12 травня, 2023
Особливості діагностики та лікування бойової травми кінцівок
За матеріалами конференції
Наприкінці минулого року відбулась науково-практична конференція «VI зимова школа з травматології», у рамках якої провідні спеціалісти України в галузі ортопедії та травматології присвятили ряд доповідей проблемам діагностики й лікування бойової травми, зокрема вогнепальних поранень кінцівок, що на сьогодні є надзвичайно актуальною темою для практикуючих лікарів.
Ключові слова: бойова травма, компартмент-синдром, вогнепальні поранення, вогнепальний перелом, фасціотомія, ампутація, ліктьовий суглоб.
Доповідь «Особливості діагностики та лікування вогнепального компартмент-синдрому» представив заслужений діяч науки і техніки України, член-кореспондент НАМН України, керівник відділу мікрохірургії та реконструктивно-відновної хірургії верхньої кінцівки ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», доктор медичних наук, професор Сергій Семенович Страфун.
Актуальність теми визначається тим, що з огляду на збільшення частоти вогнепальних поранень у ході бойових дій зростає інтерес до проблеми всіх пов’язаних із ними ускладнень. Одне з них – вогнепальний компартмент-синдром – стан, при якому зростання підфасціального тиску в закритому кістково-фасціальному просторі зменшує кровопостачання тканин до рівня, нижчого за життєво необхідний. Водночас, коли це стається, м’яз починає набрякати й може збільшуватися в об’ємі на 30-70%, тоді як сама місткість фасціального футляра збільшується лише на 7-12%. Як наслідок, виникає анатомічна передумова для розвитку компартмент-синдрому: футляр не може збільшитися відповідно до збільшення м’яза, і єдиним вирішенням цієї проблеми є збільшення об’єму футляра за допомогою фасціотомії.
Існують наступні варіанти розрішення вогнепального компартмент-синдрому:
- одужання;
- утворення ішемічної контрактури (гострий період, реактивно-відновний період, резидуальний період);
- нейродистрофічний синдром;
- розвиток остеомієліту;
- сповільнена консолідація перелому, формування несправжнього суглоба;
- смерть пацієнта.
Вогнепальний компартмент-синдром здатний спричиняти тяжкі наслідки для пораненого, як безпосередні (некроз м’язів та дистального сегмента, смерть), так і віддалені (ішемічна контрактура, псевдоартрози, остеомієліт, нейротрофічні розлади).
Розглядаючи патогенез компартмент-синдрому, професор С.С. Страфун зазначив, що в основі цього стану лежить травма, у тому числі й така високоенергетична, як вогнепальне поранення, яке призводить до перелому кісток та ряду відповідних патофізіологічних процесів, а саме: ушкодження м’яких тканин, формування гематоми, підвищення підфасціального тиску, стійкого рефлекторного спазму судин і, як наслідок, ішемії. Транзиторна ішемія протягом 4 год призводить до ушкодження ендотелію капілярів, що, у свою чергу, збільшує набряк тканин і зумовлює підвищення підфасціального тиску, утворюючи хибне коло. При цьому ушкодження магістральних судин ще більше обтяжує ситуацію, і в результаті виникає значний некроз м’язів.
При вогнепальних переломах завданням лікаря є не стільки зменшення зони парабіозу, ділянки молекулярного струсу, скільки запобігання розвитку ішемічного процесу у цих ділянках. Локалізація переломів, при яких ішемічні ушкодження виникають частіше, – це ділянки ліктьового та колінного суглобів, причому кількість ускладнень при переломах із локалізацією в нижній кінцівці значно перевищує локалізацію у верхній кінцівці.
Особливості вогнепального компартмент-синдрому:
- розвивається на фоні вогнепальної політравми;
- має підгострий перебіг на фоні падіння тиску;
- часто ускладнює вогнепальні переломи проксимальної третини кісток гомілки або передпліччя;
- часто поєднується із травмою нерва, що значно ускладнює його діагностування.
Багаторівневі ураження кінцівок значною мірою погіршують діагностику компартмент-синдрому з огляду на взаємне обтяження травм та «мозаїчність» клінічної картини. У такому випадку лікарю слід орієнтуватися на клінічну симптоматику, а саме на щільний напружений набряк кінцівки.
