14 червня, 2025

Сучасні підходи до ведення ниркової патології в умовах збройних конфліктів

Автори:

Гутверт Р.В.

Казмірчук А.П.

Возіанов С.О.

Казмірчук К.А.

За матеріалами конференції

Під час воєнних дій суттєво збільшується кількість поранень та інфекційних захворювань, які підвищують ризик ураження нирок. Гостра ниркова недостатність часто розвивається у військовослужбовців внаслідок масивної крововтрати, сепсису, шоку та рабдоміолізу. Обмежений доступ до медичної допомоги в умовах бойових дій ускладнює ранню діагностику та лікування у цієї категорії хворих. 10-11 квітня у змішаному форматі пройшов Міжнародний конгрес «Всесвітній день нирки – 2025», у рамках якого вітчизняні фахівці розглянули тяжкі клінічні випадки, висвітлили актуальні рекомендації та сучасні стратегії профілактики й лікування захворювань нирок.
Ключові слова: гостре ушкодження нирок, ниркова недостатність, нирково-замісна терапія, швидкість клубочкової фільтрації, бойова травма, гідронефроз, вогнепальні поранення нирок та сечоводів, черезшкірна нефростомія.

За оцінками, 13,3 млн осіб у світі страждають від гострого ушкодження нирок (ГУН), 85% із яких живуть у країнах, що розвиваються. Крім того, щороку від ГУН помирає до 1,7 млн людей. Незважаючи на своєчасний початок нирково-замісної терапії (НЗТ) летальність залишається високою – 29%, що пов’язано з поліорганним ураженням при тяжкій дисфункції нирок. Особливості ведення ниркової патології в умовах воєнних дій представив командувач Медичних сил ЗСУ, генерал-майор медичної служби, доктор медичних наук, професор Анатолій Петрович Казмірчук у доповіді «Гостре ушкодження нирок у військовослужбовців під час ведення бойових дій».

Війна – це епідемія бойової травми. Уперше ушкодження нирок описано під час Другої світової війни як синдром тривалого стиснення (crush syndrome). Вже на початку 2000‑х років ця патологія була включена у провідні міжнародні рекомендації (RIFLE, AKIN, KDIGO). Проте військові конфлікти так і залишаються основним полем вивчення розвитку ГУН і тактики його лікування в критичних умовах. В усіх війнах ХХІ століття, зокрема під час війни в Іраку, Афганістані та воєнної агресії РФ в Україні, ГУН становило актуальну проблему. З початку повномасштабного вторгнення в Україні помітно зросла кількість випадків травматичних ушкоджень, пов’язаних із вибухами, перебуванням під завалами та пораненнями. За всі роки військових дій вітчизняні фахівці набули значного досвіду ведення пацієнтів з ураженням нирок, оскільки масштаби травмувань, поранень та ускладнень, з якими вони стикаються, значно перевищують досвід колег у складі миротворчих місій в інших країнах.

Етіологічні фактори розвитку та симптоми ГУН

ГУН – це раптове (протягом годин або днів) порушення ниркової функції, що характеризується зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), накопиченням азотистих речовин (креатиніну, сечовини) у крові та порушенням водно-електролітного і кислотно-лужного балансу. При ушкодженні м’яких тканин, зокрема м’язів, завжди існує ризик ураження нирок. ГУН є критичним станом у військових, який може розвинутися внаслідок рабдоміолізу, зневоднення та масивної крововтрати. Згідно статистичних даних медичних закладів, які надають допомогу військовим, до 25% тяжкопоранених мають ознаки ГУН. Поширення ураження нирок у військовослужбовців також пов’язане з неможливістю отримати весь спектр медичної допомоги на полі бою.

Доповідач звернув увагу на питання навантаження нирок за рахунок дії контрастних речовин при багаторазових проведеннях інструментальних досліджень із підсиленням у поранених військовослужбовців, що може додатково спровокувати ушкодження органа.

Серед етіологічних факторів розвитку ГУН виділяють:

прямі чинники (травматичні ураження, удари, поранення, вибухова хвиля);
непрямі чинники – рабдоміоліз (стиснення м’язів, ішемія, інтоксикація);
гіповолемічний шок (крововтрата, дегідратація);
сепсис;
нефротоксичний вплив препаратів (антибіотики, знеболювальні засоби, контрастні речовини).

Симптоми ураження нирок можуть мати як загальний характер (втрата апетиту, нудота, слабкість, задишка, порушення серцевого ритму, біль у грудні клітці), так і відображати порушення видільної функції:

зменшення або відсутність сечовиділення;
підвищення рівня креатиніну та сечовини;
поява набряків;
підвищення артеріального тиску;
порушення електролітного балансу.

Діагностика та класифікація ГУН

Настанови Ініціативи щодо покращення глобальних результатів лікування захворювань нирок (Kidney Disease: Improving Global Outcomes – KDIGO) 2012 року визначають ГУН за наявності хоча б однієї з наступних ознак:

підвищення рівня креатиніну в крові на ≥0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) за 48 год або в ≥1,5 раза від вихідного рівня протягом 7 днів;
зниження діурезу на <0,5 мл/кг/год протягом >6 годин.

