6 листопада, 2024
Гастроентерологія воєнного часу: особливості ведення пацієнтів із синдромом подразненого кишечника
Осьодло Г.В.
Синдром подразненого кишечника (СПК) набуває особливої актуальності в умовах воєнного стану, коли населення зазнає хронічного стресу та наражається на підвищений ризик кишкових інфекцій. В межах майстеркласу «Гастротандем» начальник кафедри військової терапії Української військо-медичної академії (м. Київ), полковник медичної служби, заслужений лікар України, професор, доктор медичних наук Галина Василівна Осьодло представила доповідь «Синдром подразненого кишечника в умовах сьогодення».
Повномасштабна війна росії проти України, яка вважається найкривавішою з часів Другої світової, створила умови для зростання поширення СПК серед населення. Два ключових фактори сприяють цьому: стресові ситуації та збільшення захворюваності на інфекційні хвороби, особливо гострі кишкові інфекції. Стресові фактори, що впливають на військовослужбовців та цивільне населення, можна розділити на фізичні, психологічні, інформаційні, антиципаційні, організаційні та дієтичні. Усі вони мають негативний вплив на здоров’я населення.
Згідно із глобальним дослідженням Римського фонду 2023 р., що охопило 33 країни, більше 40% людей у світі мають функціональні розлади органів травлення. СПК наявний у 4%, хоча в Україні цей показник може бути вищим через воєнні дії. Інші поширені функціональні розлади включають функціональну констипацію, функціональну діарею та функціональне здуття, які разом становлять близько 15% випадків.
Психологічний портрет учасника війни, отриманий унаслідок аналізу понад 20 тисяч осіб, свідчить про наявність розладів вегетативної системи регуляції у 73% випадків. Спостерігаються також емоційні, когнітивні, поведінкові та особистісні особливості, які можуть впливати на перебіг функціональної патології.
У зонах воєнного конфлікту відбувається активація інфекційних захворювань, причому гострі кишкові інфекції посідають одне з перших місць у структурі захворюваності (Трихліб В.І., 2022). Після терористичного підриву Каховської ГЕС в Україні зросла захворюваність населення на гострі кишкові інфекції.
Основними тригерами постінфекційного варіанта СПК є мікроорганізми, характерні для гострих кишкових інфекцій: сальмонели, шигели, ієрсинії, ентеро- та ротавіруси, кампілобактери (Дуда О.К., 2011). Згідно з моделями розвитку постінфекційного СПК, інфекційний агент та гостре запалення призводять до підвищеної проникності слизової оболонки. Внаслідок персистуючого запального процесу відбувається інфільтрація слизової макрофагами і лімфоцитами, порушується сенсорно-моторна функція, що спричиняє біль та зміни характеру випорожнень (Barbara G., 2018).
При постінфекційному варіанті СПК часто спостерігається зниження кількості бактерій роду Bacteroides, які продукують бутират – природний протизапальний засіб, що захищає слизову оболонку кишечника від запалення.
Отже, СПК в умовах воєнного стану слід розглядати з позицій перенесеного тяжкого фізичного, емоційного, антиципаційного, психологічного та дієтичного стресу, розладів ентеральної вегетативної нервової системи, а також перенесених гастроінтестинальних інфекцій, які можуть призвести до постінфекційного варіанта СПК.
Стратегії менеджменту СПК в умовах воєнного стану
Згідно із дослідженнями, проведеними в Україні, серед функціональних розладів кишечника переважає СПК (56% випадків). Найбільш поширеними є змішаний або некласифікований варіант СПК (27%) та діарейний варіант. Ці дані важливо враховувати під час вибору діагностичних та лікувальних стратегій.
Сучасна діагностична стратегія СПК базується на позитивній діагностиці, що дає змогу скоротити час до початку терапії. Вона включає ретельне вивчення анамнезу, фокусування на ключових симптомах (зв’язок абдомінального болю з функцією кишечника протягом більше шести місяців) та відсутність тривожних симптомів при мінімальному використанні інструментальних діагностичних тестів.
Американська колегія гастроентерологів (ACG) у 2020 р. запропонувала рекомендації щодо діагностики та лікування СПК. Важливо враховувати симптоми тривоги, які включають зниження маси тіла, вік понад 50 років, нічну симптоматику, попередній анамнез застосування антимікробної терапії, сімейний анамнез колоректального раку, запальних захворювань кишечника та інших кишкових хвороб. Анемія, гематомезіс, мелена та аномальні лабораторні показники також потребують додаткового обстеження пацієнта (Lacy B.E., 2017; Lacy B.E., 2010).
У диференційній діагностиці СПК та інших кишкових розладів рекомендовано проводити аналіз калу на приховану кров, визначати рівні гемоглобіну та трансферину, що дає змогу розмежувати ураження верхніх і нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Кальпротектин і лактоферин використовуються для неінвазивної діагностики запалення кишечника. У пацієнтів після антибіотикотерапії з вираженим діарейним синдромом слід виключити інфекцію Clostridioides difficile шляхом виявлення токсинів та антигенів у калі.
