17 вересня, 2023
Вогнепальне поранення шиї: клінічний випадок
У статті представлено унікальний досвід українських колег щодо хірургічного лікування внаслідок вогнепального поранення структур ротової порожнини у військовослужбовця, який постраждав у ході бойових дій. Поранення призвело до ушкодження тканин шиї, яке виявилося неочікувано легким незважаючи на компактне розташування життєво важливих структур у цій ділянці.
Ключові слова: вогнепальне поранення, проникаюча травма шиї, менеджмент бойової травми.
Від початку повномасштабного вторгнення російських військ на територію України щодня перед лікарями різних спеціальностей постають нові професійні виклики, зокрема в лікуванні вогнепальних поранень. Українські спеціалісти сьогодні накопичують унікальний досвід менеджменту бойової травми. Професійні та злагоджені дії медичних працівників дозволяють зберегти життя постраждалим військовослужбовцям, зокрема з такими небезпечними ушкодженнями, як проникаючі поранення шиї.
Пропонуємо до вашої уваги інтерв’ю лікаря-хірурга Запорізького військового госпіталю, кандидата медичних наук Дмитра Сергійовича Мялковського, який поділився досвідом успішного ведення вогнепального поранення шиї, що виявилося неочікувано легким незважаючи на компактне розташування у цій ділянці життєво важливих структур.
? Перш ніж ми перейдемо безпосередньо до обговорення клінічного випадку, Дмитре Сергійовичу, поясніть, будь ласка, чому поранення шиї є такими небезпечними?
– Небезпека травм шиї полягає в їхніх негайних і віддалених наслідках, які можуть бути значними через тісне розташування важливих анатомічних структур в обмеженому просторі без належного захисту опорно-руховим апаратом. Проникаючі поранення шиї, зокрема вогнепальні, пов’язані з високою смертністю (до 10%), тому вкрай важливо вчасно розпізнати серйозне ушкодження та провести адекватне лікування (Maier H. et al., 2009; Khan A.M. et al., 2018).
Ураження великих судин шиї зазвичай викликає швидку масивну кровотечу та смерть на місці події, а ушкодження дихальних шляхів може спричиняти негайну або відстрочену асфіксію (Dayal S. et al., 2022). Крім того, при пораненнях шиї можливе ураження спинного мозку, нервових корінців і хребців, що супроводжується значним неврологічним дефіцитом. Вчасно не діагностована перфорація стравоходу призводить до гнійно-некротичних захворювань м’яких тканин шиї та медіастиніту, що зрештою може призвести до летальних наслідків.
З огляду на анатомічні особливості цієї ділянки тіла, ведення пацієнтів із пораненнями шиї часто потребує мультидисциплінарного підходу, як було і в нашому випадку.
? Дмитре Сергійовичу, опишіть, будь ласка, цей клінічний випадок…
– Пацієнт, 33 років, отримав поранення шиї з модернізованого автомата Калашникова під час ближнього бою. Куля калібру 7,62 мм, влучивши в ротову порожнину, зруйнувала перший і другий премоляри лівої верхньої щелепи, пройшла через піднебіння й застрягла в м’яких тканинах шиї справа поблизу внутрішньої яремної вени, внутрішньої та зовнішньої сонних артерій.
Загальний стан пацієнта при надходженні до госпіталю був стабільним. Поранений скаржився на біль у шиї та щелепі справа. При огляді відмічалася незначна кровотеча з ротової порожнини, перший і другий премоляри лівої верхньої щелепи були зруйновані й частково видалені, мав місце легкий набряк ясен. При пальпації шиї відмічався незначний біль із правого боку, трохи нижче кута нижньої щелепи. Набряку м’яких тканин шиї не виявлено. Каротидна пульсація була задовільною, шум над сонними артеріями не вислуховувався. Неврологічного розладу виявлено не було.
? Отже, фізикальний огляд не виявив явного ушкодження структур шиї. Як же вдалося його діагностувати?
– Ми провели лабораторно-інструментальні дослідження, за результатами яких було виявлено, що основні показники крові без відхилень від норми. За допомогою комп’ютерної томографії (КТ) було виявлено стороннє тіло в ділянці шиї справа, між соскоподібним відростком і правим кутом щелепи (рисунок). КТ-ангіографія показала металеве стороннє тіло розмірами 27,5Ч6,9 мм над біфуркацією загальної сонної артерії на відстані 2 мм від правої внутрішньої яремної вени.
Рис. Передньо-задній (А) і боковий (В) вид 3D-реконструкції КТ-ангіографічного зображення, що показує положення стороннього тіла відносно правої внутрішньої (ICA) і зовнішньої (ECA) сонних артерій. FB – локалізація кулі
Слід зазначити, що саме КТ-ангіографія шиї є чутливим, специфічним і безпечним методом скринінгу судинних ушкоджень (Doctor V.S. et al., 2007).
? Зважаючи на близьке розташування кулі до життєво важливих анатомічних структур, яку хірургічну тактику ви обрали?
– У нашому випадку поранення потребувало мультидисциплінарного хірургічного підходу через близькість стороннього тіла до судинних і нервових структур шиї.