Залежно від концентрації креатиніну та рівня діурезу виділяють три стадії ГУН (табл. 1).

Таблиця 1. Стадії ГУН
Стадія	Рівень креатиніну крові	Діурез
1	Підвищення у 1,5-1,9 раза порівняно з вихідною концентрацією або на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 ммоль/л)	<0,5 мл/кг/год протягом 6-12 год
2	Підвищення у 2,0-2,9 раза порівняно з вихідною концентрацією	<0,5 мл/кг/год протягом ≥12 год
3	Підвищення у 3 рази порівняно з вихідною концентрацією або креатинемія ≥4,0 мг/дл (≥353,6 ммоль/л) або необхідність ініціації НЗТ	<0,3 мл/кг/год протягом ≥24 год або анурія протягом ≥12 год

Найтяжча, третя стадія зазвичай вимагає проведення екстракорпоральних методів детоксикації, що безпосередньо впливає на прогноз захворювання. ГУН у критично хворих пацієнтів є незалежним фактором ризику летальності. Нові настанови (KDIGO, 2025) наголошують на важливості раннього виявлення дисфункції нирок та активному моніторингу стану пацієнта. Специфічні біомаркери ГУН (NGAL, цистатин С) дозволяють підтвердити діагноз і вчасно розпочати лікування. Менеджмент ГУН будь-якого генезу передбачає призначення інфузійної терапії, яка, згідно з оновленими настановами, має розраховуватися на основі індивідуальних параметрів пацієнта та його стану. Особливої уваги потребують хворі високого ризику, зокрема військові, з причини наявності великої кількості факторів ураження нирок.

Загальний алгоритм діагностики ГУН у військовослужбовців включає наступні складові:

оцінка клінічного статусу: зменшення діурезу, набряки, зміна кольору сечі;
лабораторна діагностика: підвищення рівня креатиніну, сечовини, дисбаланс електролітів (калій, натрій); зміни у загальному аналізі сечі (наявність гемоглобіну, міоглобіну);
інструментальні методи: ультразвукове дослідження (УЗД) нирок; комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) при травмі; біопсія – за показаннями.

Доповідач наголосив, що в усіх стабілізаційних пунктах, які розгорнуті на етапах надання медичної допомоги, наявні портативні УЗД-апарати, що дає можливість застосування FAST-протоколу. На наступних етапах, у разі необхідності проведення додаткових досліджень, можливе призначення КТ і МРТ.

Складові менеджменту ГУН

Вчасний початок лікування ГУН у вигляді консервативної тактики (інфузійна терапія) з подальшим використанням екстракорпоральних методів детоксикації є запорукою збереження функції нирок. Ризик летальності при ГУН, що вимагає НЗТ, досягає 40-55% і є вищим, ніж при сепсисі без ГУН, інфаркті міокарда та гострому респіраторному дистрес-синдромі із застосуванням штучної вентиляції легень. НЗТ ефективна при більшості ускладнень ГУН, летальність зумовлена системним впливом тяжкої ниркової дисфункції на інші органи (Lewington A.J.P. et al., 2013; Mehta R.I. et al., 2015).

Абсолютними показаннями до початку НЗТ при ГУН є:

гіперкаліємія (>6,5 ммоль/л);
виражений ацидоз, рН крові <7,1 – анурія з розвиткам гіпергідратації та загрозою розвитку набряку легень, мозку.

Приймаючи рішення про початок НЗТ, слід всебічно оцінити клінічну картину, наявність станів, які можуть бути модифіковані за допомогою НЗТ, динаміку результатів лабораторних досліджень, а не лише концентрацію азоту сечовини і креатиніну (Khwaja A., KDIGO, 2012). Виділяють наступні види НЗТ, які можуть застосовуватися при веденні пацієнтів із ГУН:

CRRT (continuous renal replacement therapy) – постійна НЗТ;
PI-RRT (prolonged, intermittent renal replacement therapy) – пролонгований, інтермітуючий діаліз;
IHD (intermittent hemodialysis) – інтермітуючий гемодіаліз;
PD (peritoneal dialysis) – перитонеальний діаліз.

Варто враховувати, що міоглобін має відносно велику молекулярну масу і його можливо видалити лише за допомогою безперервної гемофільтрації з використанням високопотокових мембран. Оскільки швидкість екстракорпорального видалення міоглобіну нижча відносно швидкості ендогенного його утворення при рабдоміолізі, немає переконливих даних щодо переваги одного з видів НЗТ (Sever M.S. et al., 2012).

На базі Національного військово-медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» (НВМКЦ «ГВКГ») постійно надається допомога військовослужбовцям з ураженням нирок, зокрема НЗТ за методом IHD. У середньому пацієнти проходять вісім сеансів гемодіалізу (від двох до 22) із середньою тривалістю процедури 5 годин. Розподіл пацієнтів, які отримали допомогу на базі центру, відображає частку нозологій, які призводили до ГУН (табл. 2).

