25 червня, 2023
Гостре пошкодження нирок у військовослужбовців при crush-синдромі
За матеріалами конференції
Частота компресійного синдрому та гострого пошкодження нирок (ГПН) в умовах бойових дій різко зростає.
ГПН у критично тяжких пацієнтів є незалежним фактором ризику летальності, який сягає 40-55% і значно вищий,
ніж при сепсисі або інфаркті міокарда. На науково-практичному семінарі «Всесвітній день нирки – 2023», що відбувся 6 квітня, тему «Гостре пошкодження нирок у військовослужбовців при компресійному синдромі під час відсічі повномасштабної збройної агресії Російської Федерації. Діагностика, лікування, власний досвід» широко висвітлив начальник Національного військово-медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь», генерал-майор медичної служби, доктор медичних наук, професор Анатолій Петрович Казмірчук.
Ключові слова: гостре пошкодження нирок, синдром тривалого стиснення, crush-синдром, замісна ниркова терапія.
Компресійний синдром (crush-синдром) включає сукупність порушень, які виникають внаслідок тривалої ішемії здавлених тканин, що характеризується місцевими патологоанатомічними та системними патофізіологічними змінами.
Сrush-синдром – це системний прояв травматичного рабдоміолізу внаслідок руйнування поперечно-смугастої мускулатури та вивільнення у системний кровотік продуктів їх розпаду, перш за все міоглобіну, із можливим розвитком рабдоміоліз-асоційованого гострого пошкодження нирок (РМ-ГПН).
Ця проблема є надзвичайно актуальною у зв’язку з великою кількістю поранених із мінно-вибуховими травмами в умовах повномасштабної війни. Крім випадків бойових травм crush-синдром також зустрічається у цивільному житті, особливо під час надзвичайних подій: землетрусу, зсувів ґрунту, ДТП тощо. Зокрема, частота розвитку даного стану у населення під час землетрусу складає 30%, а загальна смертність внаслідок рабдоміолізу коливається від 2 до 46% і залежить від причини ушкодження м’язів, наявності супутніх захворювань та системних ускладнень (Chavez L.O. et al., 2016).
Частота РМ-ГПН знаходиться в межах від 17-35 до 50% у пацієнтів із crush-синдромом. Смертність у групі пацієнтів із crush-синдромом, які потребують проведення інтенсивної терапії, досягає 59%. У структурі патології всіх пацієнтів із ГПН частка РМ-ГПН становить від 13 до 50%. У більшості випадків повне відновлення функції нирок може тривати декілька місяців, проте РМ-ГПН додатково сприяє структурним змінам, у тому числі гломерулосклерозу, що підвищує ризик розвитку хронічної хвороби нирок у довгострокових спостереженнях (Wen X. et al., 2011). Серед пацієнтів, у яких розвивається РМ-ГПН, частка хворих, які потребують замісної ниркової терапії (ЗНТ), складає 80-90% (Petejova N. et al., 2014).
Професор А.П. Казмірчук виділив групи причин виникнення рабдоміолізу:
- травматичні (прямий рабдоміоліз):
– синдром тривалого стиснення;
– синдром позиційного стиснення;
– пост-турнікетний синдром;
– компартмент-синдром;
– масивні травми різного генезу;
– ішемічні ураження в результаті оклюзії або ушкодження магістральних судин;
– електротравми, відмороження;
– значні фізичні навантаження;
- нетравматичні (непрямий рабдоміоліз):
– м’язові дистрофії, запальні захворювання м’язів,
– електролітні порушення,
– системні інфекції,
– медпрепарати (статини, галоперидол, парацетамол, саліцилати тощо),
– токсичні речовини (кокаїн, екстазі).
Спікер наголосив на тому, що, безперечно, при масивних кровотечах та ушкодженнях тканин при наданні першої медичної допомоги накладається кровоспинний джгут або турнікет. Проте при їх неправильному застосуванні, завчасному знятті або невиправдано тривалому використанні завжди підвищується ризик пошкодження нирок внаслідок рабдоміолізу. З огляду на це кровоспинний джгут не знімається у випадках:
- руйнування кінцівки (масивні ушкодження м’яких тканин, кісток, магістральних судин);
- гангрени кінцівки (наявність демаркаційної лінії, блідість шкірних покривів, поява синіх плям, відсутність рухливості й чутливості, пульсації судин на кінцівці).
