Увійти
Consilium. «Проблеми психічного здоров’я у військовий час»
Consilium. «Проблеми психічного здоров’я у військовий час»
Consilium. «Проблеми соматичного здоров’я у військовий час»
Consilium. «Проблеми соматичного здоров’я у військовий час»
Health-ua.com тепер в Telegram
Health-ua.com тепер в Telegram
Головна Інфекційні хвороби Оказание стационарной помощи пациентам урологического профиля в условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID-19*
Читати пізніше

28 листопада, 2020

Оказание стационарной помощи пациентам урологического профиля в условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID-19*

Автори:
В.А. Малхасян, д. мед. н., Г.Р. Касян, д. мед. н., профессор, Л.А. Ходырева, д. мед. н., К.Б. Колонтарев, д. мед. н., профессор, А.В. Говоров, д. мед. н., профессор, А.О. Васильев, к. мед. н., Д.Ю. Пушкарь, д. мед. н., профессор, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ

В статье рассмотрены варианты оказания стационарной помощи пациентам урологического профиля в условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID-19. Описана клиническая практика и представлен список урологических заболеваний, оперативное лечение которых возможно в условиях пандемии. Разработаны интраоперационные меры для снижения риска вирусной контаминации при выполнении лапароскопических и робот-ассистированных операций. Подробно описана маршрутизация и объем работы с пациентами, страдающими острыми урологическими заболеваниями: почечная колика, острый обструктивный пиелонефрит, макрогематурия, острая задержка мочи.

Ключевые слова: коронавирусная инфекция, заболеваемость, смертность, пандемия, лечение, урология, COVID-19. 

В большинстве случаев коронавирусная инфекция (КВИ) протекает как острое респираторное заболевание [1], вместе с тем в ряде случаев может наблюдаться бессимптомное течение заболевания [2]. В этом случае такие пациенты являются носителями КВИ и представляют наибольшую угрозу с эпидемиологической точки зрения. Наиболее частыми симптомами КВИ являются повышение температуры тела (85-90%), кашель (65-70%), общая слабость (35-40%), одышка или чувство нехватки воздуха (15-20%); реже встречаются такие симптомы, как миалгия, головные боли, першение в горле и ознобы (10-15%) [1]. К наиболее редким симптомам (<10%) относят тошноту, заложенность носа, рвоту и диарею. В качестве патогномоничных описываются такие симптомы, как нарушение восприятия вкуса и запахов [3-5]. Наиболее характерными изменениями в лабораторных анализах являются лимфопения, увеличение протромбинового времени и повышение уровня лактатдегидрогеназы [6, 7]. Также характерным является повышение уровней C-реактивного белка и D-димера [8].

Главной особенностью КВИ является развитие вирусной пневмонии, которая определяет тяжесть течения заболевания, необходимость госпитализации пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и необходимость перевода больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) (6%) [1]. К особенностям вирусной пневмонии, вызванной КВИ, относят двухсторонний и полисегментарный характер поражения легких и периферическую локализацию очагов поражения, преимущественно в базальных отделах легких [9], вследствие чего последняя может приводить к развитию дыхательной недостаточности и острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Несмотря на то что в большинстве случаев (81%) заболевание сопровождается легкими симптомами, существуют данные о высокой (28%) госпитальной смертности пациентов с КВИ [10, 11]. Смертность среди пациентов с тяжелым течение заболевания и пациентов, находящихся на ИВЛ, может достигать 62 и 81% соответственно [12].

К описанным факторам риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода относят возраст старше 65 лет, сопутствующую сердечно-сосудистую и/или цереброваскулярную патологию [13]. Пневмония наиболее часто выявляется на 10-12 день от начала заболевания [14]. Выявить признаки атипичной пневмонии позволяет рентгенография грудной клетки. Компьютерная томография (КТ) легких обладает более высокой чувствительностью для выявления вирусной пневмонии, поскольку позволяет обнаружить патогномоничные изменения легочной ткани по типу «матового стекла» [15-17]. Примечательным является тот факт, что рентгенологические признаки пневмонии могут выявляться у 54% бессимптомных пациентов [18]. Другим эффективным методом выявления дыхательной недостаточности является измерение сатурации крови кислородом (SpO2). Понижение SpO2 <94% должно вызвать подозрение о наличии активного воспалительного процесса в легких и стать поводом для дальнейших клинических исследований.

