комплексним дослідженням впливу габапентиноїдів на опіковий біль, що має значну цінність як орієнтир для майбутньої розробки клінічних рекомендацій у цій галузі [3].
Найновіші настанови (ABA, 2020) пропонують додаткове використання габапентиноїдів для лікування рефрактерного опікового та нейропатичного болю, що базується на результатах двох рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) та трьох нерандомізованих контрольованих досліджень [1]. Щоб надати оновлені та доказові рекомендації, Chiang et al. (2023) включили до свого огляду п’ять РКД і виключили дослідження з використанням експериментальних моделей [37, 38]. Згідно з отриманими результатами, габапентиноїди продемонстрували зменшення болю та опіоїд-зберігаючий ефект протягом 24 год та від 72 год до 9 днів після опікової травми. Аналіз чутливості показав, що використання цих препаратів не було пов’язане з клінічно значущими побічними ефектами.
На окрему увагу заслуговує ефективність габапентиноїдів у контролі інтенсивності болю та зменшенні споживання опіоїдів. Так, Fabritius et al. (2017) відзначали опіоїд-зберігаючий ефект протягом перших 24 год із частковим зниженням вираженості болю у хірургічних пацієнтів, які отримували прегабалін [39]. За висновками Jones et al. (2019), прегабалін у дозі 300 мг і 600 мг (300 мг двічі на день протягом підтримуючого періоду) ефективно зменшував біль у пацієнтів з опіками в некритичному стані на етапі одужання, покращуючи їхню якість життя [40].
В іншому дослідженні було виявлено, що прегабалін перевершив плацебо в полегшенні гострого та пекучого болю, а також свербежу, поверхневого болю та болю, пов’язаного з процедурами догляду за опіковою раною. Пацієнти з больовим синдромом за шкалою NPS від 4 балів і вище були рандомно розподілені для отримання прегабаліну або плацебо протягом 28 днів з індивідуальним титруванням дози: починаючи з 75 мг двічі на день до максимальної дози 300 мг двічі на день. Результати випробування показали, що прегабалін був ефективним і добре переносився пацієнтами після тяжких опікових травм з ознаками гострого нейропатичного болю [42].
На фармацевтичному ринку України прегабалін представлений, зокрема, препаратом Неогабін (виробництво ТОВ «Фарма Старт», група компаній Acino). Одна капсула Неогабіну містить 75 мг або 150 мг прегабаліну. У ході клінічних досліджень тривалістю до 12 тижнів застосування прегабаліну у хворих із нейропатичним больовим синдромом призводило до зменшення болю периферичного та центрального походження вже після першого тижня й зберігалося протягом усього періоду лікування.
Прегабалін швидко всмоктується при пероральному прийомі натще і досягає максимальних концентрацій у плазмі протягом 1 год після разового та багаторазового застосування. Біодоступність препарату при пероральному застосуванні становить 90% і не залежить від дози. Початкова доза прегабаліну для лікування нейропатичного болю складає 150 мг/добу й розподіляється на два-три прийоми. Залежно від індивідуальної реакції пацієнта та переносимості препарату доза може бути підвищена через 3-7 днів до 300 мг/добу або, за необхідності, до максимальної – 600 мг/добу ще через 7 днів.
Роль НПЗП у клінічному сценарії опікового болю
Пероральні НПЗП і парацетамол корисні при лікуванні незначних опіків, зазвичай в амбулаторних умовах [43]. Відповідно до настанови АВА, НПЗП слід розглядати у всіх пацієнтів з огляду на їхній профіль безпеки та ефективність в інших умовах; однак при прийнятті рішення слід враховувати клінічну картину, включаючи супутні захворювання пацієнта та функцію нирок, а також уподобання хірурга (рівень D) [1]. Дані щодо застосування НПЗП для лікування опікового болю обмежені, однак результати доступних досліджень свідчать про їхню здатність зменшувати дозу опіоїдів у пацієнтів з опіковими травмами, не викликаючи жодних побічних ефектів щодо кровотечі [44, 45].
Одним із представників групи НПЗП є лорноксикам (Ксефокам, ТОВ «Асіно Україна»). Препарат призначений для короткочасного симптоматичного лікування легкого та помірного гострого больового синдрому в дорослих. Лорноксикам володіє вираженою знеболювальною та протизапальною дією. Аналгезуючий ефект лорноксикаму не пов’язаний із наркотичною дією; препарат не чинить опіатоподібної дії на ЦНС і, на відміну від наркотичних анальгетиків, не пригнічує дихання та не викликає лікарської залежності, що робить його незамінним компонентом мультимодальної схеми лікування опікового болю. Для всіх пацієнтів відповідний режим дозування має ґрунтуватися на індивідуальній відповіді на лікування. Ризик побічних явищ можна мінімізувати, застосовуючи найменшу ефективну дозу препарату протягом найкоротшого проміжку часу, який необхідний для контролю симптомів. Рекомендована доза лорноксикаму при болю становить 8-16 мг на добу, розподілена на два-три прийоми.
Отже, раціональне лікування опікового болю передбачає застосування різних груп знеболювальних, у тому числі габапентиноїдів. Прегабалін довів свою ефективність у полегшенні нейропатичного болю, що виникає у більшості пацієнтів у постопіковому періоді. Окремо слід відзначити добру переносимість та опіоїд-зберігаючий ефект прегабаліну, що є вкрай важливим аспектом у веденні пацієнтів з опіковою травмою.
Список літератури – у редакції.
Підготувала Дарина Чернікова
UA-XEFO-PUB-052026-208