Основні ланки патогенезу та розвитку ускладнень при crush-синдромі (рисунок) включають процес рабдоміолізу, що призводить до міоглобінемії з розвитком гострої ниркової недостатності й, як наслідок, втрати рідини та гіповолемічного шоку. Метаболічні розлади впливають безпосередньо на серцево-судинну систему й можуть викликати розвиток життєво небезпечних аритмій. Супутній синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром) провокує коагулопатію та зміщення рівня рН крові в кислу сторону, що впливає на активність та роботу ферментних систем усього організму. Міоглобін у великій кількості у кров’яному руслі провокує вазоконстрикцію ниркових судин із наступним токсичним ураженням клітин епітелію ниркових канальців: виникає обструкція канальців циліндрами. Ці процеси найчастіше протікають на маніфестній стадії гострої ниркової недостатності.
Рис. Патогенез рабдоміоліз-асоційованого гострого пошкодження нирок
До системних ускладнень рабдоміолізу відносять ДВЗ-синдром, гіпотензію, шок, а також різноманітні електролітні порушення: гіперкаліємію, гіпокальціємію, гіперкальціємію, гіпонатріємію, гіперфосфатемію з можливими порушеннями серцевого ритму (Cervellin G. et al., 2013).
За визначенням Глобальної ініціативи з покращення результатів лікування захворювань нирок (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO), ГПН є клінічним станом, який характеризується підвищенням концентрації креатиніну у сироватці крові до рівня >0,3 мг/дл (26,5 ммоль/л) протягом 48 год, або більш ніж 1,5-кратним підвищенням протягом останніх 7 днів, або зниженням швидкості діурезу <0,5 мл/кг/год протягом 6 год. Стадії ГПЗ за KDIGO наведені у табл. 1.
Спікер детально зупинився на лабораторній діагностиці рабдоміолізу (Bosch X. et al., 2009), яка включає два етапи.
Етап 1 – визначення міоглобінемії. У нормі вміст міоглобіну у крові незначний і коливається в межах 7-85 нг/ мл. Оскільки міоглобін знаходиться виключно у м’язовій тканині, його поява у крові може бути пов’язана лише з ушкодженням м’язової тканини. У зв’язку із цим гіперміоглобінемію можна вважати раннім та специфічним маркером руйнування м’язових клітин. Вміст міоглобіну у крові дозволяє оцінити ступінь і поширеність деструкції м’язової тканини, динаміку процесу та ефективність лікувальних заходів. У сечі міоглобін визначається, коли його вміст у сироватці крові перевищує 1500-3000 нг/мл.
Етап 2 – визначення активності креатинфосфокінази (КФК) у крові. Концентрація даного ферменту висока у скелетних м’язах та міокарді (співвідношення – 3:1). Активність КФК постійно підвищується у перші 12 год після ушкодження м’язів, досягаючи свого піку на 3-5-ту добу з наступним поверненням до вихідного рівня протягом 6-10 діб. Підвищення рівня КФК супроводжується супутнім підвищенням міоглобіну.
У цілому рівень КФК корелює із вмістом міоглобіну, але його пікова концентрація спостерігається через 24 год, коли рівень міоглобіну вже починає знижуватися. Це можна пояснити низькою швидкістю елімінації КФК із кровотоку. Рівень КФК >5000 Од/л асоційований із розвитком ГПН у 50% пацієнтів.
Надання допомоги при РМ-ГПН включає декілька етапів:
- хірургічна тактика – видалення та висічення нежиттєздатних тканин, за потреби – своєчасна ампутація нежиттєздатних кінцівок, вакуум-терапія;
- інтенсивна терапія ГПН І-ІІ ст. (згідно з рекомендаціями Renal Association Clinical Practice Guideline Acute Kidney injury, 2019):
– внутрішньовенна регідратація під контролем центрального венозного тиску, розпочата за можливості у перші 6 год після ушкодження м’язів, в обсязі, що забезпечує діурез 200-300 мл/год;
– зміщення рН сечі в лужну сторону до досягнення показника >6,5 із метою запобігання інтертубулярній преципітації міоглобіну та розвитку гіперкаліємії;
- ЗНТ у хворих із ГПН ІІІ ст. за наявності гіперкаліємії, метаболічного ацидозу, анурії, гіпергідратації.
Основні етапи надання першої медичної допомоги при crush-синдромі включають наступні заходи:
– накладання турнікета проксимальніше місця здавлення;
– звільнення від здавлення;
– туге бинтування кінцівки;
– гіпотермія ураженої кінцівки;
– іммобілізація кінцівки;
– прийом седативних препаратів;
– прийом та введення знеболювальних.
До типових помилок застосування турнікетів відносять: накладання на віддалені від ураження ділянки, надмірна сила накладання (збільшення ризику парезу), відсутність маркування, накладання під одяг та послаблення турнікета під час маркування.