Таблиця 2. Причини розвитку ГУН у пацієнтів НВМКЦ «ГВКГ» протягом 2022-2024 років
Рік	Синдром позиційного стиснення, %	Гострий інтерстиціальний нефрит, зумовлений прийомом НПЗП, %
2022	6,1	19,4
2023	0,9	7,3
2024	1	1,7
Примітка: НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати.

Велику частку ураження нирок через виникнення інтерстиціального нефриту можна пояснити широкомасштабною мобілізацією протягом 2022 року, у результаті якої до лав Збройних сил вступило багато пацієнтів віком старше 46 років. Дана когорта зазвичай має обтяжений медичний анамнез, що в умовах підвищеного фізичного навантаження може бути причиною надмірного застосування НПЗП. У подальшому інформаційне забезпечення та інструктаж з приводу надання медичної допомоги та обмеження самолікування допомогли вплинути на даний показник: під час надання спеціалізованої допомоги на базі НВМКЦ «ГВКГ» вдалося досягти відновлення функції нирок у 71% пацієнтів, летальність зафіксована у 29% випадках.

Серед нозологій, які спричинили ГУН у військовослужбовців, найбільшу частку складає компартмент-синдром, тяжкі травми внаслідок поранення та інші патології, пов’язані із застосуванням НПЗП, неконтрольованим використанням інших лікарських засобів, надмірним проведенням досліджень із контрастними речовинами. Відновлення функції нирок на базі НВМКЦ «ГВКГ» у 2022 році тривало в середньому 9-12 діб (45,8%), що було пов’язано з невеликою кількістю хворих, тоді як у 2023 році цей показник перебував у межах 13-16 (33,3% пацієнтів) та 17-20 діб (26,6% пацієнтів).

Належне та своєчасне лікування ГУН у військовослужбовців є одним із нагальних завдань військової медицини, оскільки впливає на відсоток виживаності поранених, їх подальше відновлення та повернення до активного життя. Враховуючи актуальність цієї проблеми, необхідно зосередити увагу на ранній діагностиці, запобіганні ускладненням, максимально ранньому застосуванню методів НЗТ і розробці ефективних підходів до реабілітації пацієнтів з ураженням нирок. Існуючий алгоритм медичної допомоги хворим із ГУН на сьогодні імплементований для всіх етапів евакуації.

Тему менеджменту ушкодження нирок під час військових дій продовжив полковник медичної служби, головний уролог Збройних сил України, начальник клініки урології НВМКЦ «ГВКГ», кандидат медичних наук Роман Валерійович Гутверт із доповіддю «Діагностика та лікування вогнепальних поранень нирок та сечоводів».

Частота поранень органів черевної порожнини у збройних конфліктах ХХ-ХХІ ст. складає 7,1-12,8%; органів малого таза – 1,6-4,9%. Серед усіх вогнепальних поранень органів черевної порожнини ураження нирок сягає 17,8%. Понад 80% випадків сучасної бойової урологічної травми поєднуються з пораненнями інших внутрішніх органів.

Класифікація та діагностика ушкоджень нирок

За типом ушкодження нирок розрізняють:

кульові вогнепальні поранення (11,2%);
уламкові поранення (85,7%);
вибухова травма (3,1).

За механізмом ушкодження нирок виділяють:

забій нирки (паранефральна гематома, дрібні крововиливи в паренхімі);
дотичне поранення;
наскрізне поранення;
сліпе поранення;
розтрощення нирки;
ушкодження судинної ніжки.

Згідно з рекомендаціями Американської асоціації хірургії травм (AAST), існує п’ять ступенів ушкодження нирок залежно від обсягу ураження та залучення суміжних структур (табл. 3).

Таблиця 3. Ступені тяжкості ушкодження нирок за класифікацією AAST
Ступінь тяжкості	Опис ушкодження	*Частка пацієнтів, %**
І	Субкапсулярна гематома та/або контузія паренхіми без розриву капсули	17,3
ІІ	Периренальна гематома, що поширюється до фасції Герота. Розрив ниркової паренхіми глибиною 1 см без екстравазації сечі	6,8
ІІІ	Розрив ниркової паренхіми глибиною >1,0 см без розриву збиральної системи або екстравазації сечі. Будь-яка травма за наявності ушкодження судин нирки або активної кровотечі всередині фасції Герота	14,2
ІV	Розрив паренхіми, що поширюється в сечовидільну/збиральну систему з екстравазацією сечі. Ураження ниркової вени або артерії. Активна кровотеча за межі фасції Герота в заочеревинний простір або черевну порожнину	45,8
V	Розрив основної ниркової артерії чи вени або відрив судинної ніжки. Деваскуляризована нирка з активною кровотечею	15,9
* На основі статистичних даних вітчизняних клінічних центрів, які надають допомогу військовослужбовцям.

