17 вересня, 2023

Основні напрямки роботи, інноваційні проекти та досягнення Головного військового клінічного госпіталю в умовах воєнного стану

Автори:

А.П. Казмірчук, д. мед. н., професор, генерал-майор медичної служби, начальник НВМКЦ «Головний військовий клінічний госпіталь», м. Київ

Основні напрямки роботи, інноваційні проекти та досягнення Головного військового клінічного госпіталю в умовах воєнного стану

З огляду на події, які сьогодні відбуваються на території України, якісна медична допомога є основною запорукою збереження життів як цивільного населення, так і військовослужбовців. Ця актуальна тема знайшла відображення у програмі науково-практичного семінару «Військова медицина в умовах сьогодення», який відбувся 8 червня й був присвячений 268-й річниці від дня заснування Національного військово-медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» (НВМКЦ «ГВКГ»). Зокрема, основні напрямки діяльності закладу в умовах воєнного стану окреслив у своєму виступі начальник НВМКЦ «ГВКГ», генерал-майор медичної служби, доктор медичних наук, професор Анатолій Петрович Казмірчук.

Ключові слова: лікування поранених військовослужбовців, вогнепальні поранення, мінно-вибухові поранення, хронічний больовий синдром, синдром тривалого стиснення.

Головний військовий клінічний госпіталь – історичний та професійний правонаступник Київського військового госпіталю, заснованого 10 червня 1755 року, за часів гетьмана Кирила Розумовського, цьогоріч відзначає видатну дату – 268 років як перший державний медичний заклад України. Спікер зазначив, що з 2015 року Центр функціонує у якості Національного медичного закладу. Це один із найпотужніших форпостів вітчизняної військової медицини, у якому свого часу працювали майже всі засновники медичних шкіл України, а сьогодні надається медична допомога найвищого рівня як серед державних, так і серед приватних спеціалізованих закладів.

Госпіталь надає медичну допомогу найтяжчим пацієнтам, у тому числі тим, які надходять різними методами евакуації. Основну кількість пацієнтів доправляють до госпіталю залізничним транспортом або санітарною аеромедичною евакуацією. На сьогодні надання ефективної медичної допомоги відбувається завдяки організованій евакуації поранених військовослужбовців санітарними потягами з оперативних напрямків ведення бойових дій. Ці евакуаційні потяги представляють собою структури, обладнані спеціальними ліжками й необхідним медичним забезпеченням, що дозволяє перевозити поранених на значні відстані. У потягах можливе надання реанімаційної й анестезіологічної допомоги найвищого рівня для найтяжчих пацієнтів та забезпечення основних вітальних функцій під час транспортування. Таке обладнання в першу чергу здійснює переміщення пацієнтів із госпіталів на передовій у тилову госпітальну базу. Окремо запроваджено вагони для пацієнтів середнього й легкого ступеня тяжкості. Дані структури є транспортом номер один для евакуації військовослужбовців із передових позицій. Меншою мірою використовується аеромедична евакуація із залученням санітарних гелікоптерів безпосередньо до центру надання високоспеціалізованої допомоги.

Станом на сьогодні неможливе проведення лікувально-діагностичної та реабілітаційної діяльності без тісної взаємодії зі спеціалізованими медичними установами. НВМКЦ «ГВКГ» реалізував одну з найпрогресивніших ідей щодо надання якісної допомоги військовим, яка полягає в координації роботи медичних закладів:

охорони здоров’я Збройних сил України;
охорони здоров’я Національної академії медичних наук України;
охорони здоров’я силових відомств;
Міністерства охорони здоров’я України.

Це дозволяє військовослужбовцям отримувати лікувальні та реабілітаційні послуги не тільки у медичних закладах відомства Міністерства оборони України, а й у профільних закладах інших відомств, що значно покращує якість надання допомоги та розширює спектр доступних послуг для відновлення стану пацієнтів: лікування як безпосередньо бойових травм, так і супутніх захворювань. Крім повного обсягу лікувальних і діагностичних послуг, на базі договірних закладів проводяться військово-лікарські комісії, необхідні консультації із залученням суміжних спеціалістів, у тому числі з можливістю отримання лікування за кордоном.

