24 березня, 2021
PedSMART. Вакциноконтрольовані інфекції
28 листопада 2020 року Українська академія педіатричних спеціальностей, зважаючи на соціальну важливість вакцинації та потребу в безперервному професійному розвитку з імунопрофілактики для лікарів усіх спеціальностей, провела в онлайн-форматі майстер-курс «PedSMART. Вакциноконтрольовані інфекції».
.jpg)
Вичерпну інформацію про ситуацію стосовно вакциноконтрольованих захворювань в Україні у період пандемії COVID-19 надала завідувачка кафедри епідеміології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Ірина Павлівна Колеснікова:
– У Законі України «Про захист населення від інфекційних хвороб» під епідемічною ситуацією розуміють показник епідемічного благополуччя території (об’єкта) у певний час, що характеризується рівнем і динамікою захворювання людей на інфекційні хвороби, наявністю відповідних факторів передачі інфекції та іншими обставинами, що впливають на поширення інфекційних хвороб. Згідно з діючим законодавством, епідемічна ситуація може бути благополучною, нестійкою та неблагополучною. Благополучною епідемічна ситуація є тоді, коли інфекційні хвороби не реєструються або реєструються їх поодинокі випадки, відсутні сприятливі умови для поширення цих хвороб. Нестійкою епідемічну ситуацію вважають тоді, коли рівень захворювання людей на інфекційні хвороби не перевищує середні багаторічні показники, проте є сприятливі умови для поширення цих хвороб. Неблагополучною епідемічна ситуація вважається при такому рівні захворювання людей на інфекційні хвороби, який перевищує середні багаторічні показники, реєструються спалахи інфекційних хвороб. 
У своїй повсякденній роботі лікарі користуються не лише національною нормативною базою, але й міжнародними документами. Перший план дій щодо боротьби з вірусним гепатитом у Європейському регіоні ВООЗ, куди входить і Україна, був прийнятий у 2017 р. У ньому зазначалася надзвичайно амбітна мета: до 2030 р. зменшити кількість нових випадків хронічного вірусного гепатиту В і С на 90% та знизити рівень смертності від цих хвороб на 65% (порівняно з показниками 2015 р.). Імунізація від вірусу гепатиту В (ВГВ) має важливе значення для елімінації епідемії HBV-інфекції. Розширення масштабів застосування безпечної та ефективної вакцини проти ВГВ, у тому числі шляхом загальної вакцинації дітей, та своєчасне введення дози вакцини при народженні дозволить різко скоротити кількість нових випадків інфікування ВГВ, а також знизити показники поширеності хронічного гепатиту і пов’язаної з ним смертності. Цільовий показник глобальної стратегії по вакцинації проти ВГВ передбачав збільшення охоплення третьою дозою вакцини дітей грудного віку з 82% у 2015 р. до 90% у 2020 р. ВГВ нерідко передається дітям від інфікованих матерів у перинатальний період. Вчасна вакцинація дитини від HBV-інфекції протягом 24 годин після народження у поєднанні з іншими підходами може зупинити таку передачу вірусу. Цільовий показник профілактики передачі ВГВ від матері до дитини передбачає охоплення першою дозою вакцини при народженні на рівні 50% у 2020 р. та 90% до 2030 р. (за даними Глобальної програми ВООЗ по боротьбі з гепатитом). Згідно з уніфікованою відомчою формою звітності про виконання профілактичних щеплень «УкрВак», можна відмітити позитивні тенденції щодо збільшення рівня охоплення щепленнями проти ВГВ із 89% у 2018 р. до 96% у 2019 р.
Цього року в умовах пандемії через карантинні заходи деякі послуги системи охорони здоров’я постраждали, у тому числі й імунізація. Рівень охоплення першою дозою вакцини проти ВГВ дещо знизився, проте прогнозований річний показник ще може скласти 93%, якщо впродовж останніх місяців продовжити активно вакцинувати дітей. Необхідно й надалі зберігати такі темпи вакцинації, бо за 10 місяців 2020 р. в Україні зареєстровано 650 нових випадків HBV-інфекції, у тому числі серед дітей виявлено 19 випадків гострого гепатиту В (ГГВ), ще у 9 діагностовано хронічний гепатит В (ХГВ).
