18 червня, 2025
Можливості консервативної терапії та хірургічні методи лікування хронічних захворювань вен
За матеріалами конференції
Сьогодні варикозна деформація поверхневих вен – варикозна хвороба, спричинена недостатністю клапанів поверхневих вен, зустрічається у 30-40% дорослого населення (Beebe-Dimmer J.L. et al., 2005; Chiesa R. et al., 2005). Щонайменше 80% людей у світі мають телеангіектазії, ретикулярні вени та варикозну деформацію підшкірних вен (Meesters A.A. et al., 2014). Захворювання, яке почалося з недостатності клапанів поверхневих вен – варикозної хвороби, згодом може прогресувати, призводячи до розвитку тяжких форм, зокрема як трофічних порушень – гіперпігментації, ліподерматосклерозу, так і трофічних виразок. Враховуючи ці наслідки та поширеність даної патології, питання лікування хронічних захворювань вен (ХЗВ ) нижніх кінцівок є актуальним для широкого кола клініцистів.
Наприкінці лютого відбулася одна з найважливіших подій для української хірургічної, судинної і флебологічної спільноти – 3-й Міжнародний флебологічний мітинг «Флебологія сьогодення. Практика, інновації, прогрес», у ході якого провідні вітчизняні та міжнародні експерти у сфері лікування судинної патології представили новітні наукові здобутки та досвід менеджменту ХЗВ із власної клінічної практики.
Ключові слова: венозна недостатність, хронічні захворювання вен, варикозне розширення вен, мікронізована очищена флавоноїдна фракція, Детралекс®.
Доповідь «Коморбідність у пацієнтів із хронічним захворюванням вен: менеджмент у практиці судинного хірурга» представив доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри судинної хірургії медичного факультету Університету Патри (Греція) Stavros K. Kakkos.
Лікування ХЗВ може передбачати декілька складових:
- консультація пацієнта в поліклінічному відділенні загальної судинної хірургії;
- скерування пацієнта до спеціалізованої клініки для терапії ХЗВ (без інвазивного артеріального дослідження);
- консультації суміжних спеціалістів (дерматолог, інтервенційний радіолог тощо).
Спірним питанням ведення пацієнтів із ХЗВ залишається поєднана патологія судин. Одночасне ураження артерій і вен з утворенням змішаних виразок є доволі поширеним явищем. Артеріопатії часто супроводжуються супутньою патологією у вигляді венозної недостатності, однак її вважають менш вагомою у клінічній практиці з огляду на серцево-судинні ризики. Це призвело до того, що протягом багатьох років ХЗВ вважалося відносно «доброякісною» патологією. У таких пацієнтів ураження вен довгий час залишається безсимптомним, тому лікування спрямоване переважно на захворювання артерій.
Медикаментозне лікування захворювань артерій і вен є важливим, часто єдиним можливим варіантом для пацієнта. Раціональна фармакологічна терапія дозволяє продовжити тривалість і поліпшити якість життя таких хворих. Зазвичай питання комплаєнсу при веденні пацієнтів із ХЗВ не є проблематичним, оскільки небажані ефекти веноактивних препаратів є самообмежувальними, легкими й не потребують корекції лікування.
Доповідач представив клінічний випадок жінки, 68 років, з інфікованою виразкою нижніх кінцівок. Пацієнтка мала в анамнезі ожиріння (індекс маси тіла [ІМТ] – 38 кг/ м2), дисліпідемію і значний стаж тютюнопаління. При огляді нижніх кінцівок було виявлено варикозне розширення вен (ВРВ) зі збереженням периферичного пульсу, однак додатково спостерігалися атрофічні зміни м’яких тканин, запальні зміни підшкірної клітковини та ознаки приєднання інфекції. У цьому випадку лікування венозної недостатності мало бути комплексним і враховувати супутні захворювання. Пацієнтці була призначена медикаментозна терапія, що включала призначення флеботоніка – мікронізованої очищеної флавоноїдної фракції (МОФФ) (в Україні – Детралекс®), антибіотиків і препаратів для корекції супутніх захворювань.
Спікер зазначив, що основним документом, який визначає порядок ведення пацієнтів з ураженням судин, є рекомендації Європейської асоціації судинної хірургії (ESVS, 2022). Згідно з даною настановою, медикаментозне лікування веноактивними препаратами з метою зменшення венозних симптомів і набряків, виходячи з наявних доказів для кожного окремого препарату, слід розглядати в пацієнтів із симптоматичними ХЗВ, які:
- не отримують інтервенційне лікування;
- очікують на хірургічне втручання;
- мають стійкі симптоми й/або набряки після втручання (рівень доказовості А; клас рекомендації ІІА).