Серед закладів, які підпорядковуються Національній академії медичних наук України, доповідач відзначив ДУ «Інститут травматології та ортопедії», який із 24 лютого 2022 року забезпечив лікування для 34% поранених бійців, ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка», що провів лікування 18% пацієнтів із тяжкими пораненнями ЛОР-органів та акубаротравмою (табл. 1). ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова» забезпечує лікування у структурі поранених 10% військовослужбовців із вогнепальними ураженнями черепа та головного мозку, хребта, спинного мозку, а також периферичних нервів, що потребують невролізу, дослідження роботи структур за допомогою проведення міографії та вирішення складних експертних питань щодо можливих шляхів і варіантів проведення оперативних втручань у військових із тяжкими пораненнями центральної та периферичної нервової системи. Незважаючи на невисокі показники госпіталізації у структурі ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова», ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова» (6,5 та 5,7% відповідно), ці установи надають високоспеціалізовану допомогу найскладнішим пацієнтам, яка не може бути проведена в інших закладах. Тому адміністрація НВМКЦ «ГВКГ» завдячує суміжним структурам та особистій ініціативі керівництва, які у цей тяжкий період відгукуються й надають можливість отримати високоякісну допомогу тяжкопораненим бійцям.

Таблиця 1. Кількість пролікованих поранених та хворих у медичних закладах НАМН України з 24 лютого 2022 року
Найменування закладу	Заявлена профілізація ліжок	Кількість пролікованих пацієнтів, %
ДУ «Інститут травматології та ортопедії»	Травми кисті, кінцівки, таза, мінно-вибухові	34
ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка»	Акубаротравма, поранення ЛОР-органів	18,1
ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова»	Вогнепальні поранення черепа та головного мозку, хребта та спинного мозку, периферичних нервів	10,8
ДУ «Національний науковий центр радіаційної медицини»	Легкі поранення та травми, післяопераційна реабілітація, загальнотерапевтичний профіль	10,3
ДУ «Інститут медицини праці ім. Ю.І. Кундієва»	Реабілітація після основного лікування	7,1
ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова»	Торако-абдомінальна травма, ураження судин	6,5
ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова»	Кардіохірургія	5,7
ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського»	Пневмоторакс, ексудативний плеврит, туберкульоз легень	4,1
ДУ «Інститут геронтології ім Д.Ф. Чеботарьова»	Загострення хронічної патології серцево-судинної, нервової та дихальної систем, COVID‑19, легка бойова травма (без хірургічного профілю)	2,3
ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка»	Цукровий діабет 1 та 2 типу, тиреотоксикоз, надниркова недостатність	1,1
Разом		100

Безпосередню участь у лікуванні військових беруть заклади м. Києва, надаючи різні види медичної допомоги (табл. 2). Зокрема, найбільші показники госпіталізації та консультування військовослужбовців мають Олександрівська клінічна лікарня та Київська міська клінічна лікарня № 8.