Враховуючи близьке розташування до внутрішньої сонної артерії та підозру на ушкодження її стінки, було прийнято рішення про виділення загальної, зовнішньої та внутрішньої сонних артерій перед спробою видалення стороннього тіла. Потенційна необхідність виконання хірургічної маніпуляції на дистальному відділі внутрішньої сонної артерії у звуженому просторі (між щелепою та шийними хребцями) вимагала залучення щелепно-лицевого хірурга для виконання підвивиху правого скронево-нижньощелепного суглоба. Крім того, можливі труднощі при розтині тканини поблизу нервових корінців шийного відділу хребта потребували досвіду нейрохірурга.
На операційному столі поранений перебував у положенні лежачи з підкладкою під плечима, з повернутою вправо головою. Під загальною анестезією було виконано поздовжній розріз шкіри над передньою ніжкою грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. Загальна, внутрішня й зовнішня сонні артерії та внутрішня яремна вена були виділені й відведені м’якою петлею. Під’язиковий нерв було виділено також. При розширенні хірургічного доступу краніально було виявлено порожнину, яку було розкрито й видалено з неї 2 см3 гною. Було виявлено та вилучено металеве стороннє тіло (куля калібру 7,62 мм). Кровотечі при цьому не спостерігалося. Після промивання утвореної порожнини фізіологічним розчином і розчином повідон-йоду було встановлено гофрований дренаж. Рану ушили й наклали асептичну пов’язку.
? Чи мала операція особливості щодо анестезіологічного забезпечення?
– Враховуючи унікальність випадку, анестезіологічне забезпечення також мало певні особливості. Наприклад, виконання інтубації трахеї потребувало застосування спеціальних допоміжних засобів, адже специфіка поранення унеможливлювала широке розкриття ротової порожнини. Крім того, куля була розташована поблизу внутрішньої та зовнішньої сонних артерій – дуже рефлексогенної зони, подразнення якої могло викликати розлади з боку серцево-судинної системи.
? Крім хірургічного лікування, чи отримував пацієнт консервативну терапію?
– Перед операцією поранений отримував декскетопрофен 50 мг внутрішньом’язово 3 рази на день для контролю болю, а також ополіскував ротову порожнину розчином хлоргексидину та двічі на день отримував внутрішньовенно 1 г цефтріаксону для профілактики інфекційних ускладнень.
? Яким був перебіг післяопераційного періоду, чи мав він ускладнення?
– Після операції у пацієнта спостерігалася девіація язика вправо та легка асиметрія обличчя внаслідок невропатії під’язикового та лицевого нервів. Післяопераційна рана загоїлася первинним натягом. Через дві доби дренаж видалили. Хворий був виписаний на третю післяопераційну добу. Асиметрія обличчя та девіація язика зникли протягом двох тижнів.
? Що є запорукою успішного лікування подібних поранень? Які поради ви могли б надати колегам?
– Успіх лікування вогнепальних поранень шиї залежить від чіткого розуміння топографічної анатомії цієї ділянки. Діагностичні методи візуалізації можуть значно допомогти й полегшити завдання для хірургів. У невідкладних ситуаціях важлива передопераційна оцінка траєкторії руху стороннього предмета (куля, уламок тощо) за допомогою рентгенографії та КТ (Pinto A. et al., 2009; Yevich S.M. et al., 2014).
Вкрай важливо пам’ятати, що хірургічні маніпуляції можуть спричинити ятрогенні ушкодження нервів із серйозними несприятливими наслідками. Тому мультидисциплінарний підхід є важливим для відновлення, за потреби, всіх ушкоджених органів і структур та охоплення всіх можливих інтраопераційних сценаріїв (Chung T.R. et al., 2022). У разі підозри на ушкодження сонних артерій і внутрішньої яремної вени перед видаленням стороннього тіла необхідно встановити контроль над судинами, щоб запобігти масивній кровотечі. На відміну від інших подібних випадків (Yetiser S. et al., 1998; Godhi S. et al., 2011), ми спочатку виділили в пацієнта магістральні судини шиї з метою швидкого контролю можливої кровотечі, перш ніж видаляти стороннє тіло. Крім того, в окремих випадках ендоваскулярні техніки лікування проникаючих вогнепальних уражень є можливими й безпечними (Yevich S.M. et al., 2014).
Післяопераційні ускладнення таких втручань, зокрема нейропатія, доволі поширені, але зазвичай зникають із часом (Nowicki J.L. et al., 2018).
? Отже, підсумовуючи наше інтерв’ю, який висновок можна зробити?
– Враховуючи досвід цього клінічного випадку, можна констатувати, що проникаючі поранення шиї, зокрема вогнепальні, пов’язані з високою смертністю, ускладненнями та інвалідизацією через анатомічні особливості зазначеної ділянки. Лікування травм шиї має бути комплексним, із застосуванням мультидисциплінарного підходу. КТ перед втручанням – невід’ємна діагностична опція для успішного хірургічного лікування. Під час операції необхідно брати судини під контроль, щоб запобігти неконтрольованій кровотечі при вилученні стороннього тіла.
Підготувала Марія Пригода