Серед основних інструментальних методів діагностики поранень нирок виділяють:

УЗД – при первинному огляді пацієнтів із критичними ушкодженнями необхідно застосовувати FAST-протокол із метою виявлення гемоперитонеуму;
КТ – пораненим проводять стандартизовану мультиспіральну комп’ютерну томографію (МСКТ) органів грудної, черевної порожнини та таза;
екскреторна урографія – виконується тільки за відсутності МСКТ;
інтраопераційна екскреторна урографія – виконується один знімок через 10 хв після введення 2 мл/кг контрастної речовини.

Тактика лікування вогнепальних ушкоджень нирок

Оперативне лікування вогнепальних ушкоджень нирок здійснюється лапаротомним доступом. При проведенні втручання в першу чергу визначають ступінь і характер ушкодження паренхіми, оцінюють цілісність ниркової судинної ніжки. Усі заочеревинні гематоми в проекції нирок мають бути обстежені відкритим доступом. Множинні глибокі розриви, розчавлення паренхіми, ушкодження ниркової судинної ніжки є показаннями для проведення нефректомії. Важливо пам’ятати, що видалення нирки можливе лише за наявності іншої нирки. При резекції нирки хірургічне втручання полягає у видаленні нежиттєздатних тканин, ушиванні збиральної системи та паренхіми нирки, дренуванні черевної порожнини. Додаткова герметизація ділянки ушивання нирки проводиться великим чепцем або хірургічним матеріалом (наприклад, Surgicel). Органозберігаючі операції на нирці виконують при ушкодженнях фіброзної капсули, поверхневих або помірних ушкодженнях паренхіми, невеликих розривах і крайових дефектах тканин нирки, що не супроводжуються значною кровотечею. Лапароскопічний метод ведення ушкоджень нирок показаний у таких випадках:

ізольоване вогнепальне поранення;
стабільний стан пацієнта без ознак масивної крововтрати;
ушкодження І-ІІ ступеня за класифікацією ААST.

Доповідач представив клінічні випадки, які демонструють послідовність ведення тяжких пацієнтів із вогнепальними ураженнями нирок.

Клінічний випадок 1

Пацієнт Г., 1992 р. н., 22.02.2024 р. отримав вогнепальне осколкове сліпе проникаюче торакоабдомінальне поранення з ушкодженням лівої нирки. Того ж дня на етапах евакуації виконано лапаротомію, ушивання ран лівої нирки. У зв’язку з неспроможністю швів лівої нирки 08.03.2024 р. повторно прооперований: люмботомія зліва, повторне ушивання верхнього полюса лівої нирки, нефростомія, стентування лівого сечоводу.

18.03.2024 р. у зв’язку з приєднанням інфекції, розвитком урогематоми зліва, гнійної післяопераційної люмботомної рани та ознаками сепсису переведений у НВМКЦ «ГВКГ». При надходженні проведено МСКТ із внутрішньовенним контрастуванням, за результатами якої отримано заключення: стан після ушивання поранень лівої нирки, чашково-мискова система у верхньому відділі ушкоджена з поширенням контрастної речовини за межі капсули, ознаки формування піддіафрагмального абсцесу зліва, лівобічний гідроторакс, лівобічна нижньодольова пневмонія. На базі НВМКЦ «ГВКГ» пацієнту 19.03.2024 р. виконано оперативне втручання: повторне дренування лівої плевральної порожнини за Бюлау, заміна стента сечоводу, повторна хірургічна обробка люмботомної рани зліва, санація та дренування піддіафрагмального абсцесу зліва. Через 1,5 місяця проведено антеградну пієлоуретерографію зліва, результати якої не виявили ознак поширення контрасту за межі нирки. У подальшому нефростома була видалена, стент вилучено через 1 місяць. Пацієнт був виписаний із клінічним покращенням.

Даний випадок ілюструє неспроможність швів як одного з можливих ускладнень хірургічного лікування вогнепальних поранень нирок.

Клінічний випадок 2

Пацієнт В., 1970 р. н., 24.06.2024 р. отримав вогнепальне осколкове сліпе поранення заочеревинного простору зліва з ураженням середнього сегмента лівої нирки. Того ж дня виконано лапаротомію, ушивання середнього полюса лівої нирки та гемостаз за допомогою пов’язки Surgispon. Хворий був евакуйований на наступні етапи надання медичної допомоги. Під час лікування 04.07.2024 р. відмічено появу гематурії. За даними УЗД вільної рідини навколо зони ушивання нирки не виявлено. Натомість у порожнині сечового міхура візуалізувалися згустки крові. Як наслідок, проведено гемостатичну терапію, однак 06.07.2024 р. виник рецидив гематурії. Для уточнення джерела гематурії було проведено МСКТ і виявлено ознаки кровотечі в порожнисту систему лівої нирки та формування згустку крові в сечовому міхурі. 06.07.2024 р. пацієнту проведено селективну емболізацію артерій середнього сегмента лівої нирки з подальшим (11.07.2024 р.) стентуванням лівого сечоводу. Через місяць стан пацієнта суттєво покращився, стент було вилучено без необхідності повторного втручання.