Таблиця 2. Кількість пролікованих поранених і хворих у клінічних лікарнях м. Києва з 24 лютого 2022 року
Найменування ЗОЗ МОЗ	Заявлена профілізація ліжок для військовослужбовців	Кількість військовослужбовців на лікуванні, %
КНП «КМКЛ № 8»	Травматологія, торако-абдомінальна хірургія, загальнотерапевтичний профіль	22,7
КНП «Олександрівська клінічна лікарня м. Києва»	Хірургія, травматологія, нейрохірургія, судинна хірургія, торако-абдомінальна хірургія, ЛОР-патологія, офтальмологія	16,3
КНП «КМКЛ № 6»	Хірургія, травматологія, торако-абдомінальна хірургія, нейрореабілітація	11,0
КНП «КМКЛ № 1»	Щелепно-лицева хірургія, ЛОР-патологія, офтальмологя	10,5
КЛ «Феофанія»	Усі профілі пацієнтів	7,6
ДНП «Національний інститут раку»	Хірургія, травматологія, судинна хірургія	7,2
КНП «КМКЛ ШМД»	Хірургія, травматологія, нейрохірургія	7,0
КНП «КМКЛ № 7»	Хірургія, загальнотерапевтичний профіль	5,4
КНП «КМКЛ № 4»	Хірургія, травматологія, офтальмологія, загальнотерапевтичний профіль, неврологія	4,4
КНП КОР «Київська обласна клінічна лікарня»	Усі профілі пацієнтів, крім інфекційного	4,4
КНП «КМКЛ № 17»	Хірургія, травматологія, загальнотерапевтичний профіль	2,0
КНП «КМКЛ № 2»	Комбустіологія	1,6
Разом		100

Станом на 31 травня 2023 року на базі НВМКЦ «ГВКГ» із 24 лютого 2022 року надається профільна медична допомога пораненим, травмованим і хворим військовослужбовцям, із яких понад 65,6% відновлено та повернено до бойових підрозділів.

Структура госпіталізації пацієнтів має наступний вигляд:

за тяжкістю стану:
легкі – 52%;
середньої тяжкості – 42%;
тяжкі – 6%;

за категоріями:

хворі – 66%;
травмовані – 21%;
поранені – 13%.

Щодо локалізації поранень (травмувань) медична статистика госпіталю відображає наступні дані:

ушкодження голови та шиї – 35%;
ушкодження живота та попереку – 4%;
ушкодження хребта – 1%;
ушкодження нижніх кінцівок – 25%;
опіки – 7%;
ушкодження верхніх кінцівок – 15%;
ушкодження таза та сідниць – 3%;
ушкодження грудей та спини – 7%;
множинні ушкодження – 9%.

Професор А.П. Казмірчук звернув особливу увагу на показники лікувальної діяльності закладу, що на сьогодні демонструє надзвичайно високий професіоналізм та якість медичної допомоги. Так, повернуто до військових підрозділів – 65,6% пацієнтів, забезпечується проходження військово-лікарської комісії – для 14% пацієнтів, перебувають на відновлювальному лікуванні – 5% пацієнтів, надзвичайно низький показник летальності у госпіталі – 0,4%.

Надання закладом спеціалізованої допомоги забезпечується діяльністю окремих клінік. Спікер акцентував увагу на основних структурних підрозділах госпіталю, що мають власний профіль і специфіку. Зокрема, зазнала певної реорганізації клініка анестезіології та реанімації. За період з 2014 по 2021 рік (під час АТО/ООС) у військовослужбовців, які брали участь у бойових діях й отримали вогнепальні поранення, хронічний больовий синдром відзначався у 70% пацієнтів, після мінно-вибухових поранень – у 83,3%. Під час оборони Києва у спеціалістів із лікування болю НВМКЦ «ГВКГ» з’явилась унікальна можливість вивчити дане питання безпосередньо з поля бою: вони використовували власну тактику, розроблену на базі госпіталю. Були отримані наступні результати: частота хронізації больового синдрому у пацієнтів із вогнепальними ураженнями – 21% випадків, із мінно-вибуховими травмами – 27,9%. Ці показники значно менші порівняно зі статистикою закладу за попередні роки.

Біль у військовослужбовців виступає основною причиною, що нагадує про війну й стає підгрунтям для розвитку психічних і психологічних розладів. Поширеність цих станів може бути проблемою для державної системи охорони здоров’я. Якщо порівняти результати 2014-2021 рр. і 2022 року, можна дійти висновку, що розроблена методика значно покращила результати лікування у пацієнтів даної категорії. Тому, відповідно до Наказу Командира військової частини А0928, відділення отримало назву – відділення реанімації та інтенсивної терапії для медичної евакуації та лікування болю.

