27 липня, 2021
Сучасна бойова травма органів сечостатевої системи
За матеріалами конференції
На конгресі Асоціації урологів України, що відбувся в 17-18 червня в онлайн-форматі, Головний уролог Міністерства оборони України, професор кафедри урології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук Сергій Вікторович Головко представив доповідь «Сучасна бойова травма органів сечостатевої системи».
Ключові слова: травми сечостатевої системи, ушкодження нирки, сечоводу, сечового міхура, уретри.
У даний час спостерігається значне збільшення травм органів сечостатевої системи в загальній структурі ушкоджень за рахунок збільшення числа закритих уражень органів даної системи. У зоні сучасних локальних військових конфліктів найтяжчі ушкодження органів таза виникають від вражаючої дії боєприпасів вибухової дії, які широко застосовуються останніми роками. Вибухові травми характеризуються особливою складністю рани та об’ємом ураження тканинних структур ушкодженої ділянки. При цьому тяжкість поранення посилюється через потужність контузійно-комоційного механізму дії сучасної високоенергетичної мінно-вибухової зброї, а також внаслідок дистантного ураження внутрішніх органів інших анатомічних ділянок. Доповідач зазначив, що у структурі бойових травм ураження органів сечостатевої системи складають 3,5%.
Класифікація тупої травми нирки, згідно з рекомендаціями Американської Асоціації хірургічної травми (AAST), включає чотири ступені:
- ступінь 1: забій, який супроводжується мікроскопічною або вираженою гематурією. Можлива наявність субкапсулярної гематоми нирки з відсутністю її прогресування; розрив паренхіми відсутній;
- ступінь 2: наявність гематоми, що обмежена заочеревинним простором; розрив коркового шару паренхіми нирки складає менше 1 см без екстравазації сечі;
- ступінь 3: розрив паренхіми нирки без поєднання із збиральною системою нирки та/або розрив шару паренхіми більше 1 см без екстравазації сечі;
- ступінь 4: кортикомедулярний розрив, поєднаний із збиральною системою; наявність судинного розриву (розрив сегментарної артерії або вени з обмеженою гематомою, нирковий розрив або тромбоз судин);
- ступінь 5: розчавлення нирки або відрив судинної ніжки.
Натомість вогнепальні поранення нирок поділяються за наступними типами:
- поранення паранефральної клітковини;
- дотичне поранення;
- наскрізне поранення;
- сліпе поранення;
- повна деструкція;
- поранення судинної ніжки.
Одним із найпоширеніших методів первинної діагностики поранень сечостатевої системи є проведення ультразвукового дослідження. Зокрема, при ушкодженні нирок можна діагностувати наступні стани:
- підкапсульний розрив паренхіми;
- напружена плащеподібна підкапсульна гематома нирки;
- розрив паренхіми з ушкодженням капсули та паранефральною гематомою;
- розрив нирки з ушкодженням чашко-мискової системи та паранефральною урогематомою.
Наступним етапом діагностики є проведення комп’ютерної томографії, яка дозволяє максимально точно встановити об’єм та локалізацію бойової травми сечостатевої системи.
Мінімальний обсяг надання медичної допомоги при ушкодженні нирок включає розкриття паранефральної гематоми, проведення нефректомії (за показаннями), аргоноплазмової коагуляції. Повний обсяг при ушкодженні нирок передбачає накладання нефростоми з ушиванням розриву та резекцію полюса нирки. Тактика ведення пацієнтів при вогнепальних пораненнях нирок насамперед включає проведення оперативного лікування. Натомість при тяжких поєднаних пораненнях черевних органів рекомендовано розпочинати оперативне втручання з лапаротомічного доступу (частіше – серединного), при якому в першу чергу необхідно визначити ступінь і характер ушкодження паренхіми, провести оцінку ниркової судинної ніжки. Тимчасова оклюзія ниркової ніжки необхідна у випадку профузної кровотечі з подальшим вирішенням питання щодо обсягу оперативного втручання. Множинні глибокі розриви, розчавлювання паренхіми, ушкодження ниркової ніжки є прямими показаннями для проведення нефректомії. (Видалення можливе лише за наявності й функціональної повноцінності іншої нирки.) Органозберігаючі операції на нирці виконують при ушкодженнях фіброзної капсули, поверхневих або помірних пораненнях паренхіми нирки, невеликих розривах і крайових дефектах тканин нирки, що не супроводжуються значною кровотечею.
Доповідач зауважив, що основні підходи до класифікації ушкоджень сечоводу поділяються залежно від:
- характеру ушкодження: узольовані та поєднані;
- відкриті ушкодження: вогнепальні (кульові, осколкові та мінно-вибухові поранення), колото-різані поранення, ятрогенні ушкодження;
- виду ушкодження: забій, неповний розрив із боку слизової оболонки, неповний розрив із боку зовнішніх шарів, переривання сечоводу (розриви) із розходженням його кінців.
Закрита травма сечоводів у більшості випадків зустрічається в поєднанні з ушкодженнями органів черевної порожнини та заочеревинного простору. При цьому домінують симптоми ушкодження черевних органів, заочеревинного простору, хребта, переломів кісток таза або інших тазових органів (сечовий міхур, пряма кишка), які проявляються вже у перші години після травми.
