8 лютого, 2025

Вибухова травма, закрита черепно‑мозкова травма: фокус на струс головного мозку

Автори:

Старша викладачка кафедри військової загальної практики – сімейної медицини, підполковник медичної служби, доктор філософії Ольга Вікторівна Селюк

За матеріалами майстер-класу «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: Нові стратегії лікування.
Гострі й невідкладні стани в психіатрії та неврології»

Вибухова травма (ВТ) є поширеною патологією збройних конфліктів. Війна у В’єтнамі (1964-1973) показала, що частка вибухових ушкоджень у структурі санітарних втрат збройних сил (3С) США становила близько 15%. Під час війни в Афганістані (1979-1989) близько 30% поранених зі складу 40-ї армії ЗС СРСР мали мінно-вибухові ушкодження. Більш як половину (54%) санітарних втрат хірургічного профілю ЗС Великої Британії в операціях коаліційних сил в Іраку й Афганістані (2003-2009) становили мінно-вибухові ушкодження. За даними офіційної статистики силових відомств, в Україні до початку повномасштабного вторгнення кількість черепно-мозкових травм (ЧМТ) дорівнювала 120 тис. випадків на рік. Активні воєнні дії призвели до подвоєння цих показників.

У ході майстер-класу «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: Нові стратегії лікування. Гострі й невідкладні стани в психіатрії та неврології», який відбувся в онлайн-форматі 8 жовтня 2024 року, старша викладачка кафедри військової загальної практики – сімейної медицини, підполковник медичної служби, доктор філософії Ольга Вікторівна Селюк представила доповідь «Вибухова травма, закрита черепно-мозкова травма: фокус уваги на струс головного мозку», в якій висвітлила ключові питання щодо діагностики та лікування основних типів ВТ.

ЧМТ мирного часу мають певну структуру за видами й типами ушкоджень, яка суттєво змінилася в Україні під впливом збройних конфліктів. З’явилися бойові травми черепа та головного мозку (ГМ), котрі набули множинного й поєднаного характеру, що істотно ускладнює стан постраждалих, створює загрозу їхньому життю. Насамперед це стосується вогнепальних поранень, за яких понад 40% постраждалих із середньою та тяжкою травмами належать до групи високого ризику розвитку несприятливих наслідків і тривалого перебування у відділенні інтенсивної терапії.

Етапи розвитку ВТ

ВТ – це вогнепальна поєднана травма (політравма), що виникає в людини внаслідок імпульсного впливу комплексу вражальних чинників під час вибухів боєприпасів. ВТ характеризується значним пошкодженням тканин з одночасним розвитком загального контузійно-комоційного синдрому.

ВТ розвивається в декілька етапів. На першому етапі на людину діє надпотужна вибухова хвиля, що перебуває на межі надзвукових коливань і через високоенергетичний потенціал уражає внутрішні органи. При первинному ураженні організму можуть виникнути перфорація барабанної перетинки, пошкодження середнього вуха, первинні пошкодження паренхіматозних і порожнистих органів, які заповнені газом. Щодо ГМ, то первинний контакт з вибуховою хвилею може проявлятися легкою ЧМТ.

На другому етапі впливу вибухового механізму, коли спостерігається додаткове ураження уламками, частками вибухового пристрою, пошкодження мають поєднаний характер, включно з проникними пораненнями, ампутаційними ушкодженнями.

Третинні пошкодження тканин розвиваються внаслідок удару тіла після контакту з хвилею об нерухомі об’єкти, які завдають додаткових травматичних ушкоджень (переломи кісток, хребта, ребер, розвиток краш-синдрому внаслідок стиснення тканин). Сучасні підходи до вивчення розвитку ВТ передбачають 6 рівнів реакції організму на вибухові механізми.

Четвертий рівень – опіки тканин і розвиток опікової хвороби внаслідок пошкодження шкірних покривів. П’ятий рівень характеризує всі можливі ускладнення внаслідок загального впливу поранення, наприклад через застосування хімічної, біологічної зброї та радіаційного випромінювання. Останній, шостий рівень розглядається в контексті психологічної травми й подальшого можливого розвитку посттравматичного стресового розладу, який діагностується не менш ніж через 6 міс після впливу травмувального чинника.

Класифікація ЧМТ

Клінічний підхід передбачає поділ ЧМТ на закритий і відкритий типи. Закрита ЧМТ – травма, за якої відсутні порушення цілісності шкірних покривів голови або наявні поверхневі рани м’яких тканин без пошкодження апоневрозу. Переломи кісток склепіння черепа без пошкодження м’яких тканин і апоневрозу також належать до закритої травми черепа.