В Україні з 1995 р. спостерігається неблагополучна епідемічна ситуація щодо туберкульозу. За 10 місяців 2020 р. порівняно з аналогічним періодом 2019 р. захворюваність на туберкульоз органів дихання знизилася на 30%, але все ще реєструються непоодинокі випадки хвороби у дітей. У 2020 р. у пологових будинках та на первинній ланці вакцину від туберкульозу отримали 70,4% дітей віком до 1 року та 41,1% старше 1 року.
Епідемічна ситуація щодо захворюваності на дифтерію допоки залишається благополучною. Згідно з офіційними даними, станом на 01.11.2020 жодного випадку дифтерії не зареєстровано, але у 5 областях України (Донецькій, Луганській, Одеській, Чернівецькій, Хмельницькій) та Києві було виявлено 7 підозрілих випадків. Проведено ретельне епідеміологічне розслідування згідно з Наказом МОЗ України від 03.07.2020 № 1510 «Про затвердження Порядку проведення епідеміологічного нагляду за дифтерією», діагноз не підтвердився. Так само станом на 01.11.2020 р. майже вдвічі знизилася захворюваність на кашлюк (1039 зареєстрованих випадків проти 2063 випадків у 2019 р.), проте протягом звітного періоду виявлено 209 випадків хвороби у дітей віком до 1 року. Інтенсивний показник склав 62,5 на 100 тис. населення відповідного віку, тоді як загальний показник захворюваності по країні становить 2,5 на 100 тис. населення.
Неблагополучною залишається епідемічна ситуація щодо правця. За 10 місяців 2020 р. зареєстровано 10 випадків захворювання, у тому числі 5 випадків серед дітей віком від 10 до 17 років, 3 дорослих померли. Встановлено, що 2 дітей не отримали щеплення через переконання батьків, решта були вакциновані з порушенням календаря профілактичних щеплень. Після перенесеного правця імунітет не формується й існує ймовірність повторного зараження, тому необхідна ревакцинація.
Надзвичайно важливим показником для оцінки дієвості системи профілактики інфекційних хвороб шляхом імунізації є охоплення третім завершальним щепленням вакцинального комплексу проти кашлюку, дифтерії та правця (АКДП-3) дітей віком до 1 року та 4-им щепленням дітей віком до 18 місяців (АКДП-4). Згідно з базою даних «УкрВак», внаслідок пандемії COVID-19 прогнозований річний показник охоплення АКДП-3 2020 р. 79-80,5%, що є недостатнім для формування належного популяційного імунітету проти дифтерії та кашлюку. Якщо показник щеплення вакциною АКДП-3 у дітей до 1 року надалі залишиться менше 80%, жодна міжнародна організація не буде рекомендувати Україні впроваджувати у Національний календар щеплень нові вакцини, оскільки через неефективність системи діти не отримують навіть базові життєво важливі щеплення. Варто зазначити, що рівні охоплення вакциною АКДП суттєво відрізняються за адміністративними регіонами і потребують особливої уваги там, де їх значення є найнижчими.
У червні 2002 р. Україна у складі Європейського регіону ВООЗ отримала сертифікат як країна, вільна від «дикого» поліовірусу. Проте в 2015 р. накопичення прошарку неімунізованих дітей стало причиною спалаху захворювання поліомієлітом, зумовленого циркулюючим вакциноспорідненим поліовірусом 1 типу (cVPV1). Для стабілізації ситуації було проведено 3 раунди додаткової імунізації, проте за даними Європейської регіональної комісії з сертифікації ліквідації поліомієліту, ризик передачі інфекції у випадку ввезення «дикого» поліовірусу або появи деривату вакцинного поліовірусу в Україні залишається високим. Це пов’язано з низьким рівнем охоплення дитячого населення плановими профілактичними щепленнями проти поліомієліту, недоліками системи епідеміологічного нагляду за гострими в’ялими паралічами (ГВП), ентеровірусними інфекціями та об’єктами довкілля. Один з основних показників якості епіднагляду за ГВП – відповідність кількості ГВП розрахунковому показнику. З 2015 р. цей індикаторний показник для України становить 3 випадки на 100 тис. дитячого населення віком до 15 років. Дотепер жоден із регіонів не досягнув необхідного рівня. Не виконуються епідеміологічні індикаторні показники і щодо обстеження контактних осіб. Згідно з нормативами, в оточенні 1 хворого на ГВП потрібно обстежити не менше 5 контактних дітей. У 2019 р. це співвідношення склало 1:3,43, поточне лише 1:2,8. Прогнозований річний показник охоплення щепленнями від поліомієліту дітей першого року життя в 2020 р. фактично відповідає рівню 2019 р. і становить 79%, що недостатньо для запобігання спалаху поліомієліту.