Применение молекулярного анализа биологического материала путем полимеразной цепной реакции (ПЦР) направлено на выявление самого возбудителя, а серологическое тестирование – на выявление циркулирующих в крови антител к коронавирусу. Поскольку антитела циркулируют даже после того, как инфекция устранена, серологические тесты продолжают быть положительными у людей, которые ранее подвергались воздействию вируса и развили иммунный ответ, что означает, что положительный тест может не указывать на активную инфекцию. Тестирование серологических антител в настоящее время применяется для наблюдения и в исследовательских целях, в то время как методологии молекулярных тестов используются для диагностики активных инфекций.

В настоящее время накапливается клинический опыт, свидетельствующий о недостаточно высокой чувствительности лабораторных тестов. Так, в исследовании, проведенном T. Ai и соавт., было показано, что чувствительность КТ для выявления инфекции COVID-19 составила 98% по сравнению с чувствительностью ПЦР, равной 71% [16]. Кроме того, чувствительность зависит от самого забираемого материала. Так, чувствительность молекулярных методов (ПЦР) при исследовании материала, полученного при бронхоальвеолярном лаваже, и мокроты составляет 93 и 72% соответственно, в то время как чувствительность при исследовании мазков из носа и глотки не превышает 63 и 32% соответственно [19].

Клиническая практика в условиях пандемии COVID-19

Пандемия COVID-19 существенно изменила общемировую клиническую практику по всем специальностям. С одной стороны, сокращение плановых госпитализаций и выполнения плановых операций преследует главную задачу – резервирование коечного фонда, медицинского персонала и медицинского оборудования для эффективного лечения пациентов с COVID-19, а также снижение контактов плановых пациентов в условиях хирургических стационаров. С другой стороны, показатели экстренных госпитализаций и оперативных вмешательств остаются на прежнем уровне и демонстрируют тенденцию к росту.

Согласно результатам онлайн-опроса 1021 российского уролога, проведенного рабочей группой главного внештатного специалиста-уролога Минздрава России, количество плановых консультаций снизилось приблизительно на 75%, а количество плановых операций – на 71%; объем плановых онкоурологических операций составил около 30% в общей структуре оперативной активности, в то время как объемы экстренных оперативных вмешательств увеличились, достигнув 70% в общей структуре оперативной активности. Кроме того, 32% опрошенных выразили уверенность в том, что медицинские учреждения, в которых они работают, будут перепрофилированы, а 54% респондентов считают, что врачи-урологи будут привлечены к лечению пациентов с COVID-19. Описанные тенденции объясняются как рекомендациями уполномоченных органов власти о сокращении объемов плановых операций, так и сложностями с обследованием и госпитализацией плановых пациентов, связанными с ограничительными мерами.

О необходимости сокращения плановых операций свидетельствуют данные исследования, проведенного под руководством S. Lei и соавт. [20]. Согласно полученным данным, среди бессимптомных пациентов с КВИ, подвергшихся плановым оперативным вмешательствам (у которых в послеоперационном периоде развилась вирусная пневмония), у 34% развился ОРДС, у 29% – шок, у 29% – бактериальная инфекция, у 23% – аритмия, у 14% – острая сердечная, а у 6% – острая почечная недостаточность. В 44% случаев потребовался перевод в ОРИТ, а в 33% – перевод пациентов на ИВЛ. Смертность в данной группе пациентов составила 20%. В 100% случаев основным осложнением среди погибших пациентов был ОРДС. Наиболее частой (57%) сопутствующей патологией пациентов были сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Средняя продолжительность времени от момента возникновения первого симптома до наступления смерти составила 9 дней.