Закрита ЧМТ має чотири підтипи:

струс ГМ (СГМ);
забій ГМ (легкого, середнього й тяжкого ступенів);
дифузне аксональне ураження (розрив аксонів у стовбурі мозку з дрібновогнищевими крововиливами);
стиснення ГМ (на тлі забою та/або без забою ГМ).

Відкрита ЧМТ – це травма, за якої поранення м’яких тканин покривів черепа супроводжуються пошкодженням кісток і апоневрозу (великі скальповані рани). За наявності пошкоджень твердої мозкової оболонки відкрита ЧМТ буде проникною, а за їх відсутності – непроникною. Переломи основи черепа, які супроводжуються ліквореєю, кровотечею, витіканням мозкового детриту з носової порожнини, вуха, свідчать про порушення герметичності черепної коробки та належать до відкритих проникних ушкоджень.

За ступенем тяжкості ЧМТ поділяються на:

ЧМТ легкого ступеня: СГМ, забій ГМ легкого ступеня, закриті переломи черепа без ознак забою ГМ;
ЧМТ середнього ступеня: забій ГМ середнього ступеня, підгостре та хронічне стиснення ГМ;
ЧМТ тяжкого ступеня: забій ГМ тяжкого ступеня, гостре стиснення ГМ, відкриті проникні поранення черепа із забоєм ГМ.

Серед бойових ушкоджень розрізняють:

вогнепальні поранення (кулями, уламками);
вибухові травми (внаслідок дії основного чинника вибуху, термічної ударної хвилі та снарядів);
бойові травми (отримані в ході бойових дій, але не пов’язані з прямою дією на потерпілого вражальних чинників зброї).

За характером ранового каналу виокремлюють:

сліпі (діаметральні, сегментарні, радіальні);
дотичні (тангенційні);
наскрізні;
рикошетні вогнепальні поранення.

Клінічна картина відкритої ЧМТ під час огляду включає місцеві ознаки пошкодження черепа та ГМ, загальномозкові й вогнищеві неврологічні симптоми. Локально під час огляду відкритої ЧМТ можна виявити частки мозкового детриту, ліквор, кісткові уламки в рані.

Виділяють 5 основних періодів у клінічному перебігу відкритих ЧМТ:

початковий (гострий) – до 3 діб;
період ранніх реакцій і ускладнень – 3-4-та доба;
період ліквідації ранніх ускладнень – до 3-4 міс;
період пізніх ускладнень – до 2 років;
період віддалених наслідків.

За локалізацією переломи черепа поділяються на:

переломи склепіння черепа;
переломи основи черепа.

За типом пошкодження тканин існують такі види переломів:

лінійні;
вдавлені;
уламкові;
травматичні розходження швів.

Забій ГМ з відкритим переломом черепа передбачає безпосереднє пошкодження тканин мозку.

У разі вогнищевого ураження ГМ розрізняють три зони:

зона безпосереднього тканинного некрозу;
зона незворотних змін;
зона зворотних змін.

Стиснення головного мозку

Стиснення ГМ – це ЧМТ, за якої відзначається ураження внутрішньочерепних судин з утворенням гематом між кістками черепа та твердою оболонкою (епідуральна гематома), між твердою й павутинною оболонками (субдуральна гематома). Ушкодження внутрішньочерепних судин безпосередньо в речовині ГМ формують внутрішньомозкові гематоми, в порожнині шлуночків – внутрішньошлуночкові. Усі зазначені додаткові утворення (гематоми) разом з подальшим впливом безпосередньо на тканину мозку узагальнено називаються стисненням ГМ. Від характеру гематоми та швидкості розвитку стиснення залежить тяжкість травми. Епідуральні гематоми в 90% випадків супроводжуються переломом кісток черепа та мають характерні клінічні ознаки, які допомагають запідозрити ушкодження судин і формування додаткового утворення.

Серед них виокремлюють:

наявність симптому «світлого проміжку»;
мідріаз і птоз на боці гематоми;
пірамідна недостатність на протилежному від гематоми боці.