Цей випадок є прикладом ускладнення в післяопераційному періоді у вигляді кровотечі із зони ушивання в порожнисту систему нирки.

Клінічний випадок 3 (поранення обох нирок)

Пацієнт К., 1994 р. н., 23.05.2023 р. отримав вогнепальне кульове поранення черевної порожнини з ушкодженням селезінки, обох нирок, печінки, висхідного відділу товстої кишки. Того ж дня виконано лапаротомію, спленектомію, лівобічну нефректомію, ушивання ушкоджень правої нирки, печінки, товстого кишечника, а 27.05.2023 р. – черезшкірну пункційну нефростомію справа. Пацієнт потребував повторного втручання у вигляді правобічної уретероуретеростомії, повторного ушивання дефектів правої нирки, нефростомії та стентування правого сечоводу (29.05.2023 р.). Через певний час у пацієнта розвинулася профузна кровотеча з ран правої нирки (21.06.2023 р.), яка була показанням для проведення релапаротомії та нефруретеректомії справа. Єдиним рішенням щодо даного пацієнта було проведення трансплантації від родинного донора.

Вогнепальні ушкодження сечоводів

Окрім ушкодження нирок, анатомічне розташування і протяжність сечоводів зумовлюють високу частоту поєднаних вогнепальних ран сечовидільної системи. Згідно з рекомендаціями AAST, розрізняють п’ять ступенів тяжкості ушкодження сечоводів (табл. 4).

Таблиця 4. Класифікація травм сечоводів (AAST, 2018)
Ступінь тяжкості	Характеристика травми	*Частка пацієнтів, %**
І	Крововилив (гематома) стінки сечоводу	5,8
ІІ	Розрив стінки <50% периметра сечоводу	43,4
ІІІ	Розрив >50% периметра сечоводу	22,3
ІV	Повний відрив сечоводу з деваскуляризацією його стінки <2 см	5,2
V	Повний відрив сечоводу з деваскуляризацією його стінки >2 см	23,3
* На основі статистичних даних вітчизняних клінічних центрів, які надають допомогу військовослужбовцям.

Поранення нирок та (або) сечоводів часто супроводжується ушкодженням органів черевної порожнини та великих судин, що призводить до тяжкого стану поранених та високого рівня смертності. Більше 90% пацієнтів з ушкодженнями сечоводу мають конкуруюче ушкодження органів черевної порожнини або заочеревинного простору (Pereira B.M.T. et al., 2010). Діагностика стану сечоводів може здійснюватися наступними методами:

МСКТ із відтермінованими знімками – найінформативніший метод дослідження; відтерміновані знімки бажано робити через 10 хв після введення контрасту, що дозволяє візуалізувати екстравазацію;
ретроградна уретерографія – виконується в разі підозри на ушкодження сечоводу та неможливості провести МСКТ.

За анатомічним принципом розрізняють ушкодження сечоводу у верхній, середній та нижній третинах. Такий поділ базується на особливостях кровопостачання і тактиці подальшого оперативного втручання для відновлення цілісності сечоводу. Зокрема, пацієнтам з ушкодженням сечоводу в ділянці пієлоуретрального сегмента або його проксимального відділу може бути виконана реімплантація в миску. При ушкодженнях верхньої або середньої третини сечоводу проводиться уретероуретеростомія. Виконання уретеростомії у 10-24% випадків ускладнюється неспроможністю анастомозу, що варто враховувати при плануванні оперативного втручання. Інші ускладнення представлені абсцесами або норицями, частота яких досягає 12% (Lee et al., 2012). При значних ушкодженнях нижньої третини сечоводу в безпосередній близькості до сечового міхура застосовується уретероцистонеостомія (УЦНС) (Shaaban А.А. et al., 2006).

Методика psoas hitch є одним із найпоширеніших оперативних втручань при ушкодженнях сечоводу з дефектом тканин і має високі показники ефективності (до 95%) (Ahn M. et al., 2001). У разі неможливості проведення пластики сечоводу за методикою psoas hitch необхідно розглянути оперативне втручання за Боарі. Дана операція проводиться при ушкодженнях нижньої третини сечоводу та наявності протяжного дефекту.

Доповідач представив клінічні випадки ведення пацієнтів з ушкодженнями сечоводів внаслідок вогнепальних поранень.

Клінічний випадок 4

Пацієнт М., 1984 р. н., 14.09.2022 р. отримав вогнепальне осколкове сліпе поранення черевної порожнини з ушкодженням сечового міхура та нижньої третини правого сечоводу. Того ж дня пацієнту була проведена лапаротомія, ушивання сечового міхура. 22.09.2022 р. виконана операція Боарі справа. Однак чоловік повторно звернувся для отримання медичної допомоги з приводу розвитку ускладнення. В якості рішення запропонована лазерна оптична уретеротомія з приводу стриктури ділянки УЦНС та стентування правого сечоводу (03.08.2023 р.) із подальшим виконанням черезшкірної правобічної нефростомії (03.12.2023 р.). Згодом пацієнту було проведено УЦНС за методикою «side to side», яка включала розсічення стінки сечового міхура до слизової з накладанням переднього і заднього рядів швів анастомозу.