По данным V. Ficarra и соавт. [21], в целях профилактики возникновения пневмоний, ассоциированных с проводимой ИВЛ, и в целях высвобождения максимального количества аппаратов ИВЛ предпочтение должно отдаваться операциям, выполняемым со спонтанным дыханием. Кроме того, при оказании экстренной помощи пациентам урологического профиля следует ограничиваться минимальным объемом вмешательств. При оказании помощи пациентам с онкоурологическими заболеваниями, у которых отсрочка лечения с большой долей вероятности не повлияет на онкологические результаты и канцер-специфическую выживаемость, оперативные вмешательства следует отложить [22].

Учитывая временное отсутствие рекомендаций, регламентирующих порядок госпитализации и оказания медицинской помощи пациентам урологического профиля, приоритетный список операций может выглядеть следующим образом (табл. 1). Данные рекомендации адаптированы рабочей группой под руководством главного внештатного специалиста-уролога Минздрава России и суммируют имеющиеся данные, применимые как в текущей, так и в будущей ситуации, когда возможности лечебного учреждения (аппараты ИВЛ и/или другие операционные ресурсы) ограничены. В данных рекомендациях приоритет отдан тем состояниям, при которых кратковременная отсрочка в лечении может повлиять на будущую выживаемость пациентов. Кроме того, рассмотрены альтернативные варианты лечения общих неотложных урологических состояний, не предусматривающих использование ИВЛ. Обращаем внимание, что в данных рекомендациях не учитывается возраст пациента, наличие сопутствующей патологии, а также возможный риск послеоперационного заражения COVID-19, равно как и его потенциальное влияние на послеоперационный период.

Лечение пациентов с доброкачественными, не угрожающими жизни состояниями рекомендуется отложить до восстановления благоприятной эпидемиологической обстановки [21]. В исследовании Y. Ling и соавт. сообщается об ограниченной персистенции нуклеиновой кислоты SARS-CoV-2 в моче [23]. До настоящего момента не было ни одного факта передачи заболевания через мочу, тем не менее дренирование мочевого пузыря и/или мочеточника во время лапароскопических или робот-ассистированных операций следует проводить с осторожностью, особенно в случае наличия пневмоперитонеума. Особую осторожность следует также проявить при работе с мочой реконвалесцирующих пациентов, учитывая выделение коронавируса из мочи последних [22]. Любые контакты с биологическими жидкостями пациентов должны осуществляться в условиях повышенных мер безопасности (с защитой слизистых и кожных покровов контактирующего). Несмотря на то что до сегодняшнего дня в литературе не было описано ни одного случая фекально-орального пути передачи инфекции, известно, что SARS-CoV-2 присутствует в стуле пациентов с COVID-19 [21]. Предпочтительно минимизировать различные манипуляции с кишечником, а также его вскрытие во время урологических процедур, чтобы снизить риск диффузии вируса в режиме инсуффляции CO2.

Меры предосторожности и дополнительные меры безопасности во время выполнения робот-ассистированных вмешательств должны выполняться в строгом соответствии с рекомендациями Секции роботической хирургии Европейской ассоциации урологов [24] (табл. 2).

Работа с плановыми пациентами

С целью профилактики распространения инфекции ключевую роль приобретает тщательный отбор и обследование пациентов [25]. Обследования плановых пациентов должны включать тщательный сбор эпидемиологического анамнеза, выявление характерных жалоб, термометрию, общий анализ крови, тест на выявление коронавируса и КТ легких перед госпитализацией. После хирургического лечения пациент должен получить максимальную медицинскую помощь, а все контрольные обследования должны быть выполнены в стационаре с целью снижения количества контрольных, амбулаторных визитов к врачу. С этой же целью рекомендуется сохранять с пациентом телефонный контакт, а все результаты исследований и письменные рекомендации пересылать пациенту по электронной почте или посредством мессенджеров.