Відкриті ушкодження сечоводу також зустрічаються при множинній або поєднаній травмі, внаслідок вогнепальних і колото-різаних поранень. Основні симптоми поранення сечоводу включають наступні об’єктивні ознаки: наявність рани та болісна припухлість у поперековій ділянці з боку ушкодження, урогематома, виділення сечі з рани, гематурія.
Хірургічна тактика при ушкодженнях сечоводу включає наступні положення:
- під час екстрених лапаротомій із приводу травми живота у разі виявлення гематом у ділянках розташування сечоводів виконують їх ревізію;
- проникні різані рани з рівними краями, які не перевищують за розмірами півкола сечоводу, підлягають зашиванню за допомогою атравматичного шовного матеріалу, що розсмоктується, окремими вузловими швами.
При проникних рваних ранах із наявністю некротичних вогнищ за неповного розриву сечоводу необхідно виконувати первинну хірургічну обробку з економним висіченням нежиттєздатних тканин та накладанням первинних швів за умови відсутності кутових деформацій або циркулярного звуження сечоводу. У випадку значних ушкоджень сечоводу і неможливості проведення з’єднання його розірваних сегментів виконується уретерокутанеостомія з подальшим виконанням реконструктивної операції, зокрема – пластика за допомогою тонкої кишки. При ушкодженні сечоводу рекомендовано накладання анастомозу за типом «кінець у кінець». Накладання нефростоми є обов’язковим етапом при поєднанні травми з ушкодженням товстої кишки, підшлункової залози, дванадцятипалої кишки. Уретерокутанеостомію рекомендовано проводити при нестабільному стані пацієнта.
Ушкодження сечового міхура поділяють за такими ознаками:
- локалізація ушкоджень: верхівка, тіло (передня, задня, бокова стінка), дно, шийка;
- вид ушкодження: забій, розрив, розтрощення;
- відношення до черевної порожнини: позаочеревинні, внутрішньоочеревинні, поєднані.
При внутрішньоочеревинному ушкодженні сечового міхура рекомендовано проводити ушивання стінки міхура дворядним швом, епіцистостомію або катетеризацію сечового міхура, дренування черевної порожнини. При позаочеревинному ушкодженні сечового міхура медична допомога передбачена у двох варіантах:
- мінімальний обсяг втручань: необхідно зупинити кровотечу, накласти епіцистостому або виконати катетеризацію сечового міхура та дренування паравезикальної клітковини;
- повний обсяг: зашивання стінки сечового міхура, епіцистостомія або катетеризація, дренування паравезикальної клітковини.
Основні принципи лікування внутрішньоочеревинних поранень сечового міхура передбачають наступні заходи: ушивання рани двохрядним кетгутовим швом; накладання епіцистостоми; дренування навколоміхурового простору, дренування черевної порожнини.
До основних ускладнень внутрішньоочеревинних вогнепальних поранень органів сечостатевої системи відносять: сечовий перитоніт, сепсис, кишкову непрохідність, абсцес черевної порожнини і малого таза. Принципи ведення позаочеревинних вогнепальних поранень можна звести до наступних заходів: накладання епіцистостоми, дренування навколоміхурового простору і порожнини малого таза за Буяльським – Мак-Уортером та Купріяновим. До ускладнень позаочеревинних вогнепальних поранень сечостатевої системи відносять: гнійні ускладнення, сечові запливи, флегмони тазової клітковини.
Доповідач звернув увагу на особливості ушкодження уретри, які поділяються:
- за локалізацією: ушкодження передньої уретри (висячого, калиточного, промежинного відділів), задньої уретри (перетинчастого та передміхурового відділів);
- за видом ушкодження: забій, розрив (поранення) без ушкодження усіх шарів стінки уретри, розрив (поранення) з ушкодженням усіх шарів стінки уретри, розтрощення уретри.
Об’єктивний статус пацієнта із травмою уретри включає наступні симптоми: гостра затримка сечі або ускладнене сечовипускання, уретрорагія, розтягнутий сечовий міхур, гематома калитки або промежини, виділення сечі через рану, загальні та місцеві ознаки розвитку урофлегмони.
Принципи хірургічного лікування вогнепальних поранень уретри передбачають наступні заходи:
- забій або неповний розрив уретри підлягає консервативному веденню на постійному катетері;
- при повному розриві уретри – троакарна епіцистостомія;
- відстрочений шов уретри за показаннями;
- дренування порожнини малого таза за Буяльським – Мак-Уортером або Купріяновим при ушкодженні заднього відділу уретри.
Щодо ушкоджень калитки та зовнішніх статевих органів, С.В. Головко презентував основні підходи до класифікації поранень даних анатомічних структур згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів (2020).
Висновки
Основними помилками у наданні хірургічної допомоги при вогнепальних пораненнях органів сечостатевої системи є недостатній вторинний огляд та накладання первинних швів після закінчення первинної хірургічної обробки без необхідних показань. Формування первинного шва уретри рекомендовано проводити не раніше ніж через 6 год від моменту вогнепального поранення. Натомість не рекомендовано виконання оперативного втручання без лапаротомії та широкої ревізії черевної порожнини й малого таза при поєднаних вогнепальних пораненнях із підозрою на ураження органів сечостатевої системи. Таким чином, необхідність створення сучасної оптимальної діагностичної та лікувальної тактики для постраждалих із поєднаними ушкодженнями органів сечостатевої системи залишається актуальною у зв’язку зі збільшенням частки бойової травми в ході військових конфліктів.
Підготувала Катерина Пашинська
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (23), 2021 р.