До етіологічних чинників вогнепального компартмент-синдрому відносять:
• зменшення розміру футляра:
– тісна гіпсова пов’язка;
– циркулярні опіки;
– стиснення вагою тіла або стороннім предметом;
– ушивання м’язової кили;
• збільшення вмісту футляра:
– гематома;
– переломи;
– екстравазація рідини при інфузії;
– інтенсивний набряк;
• зниження кровотоку у футлярі та зменшення толерантності м’яза до ішемії:
– ушкодження судин;
– гіпотонія, шок;
– довготривале підвищення положення кінцівки;
– анемія, інтоксикація.
Клінічна діагностика вогнепального компартмент-синдрому базується на характерних для цього стану клінічних ознаках:
- сильний біль, що не відповідає тяжкості ушкодження і не знімається іммобілізацією;
- щільний, напружений підфасціальний набряк (є основною клінічною ознакою);
- парестезії або анестезія в зоні іннервації уражених ішемією нервів (на верхній кінцівці – найчастіше в зоні іннервації серединного нерва, на нижній – у зоні іннервації великогомілкового нерва);
- біль при пасивному розтягненні уражених м’язів;
- парез або плегія уражених м’язів.
Професор С.С. Страфун зауважив, що в мирний час для діагностування компартмент-синдрому достатньо активно застосовували об’єктивний критерій – вимірювання підфасціального тиску, але в умовах воєнних дій зазвичай такої можливості немає, тому слід орієнтуватися на клінічну картину.
Класифікація компартмент-синдрому за ступенем тяжкості (для всіх ступенів характерний щільний, напружений підфасціальний набряк):
• легкий ступінь:
– дистальний сегмент теплий;
– збереження пульсу;
– наявність парестезії або гіпостезії пальців;
– підфасціальний тиск на 30-40 мм рт. ст. менший за діастолічний.
• середній ступінь:
– зниження температури дистального сегмента;
– ослаблення пульсу;
– наявність гіпостезії або анестезії пальців, можливі слабкість або біль при їх розтягненні;
– підфасціальний тиск у межах діастолічного;
• тяжкий ступінь:
– порушення прохідності магістральних артерій (первинне – при вогнепальній травмі, вторинне – внаслідок високих показників підфасціального тиску);
– відсутність пульсу;
– наявність анестезії пальців, болісності при розтягненні ушкоджених ішемією м’язів;
– підфасціальний тиск перевищує діастолічний.
Достатньо часто компартмент-синдром спостерігається саме при вогнепальній політравмі (43%), причому одна з його особливостей – у більшості випадків перебіг на фоні гіпотонії та гіповолемії. За такої ситуації градієнт тиску між артеріальним та венозним показниками буде падати, що є передумовою для неадекватної перфузії м’язів.
Комплексне лікування вогнепального компартмент-синдрому включає:
• Немедикаментозні місцеві заходи:
– розсічення всіх циркулярних пов’язок;
– зменшення ваги або демонтаж системи скелетного витягування;
– переведення кінцівки у положення «на рівні серця»;
– уникнення позиційного стиснення (задні футляри гомілки на шині Белера);
– дозоване охолодження уражених м’язових футлярів, бажано прохолодною водою.
• Медикаментозне лікування включає препарати такої дії:
– покращення реологічних властивостей крові;
– збільшення онкотичного тиску крові;
– корекція гемодинаміки при гіпотонії;
– сечогінна;
– знеболювальна;
– оптимізація тканинного обміну (антиоксиданти);
– нестероїдні протизапальні препарати;
– вплив на ендотелій судин.
• Хірургічне лікування полягає в тому, що в більшості випадків, незалежно від тяжкості ушкодження, пропонується комбінована або відкрита фасціотомія, яка при тяжкому ступені має супроводжуватися ревізією судинно-нервового пучка:
– легкий ступінь – підшкірна фасціотомія;
– середній ступінь – комбінована фасціотомія;
– тяжкий ступінь – дерматофасціотомія → ревізія судинно-нервових пучків → етапна ревізія та некректомія → вторинне закриття ран.