Клінічний випадок 5

Пацієнт Б., 1993 р. н., отримав 12.12.2022 р. вогнепальне осколкове сліпе поранення черевної порожнини та заочеревинного простору з ураженням правої нирки, сечового міхура та лівого сечоводу. Того ж дня проведена лапаротомія, правобічна нефректомія, ушивання сечового міхура та лівого сечоводу. Повторні оперативні втручання включали:

- 13.12.2022 р. – релапаротомія, УЦНС зліва, стентування лівого сечоводу;

- 26.12.2022 р. – перкутанна нефростомія зліва;

- 12.02.2023 р. – вісцероліз, епіцистостомія.

У зв’язку з розвитком лівобічного уретерогідронефрозу єдиної функціонуючої правої нирки, неспроможністю уретероцистоанастомозу, наявністю сечового перитоніту 29.04.2023 р. пацієнту була проведена релапаротомія, повторна нефростомія, епіцистостомія. Для корекції ушкоджень сечоводу використовувалася методика Боарі (мобілізація сечоводу, формування клаптя із сечового міхура, УЦНС, формування антирефлюксної манжети).

Варто враховувати, що при вогнепальних ушкодженнях сечоводу нефростома з боку ураження не завжди забезпечує повне виведення сечі. При пораненнях нижньої третини сечоводу консервативна терапія може не давати бажаного результату, що зумовлює проведення оперативного втручання. При значних дефектах сечоводу в клінічній практиці використовується кишкова пластика.

Особливості оцінки функції нирок у пацієнтів з ампутаціями представила ординатор клініки нефрології з ліжками для ендокринологічних хворих НВМКЦ «ГВКГ» Катерина Анатоліївна Казмірчук у доповіді «Проєкт PATRIOT – оцінка метаболічного статусу та фільтраційної функції нирок у військовослужбовців, які втратили значну масу тіла внаслідок ампутації кінцівок». Враховуючи поширеність мінно-вибухових травм та проведення подальшої ампутації кінцівок, питання ведення пацієнтів даної категорії є актуальним для клініцистів як терапевтичної ланки, так і хірургічного профілю. Доступні на сьогодні методики розрахунку ШКФ мають певні характеристики і не завжди враховують анатомічні особливості пацієнтів:

ClinCalc Creatinine Clearance Calculator: оцінює рівень креатиніну, вік, вагу та стать для оцінки кліренсу креатиніну за формулою Кокрофта – Голта. Однак не враховує похибку у пацієнтів з ампутаціями;
National Kidney Foundation eGFR Calculator: базується на застосуванні формули CKD-EPI для оцінки ШКФ, але не враховує зміни в м’язовій масі при ампутації.

У пацієнтів з ампутованими кінцівками визначення індексу маси тіла (ІМТ) має певні труднощі. У клінічній практиці, щоб отримати максимально точні показники, можуть використовуватися наступні калькулятори:

Limb Power Amputee BMI Calculator: розроблений спеціально для осіб з ампутаціями, враховує рівень ампутації для корекції ІМТ;
TouchCalc BMI Adjusted for Amputations: дозволяє вводити рівень ампутації для коригування показника ІМТ.

Доступні онлайн-калькулятори для розрахунку ШКФ не завжди відображають точні показники при наданні допомоги військовослужбовцям, зокрема:

не враховують зміну м’язової маси: рівень креатиніну знижується у випадку ампутації, і ШКФ може видаватися задовільною;
не враховують ампутацію автоматично: потрібно самостійно коригувати вагу або частку м’язової маси;
проблеми при розрахунку в молодих осіб із вираженою м’язовою гіпертрофією: розрахунок може бути неточним.

Методики покращення оцінки ниркової функції у пацієнтів з ампутаціями

З метою розробки зручної для лікаря первинної ланки методики оцінки метаболічного статусу та фільтраційної функції нирок у пацієнтів із мінно-вибуховими пораненнями кінцівок, які втратили значну масу тіла внаслідок ампутації кінцівок, на базі НВМКЦ «ГВКГ» проведено дослідження PATRIOT. У нього було включено 81 пацієнта за наступними критеріями:

ізольоване мінно-вибухове поранення кінцівки терміном до 7 днів;
чоловіча стать;
вік <50 років;
відсутність патології внутрішніх органів.

Дослідження PATRIOT передбачало поділ учасників на дві основні групи, які відрізнялися за характером травми:

група 1 (n=34) – військовослужбовці з ізольованим мінно-вибуховим пораненням кінцівки;
група 2 (n=47) – учасники бойових дій із ампутаціями кінцівок.

У другій групі також була виділена підгрупа 2с, у якій проводили коригування розрахунків ІМТ та ШКФ за формулою Кокрофта — Голта з урахуванням рівня і місця ампутації. Загалом, визначення маси тіла та ІМТ базувалося на показниках фактичної ваги з коригуванням, що враховувало втрачену частину кінцівки. Оцінка метаболічного статусу спиралася на показники підшкірного/вісцерального жиру (каліперо-, біоімпедансометрія).