Работа с экстренными пациентами

Как и в случае с плановыми госпитализациями, количество экстренных госпитализаций должно быть, по возможности, минимизировано с целью сокращения социальных контактов госпитализируемых пациентов [26]. В этой связи при принятии решения о госпитализации следует руководствоваться строгими показаниями:

  • необходимость выполнения экстренного хирургического вмешательства;
  • необходимость интенсивной терапии и беспрерывного динамического наблюдения при потенциально жизнеугрожающем состоянии.

При обследовании экстренных пациентов в условиях приемного отделения следует также применять меры, направленные на выявления пациентов с КВИ. Обследования экстренных пациентов также должны включать тщательный сбор эпидемиологического анамнеза, выявление характерных жалоб, термометрию, общий анализ крови (ОАК), тест на выявление коронавируса и КТ легких перед госпитализацией. Кроме того, максимальный объем обследования на уровне приемного отделения позволит выявить ситуации, которые не требуют экстренной госпитализации. Помимо этого в приемном отделении должны быть обустроены специальные боксы, куда пациент с выявленной КВИ будет помещен до момента решения вопроса о его переводе.

К основным экстренным состояниям в урологической практике относятся:

  • почечная колика;
  • острый обструктивный пиелонефрит;
  • острая задержка мочи;
  • макрогематурия;
  • травма органов мочеполовой системы.

Почечная колика

При купировании почечной колики в условиях приемного отделения рекомендуется полное обследование пациента, включая термометрию, ОАК, общий анализ мочи (ОАМ), КТ мочевых путей. При отсутствии признаков обструктивного пиелонефрита и высокой вероятности самостоятельного отхождения камня рекомендуется выписка пациента из приемного покоя с рекомендациями. При обезболивании следует учитывать нежелательность применения нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с COVID-19 [22]. При развитии некупирующейся почечной колики показана госпитализация с целью дренирования верхних мочевых путей мочеточниковым стентом или нефростомой.

Острый обструктивный пиелонефрит

Всем пациентам с острым обструктивным пиелонефритом показана госпитализация с целью дренирования верхних мочевых путей мочеточниковым стентом или нефростомой.

Макрогематурия 

При признаках умеренной макрогематурии без признаков анемизации пациента и при стабильной гемодинамике показана выписка пациента на уровне приемного отделения с рекомендацией приема гемостатических препаратов и (при наличии показаний) выполнения цистоскопии и КТ с контрастированием по месту жительства. Учитывая потенциальную необходимость выполнения масштабных оперативных вмешательств, направленных на остановку продолжающегося кровотечения у пациентов с гематурией, рекомендуется маршрутизировать данных пациентов в стационары, где наряду с отделениями урологии имеются возможности эндоваскулярной эмболизации сосудов с целью купирования острого кровотечения.

Острая задержка мочи

Пациентам с острой задержкой мочи без признаков перерастяжения мочевого пузыря и ретенционных изменений верхних мочевых путей, без признаков почечной недостаточности и активной гематурии может быть предложен метод самокатетеризации на дому с выпиской пациента из приемного отделения и решения вопроса (в случае невосстановления мочеиспускания) о другом методе дренирования по месту жительства. Пациентам, у которых проведение самокатетеризации невозможно, рекомендуется дренирование мочевого пузыря уретральным катетером Фоли и выписка под наблюдение уролога по месту жительства с рекомендациями приема альфа-адреноблокаторов. Дальнейшая попытка восстановления самостоятельного мочеиспускания может производиться либо в амбулаторных условиях по месту жительства, либо в условиях стационара кратковременного пребывания. Пациентам с признаками хронической задержки мочи рекомендуется госпитализация, выполнение троакарной цистостомии со скорейшей выпиской из стационара.