У більшості випадків компартмент-синдром спостерігається при вогнепальних ураженнях, що супроводжуються вогнепальними переломами. Тому вчасно виконана первинна хірургічна обробка (ПХО) із застосуванням профілактичної або лікувальної фасціотомії та остеосинтезу апаратом зовнішньої фіксації є ефективним профілактичним і лікувальним заходом запобігання подальшому розвитку компартмент-синдрому.
Крім того, особливості лікування значною мірою залежать від специфіки самих переломів, які зумовлені тим чи іншим типом зброї.
Переломи кісток, спричинені низькошвидкісною зброєю:
– більш поширені серед цивільного населення;
– мають схожі характеристики із закритими переломами;
– нестабільні переломи, що вимагають хірургічної стабілізації.
Переломи кісток, спричинені швидкострільною зброєю:
– лікування відповідно до протоколів ведення відкритих переломів;
– ризик інфікування й виникнення компартмент-синдрому дуже високий;
– апаратний метод фіксації з/без фасціотомії є основою первинної стабілізації перелому;
– балістичні переломи великогомілкової кістки пов’язані з підвищеним ризиком розвитку компартмент-синдрому.
Слід звертати увагу і на вогнепальні дробові та осколкові поранення, що утворюють велику зону високоенергетичного ураження з ризиком як ушкодження магістральних судин, так і виникнення компартмент-синдрому.
Вогнепальні дробові поранення:
– лікування спирається на протоколи ведення відкритих переломів із масивним ушкодженням м’яких тканин;
– ризик інфікування та виникнення компартмент-синдрому дуже високий;
– потребують агресивної хірургічної тактики з видаленням некротизованих тканин;
– обов’язкова ретельна перевірка цілісності магістральних судин;
– обов’язкова фасціотомія;
– апаратний метод первинної стабілізації перелому.
Спікер акцентував увагу на тому, що найбільший ризик виникнення компартмент-синдрому (40%) виникає при вогнепальному пораненні проксимальної частини гомілки з переломом проксимального епіметафіза великогомілкової кістки.
Профілактична або лікувальна фасціотомія є ефективною та доцільною хірургічною маніпуляцією лише при компартмент-синдромі. У випадку, наприклад, краш-синдрому вона, навпаки, може погіршити ситуацію. Тому важливо правильно діагностувати та диференціювати ці різні стани.
Показання до виконання фасціотомії:
- ушкодження судинно-нервових пучків;
- вогнепальні багатоуламкові переломи проксимальної третини гомілки (ризик розвитку компартмент-синдрому становить >40%) і передпліччя, дистальної третини стегна й плеча;
- вогнепальні ушкодження великих суглобів;
- масивні ушкодження м’яких тканин, дробові або осколкові вогнепальні поранення.
Профілактична фасціотомія виконується у тих випадках, коли компартмент-синдром ще не розвинувся (наприклад, при проведенні ПХО вогнепального перелому, локалізованого у проксимальній третині великогомілкової кістки, без ознак розвитку компартмент-синдрому потрібно розкрити всі чотири кістково-фасціальних футляри).
Показання до виконання профілактичної фасціотомії:
- локалізація багатоуламкового перелому в ділянці ліктьового та колінного суглобів (особливо у проксимальній третині великогомілкової кістки);
- вогнепальні переломи будь-якої локалізації з порушенням магістрального кровотоку;
- у випадку вогнепальної політравми – у комплексі із ПХО вогнепальних переломів будь-якої локалізації;
- у випадку тривалого накладення джгута на кінцівку (>2 год);
- вогнепальні переломи в поєднанні з обширними опіками;
- циркулярні опіки.
Фасціотомічні рани після перенесеного компартмент-синдрому відзначаються достатньо вираженим набряком паравульнарних тканин та всього сегмента, а також рясною сукровичною ексудацією й високою схильністю до розвитку інфекційних ускладнень, що вимагає постійного динамічного спостереження з метою оцінки стану ранового процесу (особливо у випадку залишків у рані некротизованої м’язової тканини).
Сучасні методи лікування вогнепальних поранень, ускладнених компартмент-синдромом, передбачають:
- терапію керованим негативним тиском (NPWT) у межах –75-50 мм рт. ст. для створення дренажного й протинабрякового ефекту із застосуванням постійного режиму аспірації (при цьому гіпоперфузійні зміни в м’язовій тканині будуть не вираженими);
- ультразвукову кавітацію вогнепальних поранень.