Станом на 1.11.2020 р. в Україні зареєстровано 258 випадків кору, у той час як за аналогічний період 2019 р. їх 56 986. З них 38,5% випадків були підтверджені лабораторно. За 10 місяців 2020 р. у 10 регіонах країни виявлено 32 випадки краснухи проти 133 за 2019 р., лабораторно підтверджено лише 65%. Також зафіксовано 138 випадків епідемічного паротиту, за аналогічний період 2019 р. їх було 238. Епідемічна ситуація поступово покращилася, зокрема завдяки додатковим заходам з імунізації проти кору в 2017-2018 рр. Проте серед усіх рутинних щеплень проблеми з вакцинації проти кору, краснухи та паротиту виникли ще до початку запровадження карантину з приводу COVID-19 та посилилися з його введенням. Прогнозований річний показник охоплення першою дозою вакцини КПК дітей однорічного віку в 2020 р. становить 67 проти 93% за 2019 р. Така ситуація призводить до поступового зростання кількості сприйнятливих до інфекції дітей та ризику нової епідемії через декілька років.
Отже, запобігання ускладненням епідемічної ситуації в умовах пандемії COVID-19 потребує об’єднання зусиль, вірного сполучення лідерства і всебічних дій, оптимізації епідеміологічного нагляду та інтенсифікації профілактичних заходів на усіх рівнях.
Доцент кафедри педіатрії № 2 Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна, кандидат медичних наук Людмила Олександрівна Раковська представила увазі слухачів доповідь «Грип у період пандемії COVID-19: коінфекція, вакцинація»:
– Сезон грипу, що співпадає у часі з пандемією COVID-19, становить потенційно серйозну загрозу здоров’ю населення. Еволюційно склалося, що поява нових патогенних штамів вірусів, проти яких у людей поки що немає захисних антитіл, завжди призводить до швидкого поширення захворювання, розвитку великої кількості ускладнень, у тому числі внаслідок приєднання вторинної інфекції/коінфекції, і летальних випадків.
Під вторинною інфекцією розуміють суперінфекцію, яка приєднується або йде за первинною інфекцією, викликається умовно-патогенною або патогенною флорою, частіше – антибіотикорезистентними штамами. Коінфекція означає одночасне зараження двома або більше різними збудниками. Відомо, що суперінфекція та коінфекція можуть посилювати тяжкість перебігу вірусних інфекцій і підвищувати смертність від них. У той час як вторинні інфекції, викликані бактеріальними, вірусними та іншими збудниками, добре описані при грипі, SARS, MERS та інших вірусних інфекціях, відомості про ризики та особливості супутніх інфекцій при COVID-19 обмежені й усе ще уточнюються. Попередні дані комплексного дослідження епідеміологічних, клінічних, лабораторних та рентгенологічних характеристик 221 пацієнта, госпіталізованого до лікарні Чжунань (Китай) із лабораторно підтвердженим SARS-CoV-2, показали, що серед усіх хворих лише у 25,8% (57) осіб були виявлені вторинні інфекції/коінфекції, викликані переважно вірусними збудниками (15%), ніж бактеріальними (8%) та грибковими (3%). Примітно, що серед 166 хворих із легким перебігом патології у 87% осіб не діагностовано інших інфекцій, у 10% відзначено приєднання вірусів, у 2% підтверджена вторинна бактеріальна інфекція, в 1% – грибкова інфекція. У 55 пацієнтів із тяжким перебігом COVID-19, на відміну від легких випадків, у 10 разів частіше спостерігалися суперінфекції, спричинені бактеріями або грибами, а саме – 25 та 11% випадків відповідно, удвічі частіше мали місце вірусні вторинні інфекції (25%) і тільки 35% осіб не мали проявів коінфекції (Zhang et al., 2020).