Детралекс® є ефективним у пацієнтів із венолімфатичною недостатністю (у тому числі спричиненою посттромбофлебітичним синдромом (ПТФС)), включаючи трофічні порушення та варикозні виразки. Застосування препарату позитивно впливає на функціонування вен і на процес загоєння виразок.
Оригінальний препарат на основі МОФФ Детралекс®, на думку автора, є золотим стандартом консервативного лікування ХЗВ, що підтверджено численними науковими даними. У метааналізі подвійного сліпого рандомізованого клінічного дослідження за участю понад 700 пацієнтів (Kakkos S.K., 2018) перевагою Детралекс® була відсутність клінічно значущої взаємодії препаратів, що особливо важливо в умовах поліпрагмазії.
Призначення Детралекс® є обґрунтованим за наявності венозних симптомів, які можуть мати наступні прояви (консенсус SYM Vein; Perrin M. et al., 2016):
- біль у нижніх кінцівках;
- відчуття пульсації у нижніх кінцівках;
- набряки нижніх кінцівок;
- важкість у ногах, відчуття «втомлених ніг»;
- відчуття напруженості м’язів;
- свербіж унаслідок стиснення шкірних покривів при набряках;
- судоми м’язів нижніх кінцівок;
- парестезії (поколювання), відчуття жару або печіння в ногах.
Попередній метааналіз продемонстрував, що Детралекс® достовірно зменшує больовий синдром порівняно з плацебо. Відповідні дані були отримані при аналізі таких показників, як відчуття важкості в ногах, зменшення набряків та покращення якості життя. Позитивний результат лікування ХЗВ був підтверджений як клінічно, так і статистично. При порівнянні ефективності веноактивних препаратів у лікуванні ХЗВ саме діюча речовина Детралексу, МОФФ, демонструє рівень доказовості (А) та суттєві переваги над попередніми формами діосміну, зокрема кращу абсорбцію та мінімальну частоту побічних ефектів (Cospite М., 1989).
Проспективне обсерваційне міжнародне дослідження ефективності консервативного лікування ХЗВ показало, що MОФФ асоціюється з найбільшим зниженням вираженості симптомів (важкість у ногах, біль, набряк, судоми) (Mezalek Z.T. et al., 2023).
За результатами клінічних досліджень, тривалість лікування ХЗВ за допомогою препарату Детралекс® залежить від стадії захворювання (за класифікацією CEAP) і становить:
- для стадій COs-C2 – до 3 міс,
- для стадій СЗ-С6 (пізні) – 6-12 міс (Jantet G., 2002; Narbutt J. et al., 2018).
Доповідь «ХЗВ в аспекті коморбідності. Реалії клінічної практики» представила головний науковий співробітник відділу хірургії судин ДУ «Національний науковий центр хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України», доктор медичних наук, професор Лариса Михайлівна Чернуха.
Загальними ознаками ХЗВ є наявність ВРВ, набряків, больового синдрому, змін шкірних покривів, які можуть проявлятися у вигляді телеангіектазій, дерматиту, пігментації, ліподерматосклерозу та венозних виразок (Salim S. et al., 2021). Додатково порушення гемодинаміки призводять до венозної гіпертензії та дисфункції клапанів.
За характером перебігу ХЗВ є прогресуючим захворюванням, що зумовлює можливість рецидивів його симптомів та ознак навіть після оперативного лікування. Основними патогенетичними складовими розвитку ХЗВ є макрогемодинамічні порушення, викликані венозною гіпертензією, що призводять до клапанної неспроможності вен, а також порушення мікроциркуляції – виникнення процесу запалення, ініційованого венозною гіпертензією з наступними складними процесами виникнення ендотеліальної дисфункції, активізації цитокінів та ін., значної активності матриксних металопротеїназ, із послідовним руйнуванням екстрацелюлярного простору та тканинного ремоделювання тощо. Таким чином, первинне й вторинне ураження стінок вен, дисфункція клапанів та складні мікроциркуляторні порушення призводять до стійких патофізіологічних процесів перебігу ХВН незалежно від успішності оперативного лікування.