Субдуральна гематома – це накопичення крові між твердою та павутинною оболонками, яке може займати значний об’єм і поширюватися над двома чи трьома частками великих півкуль. Для субдуральної гематоми на відміну від епідуральної не характерний симптом «світлого проміжку». При субдуральній гематомі стан хворого прогресивно погіршується, поступово наростають загальномозкові та вогнищеві симптоми. Для субдуральної гематоми характерним є набряк ГМ. Субдуральна гематома при візуалізації має розташування у формі півмісяця, іноді її характеризують як плащеподібну гематому. Епідуральна гематома найчастіше проявляється у формі опуклого еліпса, що нагадує лінзу. Субарахноїдальна гематома має характерне «просочування» між борознами ГМ.

Ведення пацієнтів з СГМ

Неврологічна практика охоплює спостереження та ведення пацієнтів з функціональною формою ЧМТ – СГМ, за якого нейровізуалізація не виявляє жодних вогнищевих уражень. Потерпілі з СГМ становлять близько 70-80% усіх хворих із закритими ЧМТ, які госпіталізовані в стаціонарні відділення. У клінічній картині СГМ виділяють гострий, проміжний і віддалений періоди. Гострий період СГМ – це проміжок часу від моменту отримання травми мозку до стабілізації на рівні порушених функцій центральної нервової системи. Перебіг гострого періоду може тривати до 14 днів. Проміжний період – це час від стійкого розвитку порушених унаслідок травми загальномозкових і вегетативних функцій організму до моменту їх повного або часткового зникнення. Класичні обстеження у вигляді комп’ютерної (КТ) і магнітно-резонансної томографії (МРТ) не візуалізують ураження речовини ГМ у разі струсу. Потрібно виконати дифузійну тензорну томографію, яка показує розрив аксонів. Незважаючи на відсутність видимих структурних змін, процес ушкодження є тривалим і продовжує розвиватися після дії вибухового пристрою.

Виділяють такі категорії симптомів у разі СГМ:

загальномозкові симптоми: втрата свідомості після травми від декількох секунд до декількох хвилин за виключення алкогольної, наркотичної чи іншої інтоксикації; ознаки амнезії, головний біль, нудота, одно- або кількаразове блювання, симптоми Седана та Гуревича – Манна;
вегетативні розлади: акроціаноз, гіпергідроз, «гра капілярів», порушення дермографізму, субфебрильна температура з можливими явищами асиметрії, лабільність артеріального тиску (АТ) та пульсу, тремор кінцівок;
мікровогнищева неврологічна симптоматика: минуща анізокорія, асиметрія м’язів обличчя, ністагм, слабкість конвергенції, послаблення або посилення сухожилкових рефлексів, зниження черевних рефлексів, м’язова гіпотонія, статична атаксія (проба Фукуди, тандемна хода).

При СГМ перелічені симптоми можуть утримуватися від кількох годин до 3-4 днів.

У клінічній практиці виокремлюють 11 найпоширеніших синдромів у разі СГМ:

1) цефалгічний – головний біль;

2) вестибулярний – характеризується запамороченням системного або несистемного характеру;

3) атактичний – проявляється, коли в пацієнта під час обстеження діагностують атаксію (розлад координації довільних рухів, що характеризується порушеннями ходи, рухів рук і очей, змінами мовлення). Клінічним ознаками атаксії є порушення рівноваги при стоянні, відсутність чіткості, узгодженості рухів за їх надмірності;

4) диссомнічний – порушення сну;

5) тривожний – характеризується наявністю в пацієнта тривоги та панічних атак, підвищеної дратівливості. З метою діагностики тривожного синдрому доцільно використовувати госпітальну шкалу депресії та тривоги (HADS), опитувальник з генералізованих тривожних розладів (GAD-7). Це допоможе лікарям уникнути недостатнього оцінювання клінічного стану, оскільки їх заповнення триває не більш як 5 хв;

6) депресивний – у пацієнта знижений настрій, суїцидальні думки, відсутність мотивації та сенсу життя. Для виявлення депресивного синдрому доцільно скористатися госпітальною шкалою депресії та тривоги (HADS), анкетою стану здоров’я пацієнта (РНQ-9). Заповнення цих опитувальників зазвичай триває не більш як 5 хв. Для детальнішого аналізу та діагностики депресивного синдрому рекомендовано використовувати шкалу депресії Бека;

7) артеріально-гіпертензивний – підвищення АТ внаслідок перенесеної закритої ЧМТ. Для визначення цього синдрому рекомендовано проводити моніторинг АТ протягом 3 діб (уранці, в обід і ввечері);

8) лікворно-гіпертензивний – включає три категорії скарг:

– фотофобія (біль при погляді на світло);

– фонофобія (біль від гучних звуків);

– головний біль розпирального характеру, який посилюється або послаблюється при зміні положення тіла;

9) астеноневротичний – загальна слабкість, швидка втомлюваність, зниження працездатності;

10) когнітивний – зниження функцій пам’яті, мислення, інтелекту, сповільнення реакцій. Для виявлення в пацієнта когнітивних порушень доцільно скористатися короткою шкалою оцінювання психічного статусу (MMSE). Для детальнішого аналізу та діагностики когнітивних порушень рекомендовано використовувати Монреальську шкалу оцінювання когнітивних функцій (МоСА);

11) синдром мовленнєвих порушень: СГМ може супроводжуватися порушенням мовлення за типами:

– логоневрозу (заїкання);

– дислалії (порушення звуковимови при нормальному слухові та збереженій іннервації мовленнєвого апарату);

– афазії та дизартрії (є «червоними прапорцями» й розглядаються як ознаки серйознішого порушення ГМ).

Лекторка наголосила, що первинна медична документація, котра заповнюється на етапах невідкладного, пересувного, мобільних, польових пунктів, надалі використовується всіма лікарями України, які надають первинну, вторинну та третинну допомогу пораненим пацієнтам. Тому діагноз типу «посттравматичний цефалгічний синдром» є недоцільним, оскільки в більшості випадків передбачає перенесений СГМ, який не було можливості повноцінно верифікувати.

Діагностика СГМ

За сучасними настановами, для встановлення діагнозу СГМ відводиться до 7 діб, що дає можливість провести повний діагностично-лікувальний спектр процедур.

Серед клінічних ознак функціонального порушення ГМ виділяють так звані великі критерії СГМ, які включають:

1) симптом Седана – порушення конвергенції (одночасного руху обох очей одне до одного). При проведенні цієї проби пацієнта просять подивитися на предмет перед собою (палець, ручку, молоточок), який поступово наближають до перенісся або кінчика носа та перевіряють таким чином стан конвергенції й акомодації. При позитивному симптомі спостерігається порушення конвергенції та можливий розвиток больового синдрому;

2) симптом Гуревича – Манна передбачає болісність при погляді очима в крайніх точках їх відведення;

3) ністагм – ритмічні посмикування очних яблук у горизонтальному (в обидва боки, праворуч, ліворуч), вертикальному напрямках. Може мати ротаторний компонент, а також різні кількісні характеристики (дрібно-, великоамплітудний). Установчий ністагм не входить до великих критеріїв;

4) порушення окорухових функцій – диплопія, двоїння перед очима чи при погляді вбік, обмеження рухів очних яблук при крайньому відведенні;

5) порушення фотореакції – зіниці слабко або несиметрично реагують на світло. Для перевірки цього стану потрібно направити світло від ліхтарика поперемінно на обидва ока й подивитися, чи реагують зіниці на цей маневр (звуження/розширення) та наскільки симетрично відбуваються ці реакції зіниць;

6) анізокорія – різний розмір зіниць (має транзиторний характер);

7) виражена анізорефлексія з верхніх і нижніх кінцівок (особливо якщо рефлекси підвищені);

8) асиметричне зниження м’язової сили – перевіряється за допомогою проби Барре (верхньої та нижньої);

9) порушення ходи (динамічна атаксія);

10) лікворно-гіпертензивний синдром;

11) виражена хиткість у позі Ромберга, статична атаксія;

12) атаксія при проведенні координаторних проб.

Малі критерії під час діагностики СГМ включають такі клінічні прояви та симптоми:

1) синкопе;

2) блювання;

3) амнезія (втрата пам’яті на події до чи після травми);

4) сплутана свідомість (оглушення, дезорієнтація, психічні зміни).

Кожен великий і малий симптом оцінюють в 1 бал. Щоб установити діагноз СГМ треба порахувати загальну суму балів, і за наявності щонайменше 2 симптомів з переліку великих критеріїв і 1 – з малих із загальною сумою балів 4 діагноз підтверджується. Тобто незалежно від загальної суми балів діагностика СГМ передбачає наявність великих критеріїв. Для оцінювання рівня свідомості в клінічній практиці використовують шкалу Глазго (табл. 1).