Особливості менеджменту вогнепального компартмент-синдрому:
– потреба у виконанні повторних хірургічних обробок із приводу гнійно-некротичних ускладнень із боку операційних ран – у 100% випадків;
– потреба в лікуванні пацієнтів в умовах відділення реанімації з метою коригування порушень водно-електролітного балансу, функції печінки та нирок, анемії, гіпопротеїнемії;
– часта необхідність у повторних оперативних втручаннях після стабілізації загального стану: невроліз або декомпресія периферичних нервів, мобілізація суміжних із сегментом суглобів, ортопедичні реконструктивні втручання (сухожильно-м’язові трансформації, артродез суглобів).
Професор С.С. Страфун вказав на помилки лікування вогнепального компартмент-синдрому, яких слід уникати, щоб запобігти можливим ускладненням:
• Стратегічні помилки – головним чином впливають на розвиток ускладнень при вогнепальних ураженнях кінцівок і пов’язані з неврахуванням етіопатогенетичних механізмів розвитку компартмент-синдрому:
– невиконання фасціотомії під час ПХО ран;
– відмова від фасціотомії всіх футлярів ураженого сегмента;
– відмова від фасціотомії всіх футлярів ураженого сегмента при реконструктивному оперативному втручанні на магістральних судинах;
– відмова від превентивної фасціотомії на суміжному сегменті при підозрі на підгострий перебіг компартмент-синдрому;
– відмова від першочергової ревізії ран та виконання превентивної фасціотомії у постраждалих із множинними вогнепальними пораненнями на фоні коматозного стану.
• Тактичні помилки – пов’язані з неналежним виконанням певних елементів комплексного лікування поранених із компартмент-синдромом:
– фасціотомія лише одного кістково-фасціального футляра ураженого сегмента;
– фасціотомії, що не забезпечують адекватний декомпресійний ефект;
– ушивання фасціотомічних ран після виконаної декомпресійної або превентивної фасціотомії;
– порушення елементів хірургічної обробки ран у вигляді її надмірної радикальності або збереження ділянок девіталізованих тканин;
– іммобілізація циркулярними гіпсовими пов’язками;
– застосування високих значень негативного тиску при лікуванні керованим негативним тиском.
Крім того, спікер навів найбільш поширені помилки при виконанні фасціотомії:
– недостатній об’єм фасціотомії (проведення процедури без розкриття всіх фасціальних футлярів, проведення закритої фасціотомії за необхідності більш радикального втручання);
– неправильні доступи при виконанні фасціотомії (один задній доступ для декомпресії фасціальних футлярів гомілки);
– виконання фасціотомії без ревізії судинно-нервових пучків;
– надмірний обсяг фасціотомії (доступи вздовж усього сегмента, навіть там, де анатомічно м’язи відсутні).
У разі невиконання або виконання декомпресії в неадекватному обсязі, крім розвитку гнійно-некротичних ускладнень, можливе формування тяжкої ішемічної контрактури, що в подальшому потребує достатньо великої кількості реконструктивних оперативних втручань. Доповідач зазначив, що у тих випадках, коли виконується профілактична фасціотомія, можливе незначне (до 5%) зниження силових характеристик у кисті, проте у цій ситуації вдається уникнути розвитку ішемічної контрактури, псевдоартрозу, остеомієліту та нейротрофічних розладів.
Завідувач відділу патології стопи та складного протезування ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», доктор медичних наук, професор Андрій Петрович Лябах представив актуальну доповідь «Помилки та ускладнення при ампутаціях нижньої кінцівки у пацієнтів із вогнепальною травмою».
Залежно від терміну і показань до виконання ампутації розрізняють первинні, вторинні ампутації та реампутації.
Класифікація ампутацій кінцівки:
1а. Первинна травматична – повне або практично повне відокремлення кінцівки при травмі/пораненні, причинами якого є:
– відкриті ушкодження кісток та суглобів зі зміщенням та вивихами, розлади кровообігу;
– розчавлення м’яких тканин робить неможливим стабілізацію скелета;
– обширні глибокі омертвіння тканин на межі обвуглення, викликані термічним і/або хімічним фактором,
що супроводжуються порушенням кровообігу.