Важливим питанням лікування ХЗВ є розгляд даної патології в умовах коморбідності. Прояви захворювань периферичних артерій (ЗПА) і ХЗВ часто спостерігаються одночасно. Так, клінічне обстеження пацієнтів із ЗПА виявило наявність ХЗВ у 21% досліджуваних, із яких лише 18% мали встановлений діагноз. Пацієнти із супутнім діагнозом ХЗВ мали в 1,7 раза більший ризик прогресування ЗПА до IV стадії, ніж пацієнти без ХЗВ (відносний ризик – 1,68, р=0,018). Як наслідок, супутнє ХЗВ може неповною мірою діагностуватися в пацієнтів із ЗПА через спільну симптоматику (Ammermann F. et al., 2020). Підтверджено дворазове збільшення ризику великих несприятливих серцево-судинних подій, гострого коронарного синдрому, застійної серцевої недостатності, ішемічного інсульту, тромбозу глибоких вен (ТГВ) і тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) серед пацієнтів із варикозною хворобою порівняно з пацієнтами без варикозу. Ризик смерті в пацієнтів із тяжкими формами ХЗВ значно вищий, ніж у пацієнтів без даного захворювання. Результати аналізу показали, що ВРВ пов’язане зі значно вищим ризиком ТГВ, ТЕЛА і ЗПА.
У пацієнтів із ВРВ також підвищується рівень запальних і протромботичних маркерів, що може спричиняти вищезазначені ризики (Chang S.L. et al., 2018).
Зв’язок між артеріальними та венозними тромбозами був відображений у багатьох наукових роботах. Як ХЗВ, так і ЗПА включають загальні ризик-фактори для тромботичних станів, серед яких запальний процес посідає провідне місце (Prandoni P., 2007). Пацієнти із серцевою недостатністю також мають численні фактори ризику венозного тромбозу, включаючи застій крові в судинах нижніх кінцівок, гіперкоагуляцію та ушкодження ендотелію (Goldhaber S.Z., 2020).
Серед коморбідних патологій при ХЗВ ожиріння (особливо враховуючи компресійний ефект абдомінального ожиріння) відіграє ключову роль, оскільки може призводити до структурних і гемодинамічних венозних змін, які сприяють хронічному венозному стазу. Результати дослідження свідчать про те, що характер рефлюксу при ХЗВ та ІМТ корелюють із клінічними проявами захворювання. Так, пацієнти з високим ІМТ і первинним венозним рефлюксом мали підвищений ризик клінічного прогресування ХЗВ від ВРВ до трофічних змін шкіри та венозних виразок (Mahapatra S. et al., 2018). Ймовірність розвитку ХВН зростає зі збільшенням ІМТ: пацієнтів з ожирінням було більше у групі венозної недостатності класу С6. Відзначено також збільшення діаметра великої підшкірної вени у пацієнтів із вищим ІМТ (Patel J. et al., 2021).
Встановлені також стійкі спільні механізми розвитку ХЗВ і діабетичної мікроангіопатії. Значна частка пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) мають венозні розлади. Супутній ЦД 2-го типу може посилювати тяжкість ХВН. Декілька клінічних досліджень показали, що ЦД наявний в 11-30% пацієнтів із ХЗВ, що вдвічі частіше, ніж у загальній популяції. ЦД частіше спостерігається в пацієнтів із більш тяжкими формами ХВН (клас С4-С6) (р<0,005) (Fejfarovб V. еt al., 2017).
Міжнародні протоколи рекомендують різні консервативні методи лікування ХЗВ, включаючи веноактивні препарати. Існують високоякісні докази підтвердження ефективності використання веноактивних діючих речовин, зокрема МОФФ, для покращення якості життя та зменшення широкого спектра симптомів XЗB. Масштабні аналітичні дослідження підтверджують ефективність MОФФ у популяції пацієнтів із ХЗВ порівняно з іншими веноактивними препаратами (Gianesini S. еt al., 2023). Дослідження VeinStep (2021-2022) довело ефективність препаратів на основі MОФФ у лікуванні ХВН навіть при найтяжчих стадіях ХЗВ (С3-С6) (Mezalek Z.T. et al., 2023).
Професор венозної хірургії Школи аспірантури судинної хірургії Університету Vita-Salute S. Raffaele (Італія), судинний хірург серцево-судинного відділення лікарні Hesperia (Італія) Marzia Lugli представила доповідь «Венозне запалення як ключовий фактор ХЗВ: ефективне лікування в до- та післяопераційному періоді».
ХЗВ характеризується певними ознаками, які стосуються не лише перебігу захворювання, а й загального клінічного прогнозу, зокрема:
- на ХЗВ страждають переважно молоді пацієнти;
- основною причиною тяжкого перебігу нозології є ураження глибоких вен;
- хвороба має прогресуючий характер і супроводжує пацієнта все життя;
- ХЗВ має суттєвий вплив на якість життя;
- хвороба спричиняє соціальне та економічне навантаження.
