8 листопада, 2025
Ефективність цилостазолу та ацетилсаліцилової кислоти в лікуванні діабетичної виразки стопи та захворювання периферичних артерій
Ретроспективне порівняльне дослідження
Діабетична виразка стопи (ДВС) вважається одним із найважчих ускладнень цукрового діабету (ЦД). Як відомо, понад 50% хворих на ЦД мають супутнє захворювання периферичних артерій (ЗПА) [2, 3], що значно ускладнює процес загоєння ран. Крім того, пацієнти із ЦД мають високий ризик розвитку серцево-судинних захворювань та тромбозу [4, 5]. Невід’ємним компонентом терапії ЦД та ЗПА є антитромботичні препарати, зокрема ацетилсаліцилова кислота (АСК) та цилостазол. Останній входить до стандарту лікування хворих на ЗПА з переміжною кульгавістю. На відміну від АСК цилостазол не лише пригнічує агрегацію тромбоцитів, а й чинить вазодилатуючу дію. Попередні дослідження показали, що цилостазол ефективніший за АСК у зниженні ризику артеріального тромбозу [6, 7]. У цьому ретроспективному дослідженні порівнювалася ефективність цилостазолу та АСК щодо загоєння ран і симптомів ЗПА у пацієнтів із ДВС.
Ключові слова: цилостазол, ацетилсаліцилова кислота, діабетична виразка стопи, класифікація Фонтейна, захворювання периферичних артерій.
Пацієнтам із ДВС зазвичай призначають антитромбоцитарну терапію, оскільки ЦД збільшує ризик розвитку ЗПА, ймовірність ампутацій та ризик смерті [17, 18]. Ураження діабетичної стопи посилюються внаслідок атеросклеротичних змін, пов’язаних із ЗПА. У пацієнтів із ЦД атеросклероз характеризується більш раннім початком, швидшим прогресуванням і тяжчим перебігом порівняно з особами без діабету [7]. До того ж хворі із ДВС та ЗПА мають меншу ймовірність загоєння при лікуванні [4]. Усі ці фактори вказують на те, що належна терапія ЗПА має вирішальне значення для лікування захворювань, пов’язаних з інфекцією, таких як ДВС.
Попередні дослідження довели наявність у хворих на ЦД мікроангіопатій [19], що здатні спричиняти капілярну гіпоперфузію, яка, у свою чергу, погіршує загоєння ран [20, 21]. Тому важливо обирати стратегію лікування не лише щодо ДВС, а й з урахуванням ЗПА. Важлива роль у цьому належить антитромбоцитарним препаратам, таким як АСК і цилостазол, ефективність яких порівнювалася в багатьох публікаціях [24-26]. Однак не було проведено жодного дослідження, яке б оцінювало дієвість препаратів у загоєнні ДВС.
Учасники дослідження були віком від 18 до 70 років із ДВС 1, 2, 3 або 4 ступеня за шкалою Вагнера та документально підтвердженим ЗПА. Пацієнти були розподілені на дві групи: перша отримувала 100 мг цилостазолу один раз на день протягом першого тижня зі збільшенням дози до 100 мг двічі на день, друга – 100 мг АСК один раз на день. Середня тривалість лікування в обох групах становила три місяці. Дві когорти були рандомізовані за демографічними та клінічними характеристиками, включаючи середній вік, стать, тривалість діабету, тривалість ДВС і поширеність нейропатії, наявність інфекційних ускладнень, некрозу та остеомієліту. Ця подібність вихідних характеристик гарантувала, що спостережувані відмінності у результатах будуть пов’язані саме з лікувальними втручаннями, а не зі змінними, що впливають на клінічний ефект.
Первинними показниками ефективності лікування були прогресування загоєння ран, оцінене за класифікацією Вагнера та планіметричними методами, а також тяжкість ЗПА. Реакцію загоєння ран на лікування класифікували на основі відсотка утворення грануляційної тканини [9]: <25% грануляційної тканини – відсутність відповіді; 25-50% – мінімальна відповідь; 51-75% – часткова відповідь; >75% – повна відповідь.
Ступінь тяжкості ЗПА оцінювали за класифікацією Фонтейна, починаючи від безсимптомного захворювання до критичної ішемії кінцівок. Згідно із цим усі пацієнти в даному дослідженні мали симптоми 2A, 2B, 3 та 4 стадії ЗПА.