Лікування СПК традиційно базується на застосуванні спазмолітичних препаратів як терапії першої лінії при різних варіантах захворювання. Європейські рекомендації 2019 р. наголошують на важливості спазмолітиків при постінфекційному СПК. Враховуючи патогенетичну роль перенесеної інфекції, можуть використовуватися антимікробні препарати та пробіотики (Moayyedi P., 2017).
Рекомендації Американської гастроентерологічної асоціації (AGA) 2022 р. також визнають ефективність спазмолітичної терапії для адекватного полегшення симптомів СПК і при констипаційному, і при діарейному варіантах (Chang L., 2022). Метааналізи демонструють, що у пацієнтів, які отримували спазмолітики, рідше зберігалися загальні симптоми або біль у животі. Римський консенсус рекомендує чотири спазмолітичні препарати для лікування СПК. Серед них особливу увагу привертає отилонію бромід, який застосовується у стандартному дозуванні тричі на добу.
Отилонію бромід, відомим представником якого на ринку України є Спазмомен® виробництва «Берлін-Хемі АГ», має багатогранний механізм дії. Він є селективним антагоністом кальцієвих каналів міоцитів кишечника, а також антагоністом тахікінінових рецепторів. Блокуючи тахікінінові рецептори, препарат знижує вісцеральну гіперчутливість шляхом переривання імпульсів від кишечника до центральної нервової системи, що забезпечує пролонгований ефект.
Отилонію бромід рекомендований багатьма міжнародними та локальними протоколами для лікування СПК, а також має клінічні рекомендації Української гастроентерологічної асоціації. Ефективність отилонію броміду була продемонстрована в одній з найбільших когорт пацієнтів із СПК. Згідно із дослідженнями, зменшення больового синдрому стає очевидним через 10-15 тижнів лікування порівняно із плацебо, що свідчить про необхідність тривалої терапії функціональної патології (Ткач С.М., 2019).
Експериментальні дослідження 2021 р. виявили, що отилонію бромід запобігає нітрергічним функціональним та морфологічним змінам, спричиненим хронічним стресом у дистальних відділах товстої кишки піддослідних тварин. Важливо зазначити, що препарат запобігає активації кортикотропін-рилізинг-фактора 1 типу, перериваючи каскад подій, що призводять до механічних змін у товстій кишці тварин, які зазнали стресу. Крім того, під час застосування отилонію броміду спостерігалося зниження індуцибельної NO-синтази в міентеральних нейронах на тлі хронічного стресу, що має важливе прикладне значення, оскільки індуцибельна NO-синтаза активується в місцях хронічного запалення (Traini C., 2021).
Безпечність отилонію броміду при тривалому застосуванні була підтверджена міжнародним дослідженням, яке включало 114 пацієнтів із СПК. Застосування препарату в дозі 40 мг тричі на добу протягом 24 місяців призвело до значного зменшення болю та здуття живота порівняно з дієтотерапією. Дослідження продемонструвало не лише ефективність, але й безпечність тривалого лікування, без повідомлень про взаємодію з іншими лікарськими засобами. Це дає змогу безпечно призначати отилонію бромід пацієнтам із супутніми захворюваннями нирок, нервової системи та серця (Triantafillidis J.K., 2014).
Згідно з іншим дослідженням 2022 р., отилонію бромід може бути надійним ад’ювантом антибіотиків, здатним посилити їхню клінічну ефективність. Ця властивість може бути використана під час лікування інфекційного та постінфекційного ілеїту, коліту і постінфекційного СПК.
В структурі функціональних розладів під час воєнного стану превалює СПК, становлячи 56% випадків, включно з і постстресовим, і постінфекційним варіантами. На Європейському континенті спазмолітичні засоби залишаються препаратами першого вибору для усунення больового синдрому при СПК. Серед спазмолітиків першої лінії терапії отилонію бромід (Спазмомен®) має переваги над іншими препаратами та потужну доказову базу щодо ефективності і безпеки його тривалого застосування.
Механізми позитивного впливу отилонію броміду, встановлені в експериментальних дослідженнях 2021-2022 рр., зокрема попередження активації кортикотропін-рилізинг фактора‑1 і підсилення антимікробної дії антибіотиків, надають нові можливості для клінічного застосування препарату в лікуванні СПК та супутніх гастроентерологічних захворювань.
Отже, у структурі функціональних розладів кишечника в умовах воєнного стану СПК посідає домінуючу позицію, становлячи 56% випадків, із превалюванням не лише постстресового, а й постінфекційного варіантів. Відповідно до європейських клінічних рекомендацій, спазмолітичні препарати залишаються терапією першої лінії для купірування больового синдрому при СПК. Серед спазмолітиків першого вибору отилонію бромід (Спазмомен®) демонструє значні переваги, що підтверджується потужною доказовою базою щодо його ефективності та безпеки під час тривалого застосування. Встановлені механізми дії отилонію броміду із його впливом на вісцеральну гіперчутливість та протизапальними властивостями обґрунтовують його пріоритетне використання в лікуванні СПК, особливо в контексті підвищеного психоемоційного напруження та інфекційних ризиків, характерних для воєнного часу.
Підготувала Олена Речмедіна
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (73) 2024 р.