Наразі мало інформації про взаємодію між SARS-CоV-2 пандемічного вірусу та сезонного грипу. Відомо, що минулого року сезон грипу в Північній півкулі закінчився рано і несподівано з появою COVID-19. Сезон грипу в Південній півкулі цього року так і не відбувся. Заслуговують на увагу дані, що ризик позитивного результату тесту на SARS-CоV-2 був на 68% нижче серед позитивних випадків грипу, що вказує на можливу патогенну конкуренцію між двома вірусами. Проте зараз з’являються деякі докази, які свідчать про те, що коінфекція грипом та СOVID-19 призводить до поганих результатів. З огляду на відносно невелику вибірку (n=58) супутніх інфекцій у Великобританії минулою весною, виявлено, що у людей, які одночасно заразилися і грипом, і COVID-19, ризик тяжкого перебігу захворювання і/або смертність істотно зростає. Пацієнти з коінфекцією мали ризик смерті у 5,92 рази вище, ніж ті, хто не хворів ані на грип, ані на COVID-19, що дає підстави припустити можливі синергетичні ефекти в осіб із коінфекцією. Цей ризик значно вищий, ніж ризик, пов’язаний тільки із COVID-19. Вірогідність використання апарату ШВЛ при надходженні до відділення інтенсивної терапії або смерті була найбільшою серед пацієнтів із цією коінфекцією (J. Stoweet, 2020). Ще один звіт показав, що у 3 із 4 пацієнтів із коінфекцією SARS-CоV-2 та вірусу грипу А швидко розвивається дихальна недостатність (E. Cuadrado-Payan, 2020). В інших статтях описувалися лише легкі симптоми в обмеженої кількості амбулаторних пацієнтів із коінфекцією на ранній стадії епідемії COVID-19 (X. Zheng, 2020). Також були дослідження, які не виявили збільшення тяжкості перебігу грипу і поєднаної інфекції (J. Stoweet, 2020). Отже, клінічні результати коінфекції SARS-CоV-2 та вірусу грипу А непередбачувані, коли велика популяція людей зіткнеться із загрозами дії обох вірусів. У жовтні 2020 р. в експериментальному дослідженні за допомогою одночасного інфікування мишей вірусами грипу А (ВГА) і SARS-CоV-2 було виявлено, що попереднє інфікування ВГА значно підвищує інфекційність SARS-CоV-2 у широкому діапазоні типів клітин. У мишей, коінфікованих ВГА in vivo, відмічалося підвищене вірусне навантаження SARS-CоV-2 та більш тяжке ушкодження легенів. Більш того, таке посилення інфекційності SARS-CоV-2 не спостерігалося при поєднанні з деякими іншими вірусами. Це дослідження показує, що ВГА має особливу дію стосовно загострення інфекції SARS-CоV-2 і профілактика грипу має велике значення під час пандемії COVID-19 (L. Bai, 2020). Варто зазначити, що кортикостероїди, рекомендовані до застосування при тяжкій коронавірусній інфекції у госпіталізованих пацієнтів, здатні подовжувати реплікацію вірусу при грипі.
Згідно з даними Centers for Disease Control and Prevention (CDC, США) вакцинація від грипу буде мати першорядне значення для зменшення впливу респіраторних захворювань, пов’язаних із грипом, на населення і, як наслідок, послаблення навантаження на систему охорони здоров’я під час пандемії COVID-19. Інформування пацієнтів і батьків про важливість вакцинації, а також про протоколи та процедури безпеки може допомогти заспокоїти тих, хто в іншому випадку не наважився б на вакцинацію. Дослідники вже повідомили, що вакцинація проти грипу не збільшила захворюваність на COVID-19 і не погіршила результати, пов’язані з лікуванням і перебігом цього захворювання. Наявні обнадійливі дані, що зусилля щодо стримування циркуляції коронавірусної інфекції, включаючи маски та фізичне дистанціювання, призвели до глобального скорочення випадків грипу. Але все ще існують побоювання, що сезон грипу 2021 може викликати колапс у лікарнях, які й без того перевантажені через пандемію, що підкреслює важливість серйозного ставлення до грипу цього року і необхідність вакцинації.
