22 квітня, 2021
Современные возможности лабораторной диагностики при остром повреждении почек
По материалам конференции
В марте этого года на базе международной медицинской образовательной платформы Medvoice состоялась очередная междисциплинарная конференция «Школа лабораторной диагностики критических состояний», собравшая множество врачей разных специальностей. Так, темой одного из докладов стало раннее определение острого повреждения почек, которую широко представил ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии научно-клинического центра анестезиологии и реаниматологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Дмитрий Васильевич Соколов.
Ключевые слова: острая почечная недостаточность, креатинин, скорость клубочковой фильтрации, липокалин.
В 2005 году Рабочая группа международного консорциума AKIN (Acute Kidney Injury Network) предложила использовать термин «острое повреждение почек» вместо термина «острая почечная недостаточность» с целью отображения полного спектра острой почечной дисфункции. Острое повреждение почек (ОПП) – синдром внезапной потери почечной функции, обычно сопровождающийся олигурией/анурией и ассоциируемый с высоким риском ранней и отдаленной летальности.
Согласно определению FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), биомаркер – это объективно измеряемая характеристика, оцениваемая в качестве индикатора нормального биологического либо патогенетического процесса или фармакологического ответа на терапию. Что касается почечной недостаточности, то одним из первых биомаркеров, внедренных в клиническую практику, была мочевина. Интеграция знаний и сопоставление уровня мочевины со степенью нарастания уремической комы позволили врачам искать технические возможности решения проблемы данного состояния. Это привело к тому, что в 1924 году Г. Хаас и Р. Франк выполнили первый гемодиализ. Докладчик подчеркнул, что уровень мочевины указывал в данном случае на критическое состояние функции почек (Levington A.J., 2013).
Действительно, уровень мочевины использовался для клинической оценки состояния пациента, но ее концентрация в крови очень вариативна, значение достаточно сильно колеблется в течение дня, зависит от пищевых привычек пациента, уровня мышечной массы. Это привело к тому, что мочевина не могла быть точным индикатором функционального состояния почек. Поэтому еще в 1926 году достаточно серьезный переворот в медицине произвела работа П. Реберга, в которой было показано, что постоянная концентрация креатинина в крови мало зависит от введения и выведения данного биомаркера. Дальнейшие исследования продемонстрировали, что не обязательно для оценки состояния почек применять инфузии креатинина и что его эндогенная продукция мышцами позволяет провести оценку выделительной функции по биохимическому анализу крови (Rehberg P.B. et al., 1926).
Докладчик отметил, что креатинин отображает именно функциональную составляющую нефрона, поскольку он поддается фильтрации. Таким образом, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), которая описана по элиминации креатинина, позволяет оценить взаимосвязь между гломерулярными сосудами и структурой нефрона. Необходимо также помнить, что на процесс фильтрации влияют множество факторов, включая состояние капилляров почек, давление в приносящих и выносящих сосудах (Abuelo J.G., 2007). Учитывая то, что креатинин стал биомаркером, который более точно отображал состояние почек, Международное общество изучения заболеваний почек (IRIS) разработало рекомендации по ведению данной группы пациентов (KDIGO). Важно отметить, что в данных рекомендациях особую роль играет темп диуреза. На сегодняшний день разработаны специальные шкалы оценки стадии повреждения почек (RIFLE и AKIN), которые базируются на изменении уровня креатинина в сыворотке крови, в т.ч. в стадию заболевания включен темп диуреза.
Д.В. Соколов обратил внимание на важность клиренса креатинина в клинической практике. Благодаря данному показателю диагностика такого опасного состояния, как ОПП, стала более доступной. Это не могло не отразиться на статистике данной патологии. В исследовании J.R. Brown et al. (2016), которое изучало госпитальную смертность как последствие ОПП, было показано, что частота данной патологии в 2001 году составила 1300 случаев на 1 млн населения, а в 2011 году – 21 тыс. на 1 млн. Не менее важным было исследование «Эпидемиология острого повреждения почек у пациентов отделения интенсивной терапии и реанимации» (Intensive Care Med, 2015), результаты которого перевернули представления о ведении данной категории пациентов. Было показано, что биохимические признаки ОПП встречаются у почти 57,3% пациентов. Среди патологий, которые угнетают работу почек, авторы работы выделяют следующие:
- сепсис – 40,7%;
- гиповолемия – 34,1%;
- медикаментозно индуцированное повреждение почек – 14,4%;
- кардиогенный шок – 13,2%;
- гепаторенальный синдром – 3,2%;
- обструкция мочевыводящих путей – 1,4%.
Один из самых фундаментальных метаанализов показал, что пациенты с повышенным уровнем креатинина в сыворотке крови на фоне ОПП имеют высокий риск необходимости проведения заместительной терапии. В три раза чаще по сравнению с популяционными данными в указанной группе пациентов развивается хроническая почечная недостаточность V ст. с необходимостью троекратного получения программного гемодиализа. В этом случае речь идет о процессах снижения функциональных возможностей и резервов организма, об инвалидизации пациента. Также было доказано, что пациенты с высоким уровнем креатинина на фоне острой почечной недостаточности имеют более чем в 10 раз повышенный риск хронизации процесса, что также в будущем приближает этих больных к получению заместительной терапии (Coca S.G. et al., 2012).