1б. Первинна посттравматична – без анамнезу попередньої операції, спрямованої на збереження кінцівки.
2. Вторинна – видалення кінцівки як джерела інтоксикації та інфекції для збереження життя пораненого, має такі причини:
– відмороження – ампутацію виконують після обмеження ділянки некрозу;
– рецидив пухлин після хірургічного лікування.
3. Реампутація – відітнення кінцівки на більш проксимальному рівні після раніше проведеної первинної, вторинної або пізньої ампутації, незалежно від часу її проведення.
4. Пізня – афункціональна кінцівка; внаслідок розвитку остеомієліту, амілоїдозу.
Ампутація за первинними показаннями – перше за часом хірургічне втручання, яке виконують до чітких клінічних ознак інфекції, незалежно від часу з моменту поранення. Ампутація за вторинними показаннями – втручання після розвитку інфекції в рані.
Ускладнення при ампутації нижньої кінцівки можуть бути ранніми – протягом перших 3 тижнів, пов’язані переважно із загоєнням післяопераційної рани (некроз тканин, нагноєння, травмування кукси внаслідок падіння) та пізніми – після 3 тижнів, пов’язані з вадами та хворобами резидуальної кінцівки.
Свою доповідь професор А.П. Лябах доповнив клінічними випадками.
Враховуючи власний клінічний досвід, він неодноразово наголосив на необхідності уникнення такої помилки, як первинне зашивання рани при вогнепальних ураженнях, оскільки це може призвести до ускладнень. Не менш серйозною помилкою при ампутаціях внаслідок вогнепальної травми є намагання прискорити фінальну хірургічну ампутацію.
В одному із клінічних випадків спікер продемонстрував приклад несвоєчасної ампутації при мінно-вибуховій травмі (МВТ). Пацієнт, якому на етапах лікування первинно був зроблений варіант ампутації за Саймом, госпіталізований через тиждень із явищами гіпертермії, вираженого больового синдрому та анемією. При клінічному огляді звертав на себе увагу колір плантарного клаптя (внаслідок ушкодження arteria tibialis posterior) та набряк, спричинений тисненням пов’язки. Було проведено фасціотомію усіх чотирьох футлярів, при якій виявлено набряк м’язів, гематому. При МВТ ушкодження тканин та поширення крововиливів уздовж судинно-нервових пучків можна спостерігати набагато проксимальніше, ніж при вогнепальних пораненнях. При ревізії відзначається локальна ішемія м’язів, що є хорошим живильним субстратом для мікроорганізмів.
Особливу увагу спікер приділив саме мінно-вибуховим пораненням, оскільки, на жаль, деякі лікарі не вміють кваліфіковано відрізняти цей тип поранення від осколкових, але між ними є принципова різниця. МВТ відноситься до більш тяжких травм, оскільки сила заряду, вибухової хвилі відшаровує м’які тканини від кістки у вигляді перевернутої квітки тюльпана, і тому рештки землі, тканин, ранячого снаряда можна знайти досить далеко від безпосереднього вхідного отвору.
При МВТ розрізняють три зони ураження:
I – травматична ампутація;
II – критична зона ураження тканин;
III – контузія м’яких тканин.
Оптимальним рівнем для хірургічної ампутації при мінно-вибуховій травмі є ділянка між ІІ та ІІІ зонами. При цьому необхідно пам’ятати, що протяжність ушкодження та відшарування тканин у проксимальному напрямку завжди більші, ніж здається на перший погляд.
Достатньо часто хірургічним рішенням при ускладненнях МВТ нижньої кінцівки є реампутація. Загалом, реампутацію виконують у майже 15% випадків як при тяжкій цивільній, так і при вогнепальній травмі.