Результати
У дослідження загалом було включено 50 пацієнтів, яких було розділено на дві групи: 30 пацієнтів отримували цилостазол, а 20 пацієнтів – терапію АСК. Середній вік досліджуваних склав 55,5 та 54,8 року у групі цилостазолу та АСК відповідно. Медіана тривалості ЦД у групі цилостазолу та АСК склала 18,4 та 16,8 року, наявності ДВС – 2,4 та 2,2 міс, розміру ранового дефекту – 8,4 та 7,6 см відповідно (p=0,05).
Після лікування симптоми уражень нижніх кінцівок покращилися на 86% у групі цилостазолу порівняно з 65% у групі АСК. У результатах загоєння ДВС і тривалості лікування спостерігалася статистично значуща перевага цилостазолу. Так, у групі цилостазолу повне відновлення спостерігалося у 90% осіб порівняно з 55% у групі АСК (p<0,05) (таблиця). Група АСК мала значно довшу середню тривалість лікування порівняно із групою цилостазолу (1,82 міс проти 1,31 міс), що, ймовірно, свідчить про повільніший процес загоєння при прийомі АСК та додає переваг на користь цилостазолу.
|
Таблиця. Клінічні результати лікування пацієнтів з ДВС та ЗПА у групах порівняння |
|||
|
Клінічні результати лікування (n, %) |
Група, що приймала цилостазол (n = 30) |
Група, що приймала АСК (n = 20) |
Значення p |
|
Середня тривалість лікування, міс (25-75 перцентилів) |
1,31 (1-2) |
1,82 (1-2,5) |
<0,05 |
|
Повна відповідь (>75% грануляційної тканини), % |
17 (56,6) |
8 (40) |
<0,05 |
|
Часткова відповідь (51-75% грануляційної тканини), % |
3 (10) |
9 (45) |
<0,05 |
|
Застосування шкірного графта, % |
6 (20) |
11 (55) |
<0,05 |
|
Повне загоєння дефекту шкіри, % |
10 (33,3) |
3 (15) |
<0,05 |
! У пацієнтів, які отримували цилостазол, спостерігали значно вищі показники повної ремісії (56,6% проти 40%, p<0,05) та повного загоєння дефекту шкіри (33,3% проти 15%, p<0,05) порівняно із групою, яка приймала АСК. Це вказує на те, що цилостазол ефективно сприяє загоєнню ран, стимулюючи утворення грануляційної тканини, епітелізацію та покращуючи мікроциркуляцію.
Здатність зменшувати агрегацію тромбоцитів та поліпшувати кровопостачання тканин робить цилостазол ефективною лікувальною опцією у хворих із ДВС.
Натомість у групі пацієнтів, які отримували АСК, частіше відзначали часткову відповідь на терапію (45% проти 10%, p<0,05) та потребу в додатковому застосуванні шкірного графта для закриття ран (55% проти 20%, p<0,05) порівняно із групою цилостазолу. Це вказує на те, що ефективність АСК у досягненні повного відновлення є нижчою порівняно із цилостазолом. Попри наявність антитромбоцитарних і протизапальних властивостей АСК не забезпечує достатньої корекції мікросудинних і клітинних порушень, характерних для ДВС.
Обговорення
Відмінності у результатах, що спостерігалися між двома групами, можна пояснити різними механізмами дії цилостазолу та АСК. Здатність цилостазолу покращувати кровотік шляхом вазодилатації та його антитромбоцитарний ефект можуть посилювати перфузію тканин і доставку кисню, що є ключовими факторами загоєння ран. Крім того, було встановлено, що цилостазол пригнічує проліферацію клітин гладкої мускулатури та зменшує запалення, що може додатково сприяти загоєнню хронічних ран, таких як ДВС.