Близько 10% від загальної кількості випадків ХЗВ трансформуються до стадії С6, для якої характерне утворення виразок. Сучасні тенденції та прогнози вказують на те, що кількість дорослих пацієнтів із ТГВ подвоїться у 2050 році, тому покращення його профілактики й лікування є критично важливими для зниження захворюваності на ПТФС (Visona A. et al., 2021). Оптимальними методиками лікування ПТФС сьогодні вважаються транспозиція судин, формування трансплантата (венопластика) та пластика клапанів (найчастіше – на фоні стентування).
Хірургічні втручання з метою корекції глибокого рефлюксу та недостатності клапанів кінцевим результатом мають (Maleti O. et al., 2023):
- зниження виразкування;
- прискорення загоєння тканин;
- зменшення больового синдрому та набряку.
Клінічні наслідки хірургічного лікування глибокого рефлюксу та обструкції дуже варіабельні й можуть різнитися залежно від превалювання симптомів. Кінцеві результати залежать від активності процесів, які зумовлюють перебіг ХВН.
Як відомо, в основі розвитку ХВН лежать мікроваскулярні порушення, що призводять до гемодинамічних змін у венозній системі, стазу крові, гіпоксії, запалення, оксидативного стресу, збільшення протеолітичної активності матриксних металопротеїназ. Тому нарівні з хірургічним усуненням наслідків ХВН необхідно здійснювати цілеспрямований вплив на патофізіологічні процеси, що зумовлюють дану патологію. Навіть якщо є показання до хірургічного втручання, у до- і післяопераційному періодах слід застосовувати фармакологічну терапію, спрямовану на корекцію запального процесу. Із цією метою успішно використовуються веноактивні препарати.
Питання періопераційного ведення пацієнтів із ХЗВ висвітлив у доповіді «Оптимізація результатів лікування пацієнтів у періопераційному періоді: практичні приклади» віце-президент Міжнародного союзу флебології (UIP) Південної та Західної Європи, президент наукового комітету Панамериканського товариства флебології та лімфології Rial Rodrigo.
Проведення хірургічного втручання на судинах нижніх кінцівок має визначатися не лише вирішенням питання ХЗВ, а й сприятливими наслідками лікування, як-от:
- відсутність постопераційного больового синдрому;
- відсутність синців або швидке їх розрішення;
- підвищення якості життя після втручання.
З точки зору хірургії таких результатів можна досягнути завдяки використанню найкращих технік і судинних доступів та оптимізації періопераційного ведення пацієнтів.
Доповідач представив клінічний випадок пацієнтки, 67 років, із діагнозами ВРВ, гіпертонічної хвороби та дисліпідемії. Симптоми ХЗВ посилилися в останні роки і проявлялися болем, відчуттям важкості в ногах, набряком гомілок, змінами шкірних покривів. При ультразвуковому дослідженні було виявлено рефлюкс у великій підшкірній вені з максимальним діаметром судини 12 мм. У даному випадку доцільним було призначення веноактивних засобів до проведення ендовенозної абляції.
Спікер зауважив, що наразі спостерігається певна обмеженість застосування медикаментозної терапії в періопераційному періоді. Одним із варіантів хірургічного втручання може бути корекція клапанної неспроможності ретикулярних вен та судинної сітки за допомогою склеротерапії. Чітких даних щодо очікуваних результатів виникнення пігментації внаслідок маніпуляції немає, однак призначення веноактивних препаратів дозволяє зменшити шкірні прояви хвороби та синці. Перипроцедурна ад’ювантна фармакотерапія має підтверджену ефективність, описану в багатьох клінічних дослідженнях (Lurie F., 2020; Mansilha A., 2020; Mansilha A., 2018).
Можливості медикаментозної корекції патофізіологічних процесів при ХЗВ різняться залежно від груп препаратів, оскільки останні мають різну хімічну структуру, механізми дії та швидкість реалізації терапевтичних ефектів. Серед доступних веноактивних засобів найбільш вивченою діючою речовиною з доведеною ефективністю є саме MОФФ, яка забезпечує у пацієнтів із ХЗВ такі ефекти (Mansilha A., 2018):
- покращення венозного тонусу;
- зниження адгезії лейкоцитів і проникності судинних стінок;
- зменшення концентрації маркерів запалення і дисфункції ендотелію.