Загалом, у відділенні реанімації та анестезіології проведено близько 800 сеансів гемодіалізу пацієнтам із рабдоміолізом. В окремих випадках виконано від 2 до 22 сеансів гемодіалізу (у середньому 8 процедур на пацієнта). Середня тривалість методу склала 5 годин.

Розподіл поранених/травмованих, яким діагностовано гостру ниркову недостатність ІІІ ст., що потребує проведення замісної терапії, має наступний склад:

компартмент-синдром – 17,8%;
синдром позиційного стиснення – 7,1%;
синдром тривалого стиснення – 10,7%;
турнікетний синдром – 9,5%;
ішемічні ураження – 5,9%;
масивні мінно-вибухові травми – 44%;
гостра ниркова недостатність іншого генезу – 5%.

За результами лікування, відновлення функції нирок відзначалося у 61,25% випадків. Незважаючи на своєчасний початок ниркової замісної терапії, летальність залишається високою – 39%, що пов’язано з поєднаними ураженнями.

Значних успіхів досягнуто в роботі з пацієнтами хірургічного та травматологічного профілю завдяки активному використанню технології 3D-моделювання та ПІК-технології для заміщення масивних кісткових дефектів. Зі значними позитивними результатами проводиться оперативне лікування із заміщення дефектів плечової кістки за допомогою переміщення малогомілкової кістки на судинній ніжці. Дане відділення відноситься до провідних у веденні поранених військовослужбовців і має колосальний досвід виконання оперативних втручань.

Більш складну проблему для хірургів представляє мінно-вибухова травма, яка майже завжди супроводжується високим ризиком інфікування. Відділення гнійної хірургії має значні напрацювання в лікуванні поранених із синдромом тривалого стиснення. Відділення координується на веденні наступних категорій пацієнтів:

лікування поліорганної недостатності;
боротьба із гнійними ускладненнями;
проведення екстракорпорального гемодіалізу;
хірургічна допомога, включно із закриттям ранових дефектів, реконструктивними операціями;
лікування ускладнень бойових травм та больового синдрому як провідної симптоматики.

Розподіл пацієнтів і вибір методики надання хірургічної допомоги здійснюється залежно від клінічних ознак та встановленого діагнозу (табл. 3).

Таблиця 3. Вибір методики лікування при наданні хірургічної допомоги
Клінічні ознаки	Діагноз	Лікування
Помірний набряк кінцівки, пульсація артерій і чутливість знижені	Загрози життєздатності немає	Консервативне з динамічним спостереженням
Напружений набряк кінцівки, відсутність пульсації, холодна шкіра, зниження/відсутність чутливості та рухової активності	Компресійний синдром	Фасціотомія
Відсутність чутливості, контрактура м’язів або сегмента кінцівки («варені м’язи»)	Ішемічний некроз групи м’язів або ділянки кінцівки	Висічення некротизованих м’язів/ампутація
Демаркаційна лінія, кінцівка бліда, холодна, з відлущеним епідермісом, повна відсутність чутливості	Гангрена кінцівки	Ампутація

На основі досвіду відділення гнійної хірургії встановлено наступні рекомендації:

показання до фасціотомії – неефективність консервативного лікування, наростаючий компартмент-синдром;
виконується відкрита широка фасціотомія;
за наявності міонекрозу – некректомія;
етапне лікування за принципом активної хірургічної тактики;
закриття післяопераційних ран переважно первинними відтермінованими та вторинними ранніми швами (2-3-й тиждень після травми).

Підрозділ хірургічного профілю – відділення проктології надає спеціалізовану медичну допомогу ІV рівня. Доповідач зазначив, що ізольовані ушкодження прямої кишки зустрічаються нечасто (12% пацієнтів), натомість значно превалюють поєднані поранення різних анатомічних ділянок (84% пацієнтів).