Перша лікарська допомога при crush-синдромі передбачає проведення наступних заходів залежно від клінічного стану:
- новокаїнова блокада – 200-400 мл 0,25% розчину;
- антибіотикотерапія;
- введення правцевого анатоксину;
- застосування глюкокортикостероїдів;
- охолодження ураженої кінцівки;
- застосування пневматичної шини;
- введення наркотичних анальгетиків;
- застосування антигістамінних препаратів;
- за показаннями – серцево-судинні препарати;
- лужне пиття.
Кваліфікована медична допомога при crush-синдромі передбачає:
- проведення хірургічної обробки, ревізії рани та фасціотомії;
- запобігання ацидозу – інфузії бікарбонату натрію 5% 400 мл, 15-25 г цитрату натрію;
- мембраностабілізуючий ефект при застосуванні 0,1% лідокаїну;
- інфузії 5% розчину глюкози;
- продовження антибіотикотерапії;
- симптоматичне лікування;
- добове інфузійне навантаження близько 4 л;
- подальша евакуація.
Спеціалізована медична допомога продовжує попередні етапи стабілізації стану з лікуванням ниркової недостатності, проведенням екстракорпорального гемодіалізу, визначенням необхідності ампутації за наявності показань та лікування ускладнень.
Основні підходи до вибору обсягу оперативного лікування при crush-синдромі представлені у табл. 2.
Спікер чітко визначив показання до проведення ЗНТ:
- гіперкаліємія (>6,5 ммоль/л);
- виражений ацидоз (рН крові <7,1);
- анурія з розвитком гіпергідратації та загрозою розвитку набряку легень, мозку.
При прийнятті рішення про початок ЗНТ всебічно оцінюється клінічна картина, наявність станів, які можуть бути модифіковані шляхом ЗНТ, динаміка лабораторних тестів, а не лише рівнів азоту у сечовині та креатиніну.
Виділяють такі основні види ЗНТ:
– продовжена (continuous renal replacement therapy, CRRT);
– пролонгована інтермітуюча (prolonged, intermittent renal replacement therapy, PI-RRT);
– переривчастий гемодіаліз (intermittent hemodialysis, IHD);
– перитонеальний діаліз (peritoneal dialysis, PD).
З огляду на те що міоглобін має відносно велику молекулярну масу, його можливо вилучити лише шляхом безперервної гемодіафільтрації з використанням високопотокових мембран. Однак, оскільки швидкість екстракорпорального видалення міоглобіну менша відносно швидкості ендогенної генерації при рабдоміолізі, немає переконливих даних щодо переваг того чи іншого виду ЗНТ (Sever M.S. et al., 2012).
Від початку повномасштабного вторгнення з лютого 2022 року на базі НВМКЦ «Головний військовий клінічний госпіталь» з усіх військовослужбовців, які отримали ЗНТ, лише 3,2% мали хронічну хворобу нирок, а 96,8% – ГПН ІІІ ст. Переважна більшість (92%) поранених надійшли на етапах медичної евакуації із клінікою ГПН ІІІ ст., і лише 8% пацієнтів – із ГПН І-ІІ ст.
Розподіл поранених військовослужбовців із ГПН ІІІ ст. здійснювався залежно від причин розвитку синдрому:
- рабдоміоліз-асоційоване ГПН – 95%: компартмент-синдром (17,8%), синдром позиційного (7,1%) і тривалого (10,7%) стиснення, пост-турнікетний синдром (9,5%), масивні мінно-вибухові травми (44%), ішемічні ураження внаслідок оклюзії або ушкодження магістральних судин (5,9%);
- ГПН іншого генезу – близько 5%.
Переважна більшість пацієнтів – 74% мали помірне підвищення рівня КФК (5000-10000 Од/л), 26% – значне підвищення КФК (>10000 Од/л). Оскільки переважна більшість поранених (92%) мали ГПН ІІІ ст., перевага віддавалася хірургічним методам лікування та ЗНТ. Відновлення функції нирок після лікування відмічалося у 61% випадків.
Незважаючи на своєчасний початок ЗНТ летальність при РМ-ГПН залишається досить високою – 38,7%, що пов’язано з поєднаним ураженням нирок. ЗНТ ефективна при більшості ускладнень ГПН, оскільки знижує ризик смерті за рахунок нівелювання системного впливу ниркової недостатності на інші органи та системи. Дотримання визначеного порядку надання медичної допомоги дозволяє суттєво покращити показники лікування поранених і травмованих із розвитком ГПН. Цей алгоритм має бути імплементований на всіх етапах евакуації до лікувальних закладів.
Підготувала Катерина Пашинська
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 1-2 (28-29), 2023 р.