Ниркова функція оцінювалася на основі:

розрахунку за стандартними формулами, які враховують масу та площу тіла, із поправкою на втрачену кінцівку;
коригування показника креатиніну залежно від втраченої частини кінцівки;
визначення ШКФ за екзогенними маркерами;
створення нових формул та класифікацій залежно від характеру ампутації.

Результати дослідження показали, що значення ШКФ мали суттєві відмінності між групами, і підтвердили важливість урахування втраченої кінцівки у пацієнтів з ампутаціями (рис. 1).

Рис. 1. Результати розрахунку ШКФ/кліренсу креатиніну у пацієнтів із бойовою травмою кінцівок

У клінічній практиці вагу ампутованої кінцівки можна вирахувати на основі співвідношення до загальної маси тіла (рис. 2).

Рис. 2. Відношення маси окремих частин тіла до загальної маси тіла (Clauser et al., 1995)

Доповідач представила похибки в оцінці функції нирок у пацієнтів з ампутацією на основі клінічного випадку.

Клінічний випадок 6

Пацієнт, 47 років, зріст до ампутації – 180 см, маса тіла – 110 кг. При госпіталізації до медичного закладу висловлював скарги на денну сонливість, головний біль, гіпертензивні кризи та хропіння. Анамнез захворювання: бойова травма 2016 року, ампутація обох гомілок з подальшим протезуванням. Через 6 міс після травми відмітив підвищення артеріального тиску, періодичне прискорення серцебиття. Крім підвищення артеріального тиску супутні захворювання включали ожиріння та порушення толерантності до глюкози. У даному випадку можлива наступна методика розрахунку маси тіла пацієнта:

оцінка втрати сегментів:
обидві стопи (~1,5%Ч2);
права гомілка (~5,9%);
ліва нижня кінцівка (середня гомілка) (~0,7Ч5,9%);
визначення коригованої маси тіла: 110Ч(100/90,4) ≥121,7 кг;
визначення ІМТ:

- без корекції – 33,9 (ожиріння I ст.),

- із корекцією – 37,5 (ожиріння ІІІ ст.).

Загалом показник втрати маси тіла пацієнта в результаті ампутації склав ≥9,6%.

Рівень креатиніну безпосередньо залежить від м’язової маси, яка зменшується при ампутації. Відповідно, рівень креатиніну знижується і може відповідати нормі. Однак на прикладі даного пацієнта можна бачити, що значення креатиніну на рівні 90 мкмоль/л, яке з першого погляду відповідає віковій нормі, з урахуванням втрати 10% маси тіла може свідчити про зниження ШКФ. Як наслідок, за неврахування обсягу ампутації існує ризик недостатньої діагностики хронічної хвороби нирок у таких пацієнтів. Отже, при оцінці ниркової функції необхідно враховувати масу тіла та м’язову масу пацієнта.

Коригування показників для отримання максимально точних результатів оцінки функції нирок включає наступні схеми:

коригування ІМТ за допомогою визначення відсотка втрати маси тіла;
альтернативні методи:
використання формул для розрахунку ШКФ без креатиніну (наприклад, цистатин С);
оцінка м’язової маси (наприклад, біоімпедансний аналіз);
використання цифрових інструментів:
калькулятори ампутацій;
експериментальні шкали оцінки маси тіла;
персоналізований підхід:
оцінка клінічних симптомів у пацієнтів;
регулярний моніторинг динаміки показників, які відображають ниркову функцію.

Проблема коректної інтерпретації розрахункових показників, що включають масу або площу тіла у пацієнтів з ампутацією кінцівок, потребує розробки уніфікованих і зручних у використанні лікарем первинної ланки методик. Для оцінки метаболічного стану пацієнта необхідно застосовувати ІМТ, приведений до стандартного (можливого за наявності кінцівок у даного пацієнта). При дослідженні ниркової функції необхідно пам’ятати, що обчислення за формулою Кокрофта – Голта дає завищені показники й призводитиме до гіпердіагностики синдрому гіперфільтрації. Визначення ШКФ за цистатином С може покращити точність результату у групах пацієнтів з ампутаціями.

Сьогодні доопрацьовується методика коригування рівня креатиніну в пацієнта з ампутацією до потенційно нормального (можливого при збережених кінцівках), згідно з якою до виміряного показника креатиніну сироватки крові необхідно додати 1,67 мкмоль/л на 1 кг втраченої маси тіла та проводити розрахунок за цим стандартизованим показником за CKD-EPI (2021).

Особливості ведення пацієнтів із гідронефрозом представив академік НАМН України, директор ДУ «Інститут урології імені академіка О.Ф. Возіанова НАМН України», завідувач кафедри урології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Возіанов у доповіді «Роль черезшкірної нефростомії при термінальному гідронефрозі та уретерогідронефрозі».