Показання до реампутації:
– шкірний рубець афункціональний (не зміщується та розташований у невідповідному місці);
– ішемічні зміни м’язів резидуальної кінцівки, що проявляються наростанням контрактури у суміжному суглобі незважаючи на фізіотерапію, розробку, масаж;
– невідповідна довжина кісток (як правило, задовга великогомілкова кістка), оптимальна різниця має бути не більше 1,5 см;
– трофічні розлади кукси;
– невротизовані кінці нерва, спричинені болісними невромами (невроми найчастіше виникають внаслідок перев’язування судинно-нервового пучка одночасно із зупиненням кровотечі, коли оперують без джгута й анатомічно виконати даний етап, а саме перев’язати судини та окремо перетнути проксимальний нерв, не видається можливим).
Протипоказання до реампутації:
– усі фантомні прояви: фантомно-больовий синдром (неприємні больові відчуття у відсутній частині кінцівки), фантомні відчуття (відчуття неіснуючого сегмента кінцівки, що супроводжує пацієнта до кінця його життя);
– травмоїд (епідермальна імплантаційна кіста) або епітеліальні кісти.
Лікар ортопед-травматолог Гліб Віталійович Телепенко у співавторстві з доктором медичних наук Василем Васильовичем Гайовичем представив доповідь «Реконструктивна хірургія ліктьового суглоба внаслідок бойової травми».
Актуальність проблеми полягає в тому, що ліктьовий суглоб структурно є одним із найскладніших суглобів організму, важким для реконструктивних оперативних втручань після масивних дефектів та поранень, оскільки він оточений малим масивом м’яких тканин, бідний на м’язові покриви всередині й має таку анатомічну особливість, як наявність значного судинно-нервового пучка.
Спікер зазначив, що сьогодні війна, на відміну від початку бойових дій у 2014 році, відрізняється великою кількістю мінно-вибухових поранень через значне використання артилерійської зброї, тому пацієнти з даним типом ураження становлять одну з найскладніших категорій для лікування, а травми різняться великою кількістю етіологічних причин (осколкові, кульові).
Доповідач акцентував увагу саме на клінічних випадках із практики та представив велику кількість case reports. Демонстративні матеріали в динаміці, включно з інтраопераційними фотографіями, найкраще дають уявлення про чітке планування оперативного втручання та необхідних дій при різних видах ушкоджень. Кожний випадок із практики Г.В. Телепенко супроводжував коментарями та обґрунтованими поясненнями вибору тактики лікування. Доповідач зазначив, що особливу увагу слід приділяти реабілітаційним заходам, які мають бути проведені в тому чи іншому випадку.
Алгоритм ведення хворих при виконанні реконструктивних втручань на ліктьовому суглобі включає такі основні етапи:
• мобілізація/остеосинтез;
• іммобілізація ліктьового суглоба у положенні розгинання;
• згинання ліктьового суглоба;
• реабілітація:
– фізіопроцедури;
– медикаментозне лікування.
У післяопераційному періоді автори доповіді оцінювали результати лікування згідно із двома характеристиками:
1) за шкалою Mayo Elbow Performance Score (MEPS) – шкала функції ліктьового суглоба клініки Mayo (загальний бал коливається від 5 до 100 балів, чим вищий бал, тим краще функціонує ліктьовий суглоб. Якщо загальний бал від 90 до 100 – відмінний результат, від 75 до 89 – хороший; від 60 до 74 – задовільний, <60 балів – незадовільний):
30% пацієнтів >90 балів;
42% – 75-89 балів;
28% – 60-74 балів;
2) за обсягом рухів (розгинання у нормі до 180°):
20% пацієнтів мали обсяг рухів 120-140°;
55% – 90-115°;
25% – 70-85°.
У підсумку доповіді було зазначено, що будь-які складні вибухові, багатоуламкові переломи не є вироком. При їх лікуванні важливе збереження шкірних покривів, а також етапність відновлення, яка включає реконструкцію кінцівки з відновленням рухів або підготовку до ендопротезування. Останній важливий етап – реабілітація, успіх якої залежить, у тому числі, від вольових якостей пацієнта.
Отже, своєчасно та в повному обсязі надана медична допомога пораненим на різних етапах евакуації, застосування сучасних методів діагностики й лікування бойової травми та профілактика її ускладнень, а також забезпечення повноцінного етапу фізичної реабілітації дозволяють зберегти життя та функціональну активність військовослужбовців.
Підготувала Тетяна Євлантьєва