Останні рандомізовані клінічні дослідження показують ефективність МОФФ. Так, згідно з настановою щодо менеджменту ХВН нижніх кінцівок (Nicolaides A. et al., 2018), MОФФ має доказовість класу 1В і найвищий ступінь рекомендації (сильна) щодо полегшення симптомів, пов’язаних із ХЗВ, у пацієнтів із ХВН (клас COs-C6 за CEAP), в осіб із наявним венозним набряком та в рамках комплексної терапії загоєння первинної венозної виразки. Така дія зумовлена галеновими, хімічними та синергічними властивостями формули: процес мікронізації діючих сполук підвищує розчинність і біодоступність MОФФ.
Крім того, хімічні компоненти MОФФ забезпечують більш потужну фармацевтичну дію препарату порівняно з іншими флавоноїдами (C Maria das Graзas et al., 2018). Синергічна дія гесперидину, діосміну, лінарину та ізофлавонів посилює терапевтичні ефекти флавоноїдів (Paysant J. et al., 2008).
Доповідач зазначив, що після хірургічного втручання потрібно продовжувати лікування пацієнта, якщо в нього наявні симптоми або ознаки ХЗВ, а також проводити активну фармакологічну профілактику рецидивів. Супутня медикаментозна терапія має супроводжувати хірургічне лікування ХВН на всіх етапах ведення (Lurie F., 2020).
За результатами клінічних досліджень, оригінальна MОФФ (Детралекс®) у 2 рази зменшує післяопераційний біль у ногах, відчуття набряклости та важкості (р<0,005) (Bayona G., Ramirez M., Ulloa J. et al., 2019). Відновлення пацієнтів із ХЗВ після хірургічного лікування перебігає швидше за умови прийому Детралексу, що суттєво впливає на підвищення показників якості життя за опитувальником CIVIQ‑14 (Verma H. et al., 2023).
Важливо зазначити, що в ході досліджень у групі прийому Детралекс® були продемонстровані достовірна ефективність та оптимальний профіль безпеки. Порівняно з плацебо лікування Детралекс® запобігало збільшенню діаметра вен (р<0,001), зменшувало кількість ділянок витікання плазми (р<0,001) і сладж лейкоцитів (р<0,001). Візуалізація підтвердила ефекти Детралекс® щодо зменшення тромбозу та периваскулярного набряку склерозованої вени через 14 днів після процедури (Veverkova L. et al., 2006; Mazzaccaro D. et al., 2018).
Призначення MОФФ може запобігти небажаним вторинним ефектам після хірургічної або малоінвазивної процедури, особливо пігментації та набряку (C. Maria das Graзas et al., 2016). Сучасні дані щодо ад’ювантної терапії веноактивними препаратами для кращих результатів після венозних хірургічних процедур підтверджують ефективність медикаментозного лікування ХЗВ. Тому хірурги, у тому числі флебологи, мають бути повною мірою обізнані про переваги призначення препарату Детралекс® на всіх етапах хірургічного лікування ХЗВ, спираючись на клінічну картину, досвід та клінічні дослідження.
Отже, зазначила професор Л.М. Чернуха, профілактика виникнення та прогресування захворювань судин має проводитися з урахуванням факторів ризику й детального обстеження пацієнтів. При лікуванні хворих із ХЗВ суттєве значення має формування мультидисциплінарної команди, що включає судинного хірурга, флеболога, кардіолога, ендокринолога, баріатричного хірурга. Враховуючи спільні ланки патогенезу захворювання (запалення та дисфункція ендотелію), невід’ємною частиною терапії має бути призначення комплексного лікування з патогенетично спрямованим механізмом дії. Численні дослідження підтверджують ефективність MОФФ у лікуванні ХЗВ порівняно з іншими веноактивними діючими речовинами.
Оригінальна МОФФ Детралекс® має багаторічне визнання і використовується клініцистами в багатьох країнах. Рекомендована тривалість лікування ХЗВ Детралексом за результатами клінічних досліджень може становити:
- для стадій COs-C2 – до 3 міс,
- для стадій СЗ-С6 (пізні) – 6-12 міс (Jantet G., 2002; Narbutt J. et al., 2018).
Відповідно до інструкції, тривалість лікування, від 6 до 12 міс, добре переносилась у клінічних дослідженнях.
Медикаментозна терапія веноактивним препаратом Детралекс® може призначатися хворим як до, так і після хірургічних втручань із приводу ХЗВ за наявності симптомів, що сприяє покращенню якості життя пацієнтів (за результатами клінічних досліджень).
На замовлення ТОВ «Серв’є Україна»
DTX-C1-2 (2024-2026, 2 years)-115
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 2 (64), 2025 р.