Вышеуказанные причины ОПП, а также дальнейший процесс хронизации ведут к тому, что с каждым годом регистрируется все больше пациентов с заболеваниями мочевыделительной системы, которые становятся претендентами на проведение гемодиализа (US Renal Data System, 2019). Нельзя также не брать во внимание экономический аспект данной патологии: в США на лечение одного случая острой почечной недостаточности выделяется более 42 тыс. долларов (Silver S.A. et. al., 2017). Учитывая как экономические, так и медицинские последствия острых и хронических заболеваний почек, врачебное вмешательство и медикаментозная терапия на ранних этапах повышения уровня креатинина может улучшить дальнейший прогноз для пациента и максимально минимизировать потерю функции почек (Lewington A.J.P., 2013).
Спикер акцентировал внимание на том, что повышение уровня креатинина сыворотки крови на фоне ОПП происходит, когда не функционирует более 50% нефронов (Sharma, Aashish et al., 2014). Важно учитывать и другие риски поражения почек (инфекционные заболевания, патология сердечно-сосудистой системы), так как каждое новое повреждение почек значительно снижает их функциональный резерв. Это явление связано с тем, что в норме в выделительной функции задействовано только 50% нефронов и при каждом повреждении их запас для дальнейшего восстановления снижается. При выписке из медицинского учреждения пациенты после ОПП могут иметь нормальный уровень креатинина, но это обусловлено работой нефронов «резерва»» (Gocze I. et al., 2017).
Дальнейшая хронизация процесса с развитием фиброзных изменений как главных последствий ОПП изучена в исследовании, в котором на основе компьютерной томографии и гистологических образцов было показано, что и в гломерулярных, и в интерстициальных структурах прогрессируют склеротические изменения (Castellano G. et al., 2014).
С точки зрения оценки динамики уровня креатинина, терапевтическое окно восстановления функции почек после острого повреждения составляет 7 дней. Нефрологи также выделяют промежуток 90 дней после ОПП, на протяжении которого возможно проведение активного восстановления функционального запаса нефронов. В таком случае данный период называется не острым повреждением, а острой болезнью почек (Chalwa I., 2017).
Д.В. Соколов отметил, что креатинин сыворотки крови является функциональным биомаркером и при его повышении клиницист наблюдает лишь процесс снижения СКФ. Морфологические изменения, которые происходят в поврежденных высокоспециализированных нефронах, идут по малоадаптивному пути репарации, что и приводит к развитию фиброзирующего паттерна (Ferenbach D.A., 2015). Это является главным несоответствием показателей уровня креатинина и количества нефронов, которые подверглись повреждению.
Подытоживая вышесказанное, докладчик отметил следующие недостатки креатинина как биомаркера состояния почек:
- служит маркером гломерулярной фильтрации, но не повреждения;
- эндогенный синтез варьируется в зависимости от пола, возраста, диеты и мышечной массы пациента;
- от 10 до 40% креатинина выводится путем тубулярной секреции;
- прием некоторых лекарственных препаратов может снижать показатели СКФ (триметоприм и др.);
- уровень креатинина повышается при нефункционировании >50% нефронов;
- определяемый уровень не отражает действительную СКФ, что может повлиять на прогноз лечения.
В исследовании, которое касалось долгосрочного прогноза после ОПП, для оценки функции почек использовали цитостатин С, так как он в меньшей степени секретируется тубулярными структурами и показал высокую эффективность в прогнозировании долгосрочной восстановительной терапии. Однако структурные изменения, которые в дальнейшем приведут к снижению СКФ, не могут быть оценены с помощью цитостатина С (Yang T., 2017).
Современные методы диагностики и открытие новых биомаркеров работы нефронов позволяют определить степень повреждения почек и вовремя начать восстановительную терапию, в частности многие исследования показывают прогностически важные аспекты протеинурии и морфологических изменений структуры почек. В исследовании по изучению протеинурии как фактора риска развития почечной недостаточности было продемонстрировано, что протеинурия, сохраняющаяся на протяжении месяца после ОПП, в значительной мере коррелирует с процессом хронизации заболевания (Parr S.K., 2018).
Докладчик отметил, что в отделении интенсивной терапии и реанимации врач в большей степени имеет дело с тубулярным повреждением почек, а именно с процессом острого канальцевого некроза. Проксимальный извитой каналец одним из первых реагирует на повреждение, в т.ч. при расстройствах гемодинамики, а при более длительном воздействии происходят более глубокие изменения структуры нефрона (Abuelo J.G., 2007).
В исследовании по изучению субклинического течения ОПП было показано, что даже при отсутствии повышения уровня креатинина, но при повышенном уровне липокалина пациенты имели худший прогноз в будущем относительно развития почечной недостаточности (Haese M. et al., 2012). По данным изучения пациентов, которые были выписаны из отделения интенсивной терапии с нормальным уровнем креатинина, но повышенными уровнями липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов, цитостатина А, проэнкефалина А, имели более высокие показатели годичной смертности (Legrand M., 2019). Также при ОПП одним из наиболее точных показателей дисфункции нефронов в кратковременном прогнозе, при нормальном уровне креатинина, является экспрессия мочевого биомаркера ССL14 (Hoste E. et al., 2020).
Введение в клиническую практику термина «острое повреждение почек» позволило дать универсальное определение данному состоянию и унифицировать критерии диагностики и стратификации тяжести острой почечной дисфункции. Применение прогнозируемых биомаркеров наряду со стандартной диагностикой позволяет улучшить исходы у пациентов с острой почечной недостаточностью.
Подготовила Екатерина Пашинская
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 1 (22), 2021 р