Клініка нейрохірургії має в арсеналі роботизований мікроскоп АЕОS Aesculap, який із січня 2023 року почав роботу на базі госпіталю. Це перший мікроскоп такого рівня на території країн СНД, що дає можливість виконувати нейрохірургічні втручання надсучасного рівня. Апарат забезпечує проведення санації інфікованого вогнища та профілактики подальшого поширення гнійно-запального процесу, а саме:

проведення ревізії підапоневротичного простору вогнепальної черепно-мозкової рани (перший етап операції);
ревізія ранового мозкового каналу та субдурального простору (другий етап операції);
відновлення герметичності субдурального простору (третій етап операції).

Надзвичайно складні та багатоступінчаті оперативні втручання проводять у клініці судинної хірургії пацієнтам із тяжким компартмент-синдромом, значними некрозами м’язів. У тому числі з проведенням аутовенозного протезування, екстраанатомічного шунтування, накладання ВАК-системи та застосуванням заходів боротьби з інфекційним ураженням рани.

Клініка отоларингології надає медичну допомогу пацієнтам із комбінованими ушкодженнями щелепно-лицевого апарату, проводить шунтування барабанної перетинки – мірингопластику (закриття перфорацій фасцією, латексом) у разі ушкодження барабанних перетинок при акубаротравмі, виконує декомпресію лицевого нерва та різноманітні реконструктивні операції з приводу закриття дефектів м’яких тканин. При веденні хворих активно залучаються до співпраці спеціалісти ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України».

У клініці щелепно-лицевої хірургії проходять лікування пацієнти з вогнепальними пораненнями кісток середньої зони обличчя, нижньої щелепи та обох щелеп, а також із бойовими невогнепальними ушкодженнями. Зазвичай оперативні втручання в даної групи пацієнтів проводять у декілька етапів із подальшою тривалою реабілітацією.

Професор А.П. Казмірчук відзначив надтяжку роботу клініки офтальмології, яка отримала у якості гуманітарної допомоги від іноземних партнерів (European Society of Cataract and Refractive surgery) високотехнологічне обладнання для проведення оперативних втручань на передньому та задньому відрізках ока. На перший план виходять операції із приводу видалення сторонніх тіл із максимальними зусиллями задля збереження функції зору.

Високопрофільні пластичні та реконструктивні операції проводять фахівці у клініці урології з використанням клаптів слизових оболонок, узятих з інших анатомічних порожнин. Такі втручання забезпечують відновлення функції видільної системи та мінімізацію процесу відторгнення порівняно з використанням трансплантатів із чужорідних матеріалів.

Клініка торакальної хірургії проводить лікування й діагностику уражень органів грудної клітки та м’яких тканин грудної стінки. Унікальні ендоваскулярні втручання на глибокій венозній системі проводять у відділенні рентген-кардіоваскулярної хірургії завдяки можливості емболізації артеріовенозної фістули й, за необхідності, стентування глибоких вен. На заключному етапі ведення пацієнтів із судинною патологією використовують лазерне опромінення трофічних виразок, що дозволяє отримати значну позитивну динаміку при мінімізації шкірного дефекту.

Відділення малоінвазивної хірургії та ендоскопії широко використовує ендоскопічну вакуум-терапію при пораненнях стравоходу. Терапія ран негативним тиском – це адаптація до остаточного загоєння, коли накладається контактна пов’язка і ранова поверхня закривається липкою серветкою. При цьому застосовується тиск нижче атмосферного, ефективно перетворюючи відкриту рану на контрольовану закриту, щоб підготувати її до наступного етапу, прискорити загоєння або забезпечити закриття.

ВАК-терапія, включаючи ендоскопічну вакуумну терапію (E-VAC), здійснюється внутрішньопросвітним й внутрішньопорожнистим методами. E-VAC сприяє загоєнню за допомогою таких механізмів, як макро- і мікродеформація, зміна перфузії рани, контроль виділення ексудату, забезпечення очищення рани при мікробній контамінації.