Щорічна вакцинація проти грипу під час пандемії COVID-19 показана:
- усім людям у віці від 6 місяців і старше для зниження захворюваності і смертності від грипу;
- для захисту вразливих груп населення та медичного персоналу;
- особам із підвищеним ризиком тяжкого перебігу COVID-19: дорослим старше 65 років, пацієнтам в установах реабілітації та тривалого догляду, особам різного віку із супутніми захворюваннями;
- особам із високим ризиком ускладнень грипу: дітям молодше 5 років, вагітним і жінкам у післяпологовому періоді, дорослим старше 65 років, особам із певними захворюваннями (легеневими, серцевими, неврологічними ускладненнями, з імуносупресією, індексом маси тіла ≥40, а також тим, хто тривалий період приймає аспірин).
Необхідно поінформувати пацієнтів, що після вакцинації проти грипу можуть виникати місцеві реакції (почервоніння, біль і припухлість у місці ін’єкції) та системні (підвищення температури, лихоманка, головний біль, ломота в тілі). Такі реакції зазвичай проходять протягом 72 годин після щеплення. Через побоювання з приводу COVID-19 при підвищенні температури після вакцинації рекомендується залишатися вдома до того часу, доки температура не нормалізується протягом 24 годин без використання жарознижувальних препаратів. Вакцинація проти грипу не викликає респіраторних симптомів, характерних для COVID-19, таких як кашель або задишка. Якщо з’являються симптоми COVID-19 або лихоманка не проходить протягом 72 годин після вакцинації без застосування жарознижувальних, рекомендується зв’язатися зі своїм сімейним лікарем або звернутися по невідкладну медичну допомогу.
Немає даних для визначення оптимального часу та ефективності вакцинації проти грипу у людей із вірусом SARS-CоV-2 або тих, хто одужує від COVID-19. Деяких пацієнтів із COVID-19 лікують препаратами, які здатні пригнічувати імунну систему, наприклад інгібіторами інтерлейкіну 6, високими дозами стероїдів, що може знизити імунну відповідь на вакцинацію проти грипу, але ідеальний час для щеплення після припинення прийому цих препаратів невідомий. Водночас ці люди також можуть мати підвищений ризик тяжкого перебігу грипу внаслідок імуносупресії. При виборі часу вакцинації для цих осіб слід керуватися міркуваннями індивідуального ризику розвитку ускладнень, викликаних грипом, і ступенем циркуляції грипу в регіоні.
З огляду на додаткові рекомендації СDC стосовно щеплення проти грипу, людей, які не знають про свій контакт із хворим на COVID-19, треба вакцинувати. Пацієнти, яким відомо про контакт із хворим на COVID-19 в останні 14 днів, можуть вакцинуватися під час карантину (протягом 14 днів після контакту), якщо у них не буде іншої можливості пройти протигрипозну вакцинацію. Проте вони не повинні звертатися по амбулаторну допомогу тільки для вакцинації проти грипу до завершення карантинного періоду, щоб уникнути зараження медичного персоналу та інших пацієнтів в умовах пандемії. Пацієнтів із безсимптомним або симптоматичним COVID-19 можна вакцинувати під час ізоляції впродовж 10 днів після позитивного тесту на SARS-CоV-2. Однак їм не слід звертатися по амбулаторну допомогу тільки для вакцинації, поки не завершиться період ізоляції. Допустимо дочекатися завершення карантину або ізоляції, якщо медичний персонал впевнений, що пацієнт повернеться для вакцинації або звернеться за вакцинацією в інше місце, коли закінчиться період карантину або ізоляції. Якщо є побоювання, що поствакцинальні симптоми можуть бути помилково прийняті за симптоми COVID-19 і викличуть діагностичну плутанину, вакцинацію можна відкласти до завершення карантину або ізоляції. Хворим із симптомами COVID-19 на амбулаторному лікуванні слід розглянути можливість відстрочення вакцинації як мінімум на 10 днів після появи симптомів та 24 години без лихоманки без використання жарознижувальних препаратів за умови, що симптоми COVID-19 покращуються і людина не має середньотяжкого або тяжкого перебігу хвороби. Дозволено відкладання візиту для вакцинації проти грипу до повного одужання пацієнта від гострого захворювання.