Организация работы урологического отделения

В условиях пандемии рекомендуется наложить полный запрет на посещение пациентов родственниками и близкими. С этой целью в медицинских учреждениях следует организовать телефоны горячей линии для коммуникации с родственниками пациентов и службу медицинских сиделок. Учитывая снижение потока урологических пациентов, рекомендуется размещение пациентов в одноместных палатах с целью их максимальной изоляции. При невозможности размещения пациентов в одноместных палатах рекомендуется выделение одной палаты под изоляционный бокс. В случае выявления КВИ пациент должен быть переведен в изолятор до решения вопроса о его переводе в специализированный стационар, любые передвижения пациента по отделению должны быть ограничены до минимума, медицинский персонал при контакте с пациентом должен предпринимать меры предосторожности в полном объеме согласно установленным стандартам. После перевода или выписки пациента помещение, в котором он находился, должно подвергнуться санобработке в установленном порядке. Пациенты, находившиеся в одной палате с инфицированным больным, должны оставаться в палате на обсервации до решения вопроса о переводе к месту прохождения карантина.

Медицинский персонал при контакте с данной категорией пациентов должен предпринимать меры предосторожности в полном объеме. После перевода или выписки пациентов помещение, в котором они находились, также должно подвергнуться санобработке в установленном порядке. Заведующий отделением обязан составить список сотрудников, контактировавших с инфицированным пациентом, и предоставить его администрации лечебного учреждения с целью организации обследования персонала и решения вопроса об их изоляции. При отсутствии случаев выявления КВИ санобработка помещений должны осуществляется в установленном порядке. Всем пациентам предписывается соблюдать общепринятые меры предосторожности (ношение масок и мытье рук) во время нахождения в стационаре. С целью выявления случаев инфицирования среди медицинского персонала всем сотрудникам рекомендуется проводить ежедневную термометрию.