Із 2022 року в НВМКЦ «ГВКГ» всі терапевтичні клініки та відділення були залучені до надання медичної допомоги пораненим і травмованим військовослужбовцям. Серед клінік, які найбільш задіяні в лікуванні таких пацієнтів: клініка кардіології, клініка фтизіатрії, клініка психіатрії, клініка неврології, клініка нефрології, клініка інфекційних захворювань, клініка загальної терапії, відділення нетрадиційних методів лікування.

Значно змінилася структура пацієнтів на базі клініки кардіології: якщо в попередні роки основну частку становили ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба, то з 2022 року російська агресія проти України призвела до зростання частки інших патологій. На сьогодні у клініці кардіології близько 12% пацієнтів проходять лікування з приводу міокардиту, вперше діагностованих вад серця, кардіоміопатії, травм серця та аневризми аорти. Це пов’язано як із процесом прискореного розвитку патології за наявності ускладненого спадкового анамнезу, так і з відсутністю спеціалізованого обстеження у цивільному житті. У 2022 році відділення зазнало незначних змін зі зміною профілю ліжок, оскільки збільшилася частка хворих на анкілозуючий спондиліт, які отримували терапію біологічними хворобомодифікуючими препаратами. Клініка пульмонології активно впроваджує у практику використання резервної групи антибіотиків у зв’язку з поширеністю полірезистентних збудників нозокоміальних пневмоній. Активно застосовується неінвазивна вентиляція легень в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії у пацієнтів із тяжким перебігом запалення легень. Відзначається зростання поширеності аспіраційних пневмоній у пацієнтів із черепно-мозковими травмами.

Фахівці клініки фізіотерапії проводять реабілітацію поранених і травмованих військовослужбовців у відділеннях терапевтичного та хірургічного профілів. За кожним відділенням госпіталю закріплений фізичний терапевт, який проводить в індивідуальному порядку кінезіо- та механотерапію. Медичні сестри доповнюють комплекс лікування апаратними фізіотерапевтичними процедурами.

У Центрі активно працює паліативне відділення. За час агресії російської федерації проти України в паліативному відділенні клініки неврології проліковано значну кількість тяжкопоранених та тяжкотравмованих військовослужбовців, що потребували інтенсивної терапії та надання паліативної допомоги. Через появу у Збройних силах України великої кількості хворих із наслідками тяжких поранень і травм, які потребують постійної, довготривалої інтенсивної терапії та паліативної допомоги із тривалим перебуванням у стаціонарі, виникла потреба у створенні закладів МОЗ для надання як паліативної допомоги, так і безпосередньо нагляду за такими пацієнтами. Основна категорія хворих даного відділення мають травми й захворювання центральної та периферичної нервової системи (65%).

Із метою етапності лікування та реабілітації поранених військовослужбовців, сотні захисників України отримали медичну допомогу за кордоном, зокрема в таких країнах, як США, Німеччина, Польща, Норвегія, Латвія, Франція тощо.

Багато лікарів госпіталю відзначені нагородами за внесок у відновлення бойового складу Збройних сил України. Зокрема, у жовтні 2022 року було присуджено премію Кабінету Міністрів України підполковнику медичної служби Леоніду Гречаніку, а в листопаді полковник медичної служби Василь Горошко отримав Національну премію України ім. Бориса Патона.

Сьогодні НВМКЦ «ГВКГ» є провідним закладом надання високоспеціалізованої медичної допомоги військовослужбовцям. Завдяки високопрофесійному кадровому штату, сучасному обладнанню та рівню підготовки спеціалістів Центр спроможний в умовах воєнного часу в повному обсязі виконувати завдання з лікування та відновлення бойового складу ЗСУ відповідно до сучасних настанов і рекомендацій.

Підготувала Катерина Пашинська

Актуальна тема: Consilium. «Проблеми соматичного здоров’я у військовий час»

Номер: Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (55), 2023 р.