Розподіл тяжкості ЗПА, оцінений за класифікацією Фонтейна, вказує на те, що стадія 2B була однаково поширеною в обох групах (40%). Водночас у групі цилостазолу відсоток пацієнтів із ЗПА стадій 3 та 4 був вищим, що, ймовірно, свідчить про тенденцію до більш тяжкого перебігу захворювання на початку дослідження. Хоча відмінності не досягли статистичної значущості, ці результати можуть свідчити про переважне використання цилостазолу в пацієнтів із більш вираженими симптомами переміжної кульгавості. Результати доплерографії (УЗД) продемонстрували монофазний потік у 20% пацієнтів в обох групах, що вказує на значну артеріальну недостатність. Двофазний потік, який свідчить про помірний перебіг захворювання, спостерігався у 63,3% пацієнтів групи цилостазолу порівняно з 50% у групі АСК. І навпаки, трифазний потік, що характеризує нормальну або майже нормальну артеріальну функцію, частіше реєструвався у групі АСК (35% проти 23,3%). Це, ймовірно, свідчить про відносно гіршу вихідну артеріальну функцію у групі цилостазолу. Крім того, показник кісточково-плечового індексу (КПІ), який слугує вирішальним діагностичним маркером при ЗПА, вказує на більш серйозний перебіг захворювання у групі цилостазолу. У 6,6% пацієнтів із групи цилостазолу КПI становив >1,30, що пов’язано з кальцифікацією артерій та підвищеною жорсткістю судин і може свідчити про вихідні відмінності в еластичності судинної стінки між двома групами лікування.
Автори зазначили, що цилостазол переважно використовують для лікування пацієнтів із симптомами переміжної кульгавості та більш тяжким перебігом ЗПА. Однак вибір терапії має бути індивідуальним, залежно від характеристик пацієнта, тяжкості рани та цілей лікування.
Американська діабетична асоціація (ADA) рекомендує прийом АСК хворим із ЦД для зменшення ризику серцево-судинних захворювань, оскільки цей препарат знижує активність ферменту циклооксигенази 1 у тромбоцитах. Цилостазол специфічно інгібує фосфодіестеразу 3, що призводить до збільшення концентрації внутрішньоклітинного циклічного аденозинмонофосфату та активної протеїнкінази. Як наслідок, на додачу до пригнічення агрегації тромбоцитів відбувається вазодилатація. Автори статті зауважили, що через ризик розвитку ЗПА всі пацієнти із ЦД у їхній клініці отримують або АСК, або цилостазол як частину лікування. У цьому дослідженні пацієнти у групі цилостазолу продемонстрували вищі показники загоєння ран та повного їх закриття грануляційною тканиною й шкірою порівняно з хворими у групі АСК.
Враховуючи певні обмеження цього дослідження, для визначення оптимальної стратегії лікування щодо різних підгруп ЗПА необхідне проведення подальших рандомізованих контрольованих досліджень.
Отже, результати цього дослідження показали, що лікування цилостазолом сприяє швидкому та повному загоєнню рани у хворих із ДВС, покращує симптоми захворювання, що безпосередньо впливає на якість життя пацієнтів. Автори дійшли висновку, що цилостазол може бути більш ефективним засобом для лікування ДВС, ніж АСК, особливо в досягненні повного загоєння ран і зменшенні необхідності хірургічних втручань, таких як пересаджування шкіри. Застосування цилостазолу у протоколах лікування може сприяти значному прогресу в нагляді за хворими із ДВС, зменшуючи тягар цього захворювання для системи охорони здоров’я.
Реферативний огляд підготувала Дарина Чернікова
За матеріалами: Jayalal J.A., Kumar S., Mohan A. Effects of Cilostazol and Aspirin on Diabetic Foot Ulcer and Peripheral Artery Disease: A Retrospective Study. Cureus. 2025 Mar 20;17(3): e80929. doi: 10.7759/cureus.80929.
Довідка від редакції
Цилостазол є препаратом із плейотропним механізмом дії та багатьма корисними ефектами завдяки поєднанню антитромбоцитарних, антипроліферативних і гіполіпідемічних властивостей. На фармацевтичному ринку України цилостазол, зокрема, представлений препаратом Плестазол (виробництво АТ «Київський вітамінний завод»).
У пацієнтів із діабетичною виразкою стопи та захворюванням периферичних артерій цилостазол продемонстрував вищі показники загоєння ран і повного їх закриття грануляційною тканиною та шкірою порівняно з хворими, яким призначали ацетилсаліцилову кислоту (Jayalal J.A. et al., 2025).
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 4 (66), 2025 р.