Литература

  1. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y., Liang W.H., Ou C.Q., He J.X. et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020;28. doi: 10.1056/NEJMoa2002032. [Epub ahead of print]
  2. Hu Z., Song C., Xu C., Jin G., Chen Y., Xu X. et al. Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci China Life Sci 2020;4. doi: 10.1007/s11427-020-1661-4. [Epub ahead of print]
  3. Hopkins C., Kumar N. Loss of sense of smell as marker of COVID-19 infection (letter). ENT UK website Accessed: 13 April 2020.
  4. Lüers J.C., Klußmann J.P., Guntinas-Lichius O. The Covid-19 pandemic and otolaryngology: What it comes down to? Laryngorhinootologie 2020;26. doi: 10.1055/a-1095-2344. [Epub ahead of print]
  5. Lechien J.R., Chiesa-Estomba C.M., De Siati D.R., Horoi M., Le Bon S.D., Rodriguez A. et al. Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study. Rhinology 2020; Apr 6. doi: 10.1007/s00405-020-05965-1. [Epub ahead of print]
  6. Rodrigues J.C.L., Hare S.S., Edey A., Devaraj A., Jacob J., Johnstone A. et al. An update on COVID-19 for the radiologist – A British society of Thoracic Imaging statement. Clin Radiol 2020;75(5):323-325. doi: 10.1016/j.crad.2020.03.003.
  7. Wang D., Hu B., Hu C., Zhu F., Liu X., Zhang J. et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020; Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585. 
  8. Nair A., Rodrigues J.C.L., Hare S., Edey A., Devaraj A., Jacob J. et al. A British Society of Thoracic Imaging statement: considerations in designing local imaging diagnostic algorithms for the COVID-19 pandemic. Clin Radiol 2020;75(5):329-334. doi: 10.1016/j.crad.2020.03.008.
  9. Kanne J.P., Little B.P., Chung J.H., Elicker B.M., Ketai L.H. Essentials for Radiologists on COVID-19: An Update-Radiology Scientific Expert Panel. Radiology 2020;27:200527. doi: 10.1148/radiol.2020200527. 
  10. Wu Z., McGoogan J.M. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648. 
  11. Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y., Liu Z. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020;395(10229):1054-1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.
  12. Yang X., Yu Y., Xu J., Shu H., Xia J., Liu H. et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med 2020;S2213-2600(20)30079-5. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30079-5.
  13. Du R.H., Liang L.R., Yang C.Q., Wang W., Cao T.Z., Li M. et al. Predictors of Mortality for PatientswithCOVID-19 PneumoniaCaused by SARS-CoV-2:AProspectiveCohort Study. Eur Respir J 2020;pii: 2000524. doi: 10.1183/13993003.00524-2020. [Epub ahead of print]
  14. Wong H.Y.F., Lam H.Y.S., Fong A.H., Leung S.T., Chin T.W., Lo C.S.Y. et al. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients. (2019) Radiology 2019;27:201160. doi: 10.1148/radiol.2020201160. [Epub ahead of print]
  15. Kanne J.P., Little B.P., Chung J.H., Elicker B.M., Ketai L.H. Essentials for Radiologists on COVID-19: An Update-Radiology Scientific Expert Panel. Radiology 2020;27:200527. doi: 10.1148/radiol.2020200527.
  16. Ai T., Yang Z., Hou H., Zhan C., Chen C., Lv W. et al. Correlation of Chest CT and RTPCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China:A Report of 1014 Cases. Radiology 2020;26:200642. doi: 10.1148/radiol.2020200642. [Epub ahead of print]
  17. Kooraki S., Hosseiny M., Myers L., Gholamrezanezhad A. Coronavirus (COVID-19) Outbreak: What the Department of Radiology Should Know. J Am Coll Radiol 2020;17(4):447-451. doi: 10.1016/j.jacr.2020.02.008.
  18. Shohei I., Fujikawa A., Jitsu M. Chest CT Findings in Cases from the Cruise Ship «Diamond Princess» with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Radiology 2020;e200110. doi:10.1148/ryct.2020200110.
  19. Wang W., Xu Y., Gao R., Lu R., Han K., Wu G. et al. Detection of SARS-CoV-2 in different types of clinical specimens. JAMA 2020 Mar 11. doi: 10.1001/jama.2020.3786. [Epub ahead of print]
  20. Leia S., Jiangb F., Sua W., Chend C., Chene J., Meif W. et al. Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection. EClinicalMedicine 2020; https://doi.org/10.1016/ j.eclinm.2020.100331
  21. Ficarra V., Novara G., Abrate A., Bartoletti R., Crestani A., De Nunzio C. et al. Members of the Research Urology Network (RUN). Urology practice during COVID-19 pandemic. Minerva Urol Nefrol 2020 Mar 23. Minerva Urol Nefrol 2020 Mar 23. doi: 10.23736/S0393-2249.20.03846-1. 
  22. Intercollegiate General Surgery Guidance on COVID-19 UPDATE. https://www.rcsed.ac.uk/news-public-affairs/news/2020/march/intercollegi.... Accessed: 13 April 2020.
  23. Ling Y., Xu S.B., Lin Y.X., Tian D., Zhu Z.Q., Dai F.H. et al. Persistence and clearance of viral RNA in 2019 novel coronavirus disease rehabilitation patients. Chin Med J (Engl) 2020 Feb 28. doi: 10.1097/CM9.0000000000000774. [Epub ahead of print]
  24. EAU Robotic Urology Section (ERUS) guidelines during COVID-19 emergency. Available at https://uroweb.org/eau-robotic-urology-section-erus-guidelines-during-co.... Accessed: 13 April 2020.
  25. Yeo C., Kaushal S., Yeo D. Enteric involvement of coronaviruses: is faecal-oral transmission of SARS-CoV-2 possible? Lancet Gastroenterol Hepatol 2020 Apr;5(4):335-337. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30048-0.
  26. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons recommendations regarding surgical response to COVID-19 crisis. Available at: https://www.sages.org/recommendations-surgical-response-covid-19. Accessed: 13 April 2020.

* «Экспериментальная и клиническая урология», 2020; (1).

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 3 (20), 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 3 (20), 2020 р.