Таблиця 1. Шкала коми Глазго
Категорія симптомів	Симптоми	Бали
Розплющування очей	Довільне	4
	На звернення	3
	На больові подразники	2
	Відсутнє	1
Мовленнєва реакція	Орієнтованість повна	5
	Сплутана	4
	Незрозумілі слова	3
	Незрозумілі звуки	2
	Відсутня	1
Рухова реакція	Виконує команди	6
	Цілеспрямована на больовий подразник	5
	Нецілеспрямована на больовий подразник	4
	Тонічне згинання на больовий подразник	3
	Тонічне розгинання на больовий подразник	2
	Відсутня	1

При підрахунку загальної суми балів легка ЧМТ відповідає 13-15 балам, середньої тяжкості – 9-12 балам і тяжка – 3-8 балам.

«Червоні прапорці» в діагностиці СГМ визначають при огляді пацієнта та за їх наявності проводять додаткове обстеження в умовах стаціонару. Скорочено їхня назва позначається абревіатурою ВАМ (вогнище + анізокорія + менінгеальна симптоматика):

вогнищева (осередкова) неврологічна симптоматика: може свідчити про органічне (незворотне) пошкодження структур ГМ. Ознаками є сукупність проявів, характерних для локального ураження певних структур центральної та периферичної нервових систем. Це впливає на конкретну ділянку тіла, зокрема праву або ліву руку, певну частину обличчя;
анізокорія: може свідчити про крововилив у ГМ;
менінгеальна симптоматика: може свідчити про крововилив у ГМ.

Нейровізуалізація, зокрема КТ, залишається золотим стандартом діагностики СГМ. У разі відсутності спеціалізованого обладнання варто провести рентгенологічне дослідження черепа у двох проєкціях і рентгенографію шийного відділу хребта.

Алгоритм дій у разі ЧМТ

На первинному етапі надання медичної допомоги дії медиків спрямовані на стабілізацію стану пацієнта. Категорично забороняється використання препаратів зі збуджувальною дією, особливо в гострому періоді, призначення наркотичних аналгетиків і глюкокортикоїдів. Первинна оцінка стану пацієнта із закритою ЧМТ ґрунтується на комунікації з пацієнтом і алгоритмі AVPU:

A – реакція збережена;

V – реакція на звернення збережена;

Р – реакція на біль збережена;

U – відсутність реакції.

Важливими алгоритмами, які визначають основні напрями роботи медичного персоналу при наданні допомоги пораненим, є MARCH і PAWS (табл. 2).

Таблиця 2. Шкали MARCH і PAWS
MARCH	PAWS
У разі прямої загрози життю потерпілого	Після усунення прямої загрози життю
M – масивна кровотеча A – дихальні шляхи R – дихання C – кровообіг H – гіпотермія / травми голови	P – біль A – антибіотики W – обробка ран S – накладення шин

При пораненнях голови важливим є накладення пов’язки (за типом неаполітанської або пов’язки «чепець»). Під час накладання жорсткого шийного комірця для стабілізації голови та шиї варто пам’ятати, що занадто туге затягування може перешкоджати венозному відтоку й посилювати набряк мозку. За потреби відновлюють прохідність дихальних шляхів методом висування щелепи вперед чи відтягування щелепи та зубів допереду. Лікування включає загальні рекомендації у вигляді регуляції режиму праці та відпочинку, нормалізації режиму сну, зменшення використання ґаджетів, усунення шкідливих звичок, психокорекції та поступового введення легких фізичних навантажень. Як медикаментозну терапію рекомендовано призначати такі групи препаратів: нестероїдні протизапальні засоби і парацетамол, протиблювальні препарати (метоклопрамід), антиконвульсанти (при судомах – вальпроєва кислота 250-1500 мг, топірамат 50-200 мг), антидепресанти (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну), β-блокатори (пропранолол 160-240 мг, метопролол 200 мг). Корекція медикаментозної терапії ґрунтується на основних проявах і скаргах пацієнта, а також провідних синдромах клінічної картини СГМ.

Висновок

ВТ є тяжким викликом сьогодення, котрий потребує швидкого оцінювання та комплексного підходу до лікування. Знання патофізіології вибухових уражень допомагає вчасно діагностувати та мінімізувати ризики для життя пацієнта. Адекватна підготовка медичного персоналу до роботи з такими травмами знижує рівень летальності й ускладнень. Володіння сучасними методами лікування та діагностики ВТ є надзвичайно важливим для збереження життя пацієнтів і цивільного населення в зонах воєнних конфліктів.

Підготувала Катерина Пашинська

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (587), 2025 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (587), 2025 р