Вакцинуватися проти грипу дозволено безпосередньо в медичних закладах та за їх межами, що значно розширює доступ до вакцин для деяких груп населення або в певних ситуаціях. До альтернативних місць вакцинації за кордоном відносять виїзні послуги імунізації в стаціонарних пунктах, клініках біля узбіччя, мобільних виїзних відділеннях або відвідуваннях вдома. Незалежно від місця проведення імунопрофілактики, необхідно дотримуватися всіх вимог з безпеки вакцинації та інфекційного контролю, організувати спостереження за пацієнтами впродовж 15 хвилин після щеплення, щоб знизити ризик отримання травми у разі непритомності. Інформація щодо введених вакцин повинна бути задокументована у будь-який спосіб.
.jpg)
Лікар-педіатр, завідувачка дитячої поліклініки медичної мережі «Добробут», член правління ГС «Українська академія педіатричних спеціальностей» Станіслава Олександрівна Гапонова нагадала про особливості клінічного перебігу, діагностики та ведення пацієнтів із кашлюком:
– Кашлюк – це бактеріальна респіраторна інфекція, що викликається Bordetella pertussis. У клінічній картині захворювання виділяють катаральну, пароксизмальну стадію та стадію одужання. Найбільш тяжкі симптоми спостерігаються у немовлят та дітей раннього віку. Як правило, хвороба має легший перебіг у підлітків та дорослих, які є джерелом поширення збудника. Для визначення випадку кашлюку Європейським центром з профілактики та контролю захворювань (ЕСDC) з 2012 р. для країн ЄС прийняті клінічні, лабораторні та епідеміологічні критерії. До клінічних критеріїв належить кашель, що триває не менше 2 тижнів, і хоча б один із наступних симптомів: нападоподібний кашель, свистяче дихання під час вдихання (інспіраторна «реприза»), блювання після нападу кашлю, або встановлений лікарем діагноз кашлюк, або епізоди апное у новонароджених. Лабораторні критерії включають наявність одного з трьох результатів: виділення B. pertussis, визначення ДНК збудника у біологічному матеріалі, специфічна відповідь антитілами. Епідеміологічним критерієм слугує наявність епідеміологічного зв’язку.
За даними СDC, близько половини дітей молодше 1 року, які хворіють на кашлюк, потребують госпіталізації. Основними ускладненнями є: пневмонія (23%), судоми (1,1%), апное (61%), енцефалопатія (0,3%), смерть (1%). За результатами одного дослідження, менше 5% дорослих та підлітків із кашлюком потребують госпіталізації. До найбільш частих ускладнень у цій віковій групі відносять втрату маси тіла (33%), розлади роботи сечового міхура (28%), втрату свідомості (6%), переломи ребер через надмірний кашель (4%), пневмонію (2%).
Вчасне лікування кашлюку дуже важливе. Етіотропне лікування, розпочате у катаральному періоді, може полегшити перебіг хвороби; у періоді пароксизмального кашлю – не вплине на перебіг хвороби, але зменшить розповсюдження збудника. Призначення етіотропного лікування дітям старше 1 року після 3 тижнів від початку пароксизмального кашлю та дітям молодше 1 року і вагітним після 6 тижнів від початку кашлю не впливає на поширення кашлюку та перебіг хвороби. Препаратами вибору для лікування кашлюку у дітей старше 1 місяця є азитроміцин, еритроміцин, кларитроміцин, а у віковій групі до 1 місяця – виключно азитроміцин у зв’язку із нижчим ризиком розвитку гіпертрофічного пілоричного стенозу новонароджених. У дітей старше 2 місяців як альтернативу можна використовувати триметоприм-сульфаметоксазол.
Більшість протикашльових засобів при кашлюку є малоефективними. У дітей старшого віку можливе використання муколітиків для покращення бронхіальної прохідності (Red Book American Academy of Pediatrics). Хворий на кашлюк є заразним, починаючи з катарального періоду і протягом 3 тижнів від початку пароксизмального кашлю або 5 днів від початку ефективної антибіотикотерапії. Профілактика для контактних осіб проводиться усім, хто перебував у близькому контакті, незалежно від вакцинального статусу. Використовуються ті самі препарати, дозування та тривалість прийому, що і для лікування хворих на кашлюк. Контактним особам, які не вакцинувалися або не вакциновані повністю від кашлюку, має бути якнайшвидше розпочатий або продовжений курс вакцинації.
Підготувала Вікторія Бандалетова
Колаж з сайту https://www.uaps.org.ua
Тематичний номер «Педіатрія» № 1 (57) 2021 р.