Актуальні рекомендації щодо лікування гідронефрозу не охоплюють аномалії розвитку нирок у дорослих. Наприклад, у пацієнтів із мегакалікозом, зі зміненою анатомічною формою ниркової миски та розвитком гідронефрозу внаслідок обструкції відтоку сечі неможливе повернення розміру ниркових чашечок до вихідного рівня, але обструкція значно погіршує перебіг захворювання. При інструментальному дослідженні у таких хворих завдяки введенню контрастної речовини можна виявити зміни товщини паренхіми, розширення сечоводів, деформацію нирки та порушення прохідності у сечовідно-міхуровому сегменті сечоводу. Лікування даної патології є спірним питанням, оскільки слід враховувати спроможність та резервні можливості нирки. Радикальне оперативне втручання, а саме нефректомія, досить часто застосовується у випадку вроджених аномалій та гідронефрозу (рис. 3).

Рис. 3. Частка захворювань, які призвели до нефректомії

Наведені показники демонструють частоту проведення нефректомії у випадку розвитку гідронефрозу, однак, враховуючи скорочення чисельності населення, суттєвої позитивної динаміки у бік зменшення радикального видалення нирок не спостерігається. Доповідач наголосив, що на якість статистичних даних впливає шифр клінічного випадку. Наприклад, один епізод може мати кодування основного захворювання як сечокам’яної хвороби, так і гідронефрозу. Однак останній за етіопатогенетичним фактором є ускладненням основного захворювання. Така ж ситуація стосується вроджених патологій, які можуть відображатися у статистичних даних лише за найтяжчим ускладненням, а не за його етіологією.

Методи діагностики гідронефрозу

При веденні пацієнтів із гідронефрозом важливо встановити анамнез захворювання, час постановки діагнозу і фактори, які сприяли погіршенню стану. Стандартне обстеження хворих на гідронефроз та уретерогідронефроз у випадку тривалої обструкції включає проведення наступних досліджень:

УЗД;
внутрішньовенна урографія;
радіоізотопна реносцинтиграфія;
КТ із контрастуванням;
доплерівське дослідження судин нирки та візуалізація викиду сечі з вічка сечоводу.

УЗД дозволяє візуалізувати стан паренхіми, її товщину, особливості форми та розміри ниркової миски і чашечок, визначити індекс резистентності ниркових судин. Урографія відноситься до контрастних методів дослідження функції нирок і вже на 7-12‑й хвилині проведення дозволяє оцінити стан сечовидільної системи. При виконанні урографії також варто враховувати відстрочені ефекти контрастування на 60‑й, 80‑й, 120‑й хвилинах дослідження, які можуть впливати на встановлення остаточного діагнозу та вибір тактики лікування. Радіоізотопна реносцинтиграфія визначає тип порушення відтоку (може розвиватися внаслідок анатомічних особливостей, сечокам’яної хвороби та попередніх оперативних втручань) і видільної функції. КТ із підсиленням надає інформацію про накопичення контрасту, стан паренхіми і судин.

Однією з основних функцій нирок є підтримання гомеостазу в організмі шляхом вироблення сечі відповідної кількості із встановленими якісними параметрами. Тому, крім інструментальних методів дослідження функції нирок, важливими є лабораторні дослідження сечі. Отримання сечі в умовах обструкції з метою визначення функціональної здатності нирок можливе за допомогою черезшкірної нефростомії. Дренування нирки як опція ведення гідронефрозу є терапією вибору у випадку обмеження тактики лікування хворого. Ця техніка давно запроваджена і використовується в клінічній практиці. Натомість стентування вирішує проблему обструкції, але не відображає функцію органа. Крім клінічної цінності проведення черезшкірної нефростомії є економічно обґрунтованим втручанням.

Доповідач представив результати вітчизняного дослідження із проведення черезшкірної нефростомії у хворих дорослих (n=95) і дітей (n=64) із термінальним гідронефрозом та уретерогідронефрозом при тривалій обструкції сечових шляхів. Згідно з цими даними, при проведенні аналізу сечі в термін щонайменше 3-4 тижні після виконання нефростомії й отриманні значень питомої ваги сечі >1007 та добовому діурезі >400 мл/добу органозберігаючі операції були можливі у 78 (82%) та 51 (79,6%) пацієнтів відповідно. Тому нефростомія є доцільною опцією ведення хворих із термінальними стадіями гідронефрозу, оскільки відображає реальний стан нирок і дозволяє прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики їх лікування.

Отже, у військовослужбовців із бойовими травмами функція нирок може порушуватися через травматичний шок, масивну крововтрату або внаслідок застосування нефротоксичних препаратів. Своєчасний моніторинг показників ниркової функції дозволяє запобігти розвитку ГУН. Контроль за рівнем креатиніну, сечовини та добового діурезу особливо важливий на всіх етапах надання медичної допомоги. Порушення функції нирок у поранених може погіршити прогноз основного захворювання та збільшити ризик летальності. Без належного лікування ниркова патологія призводить до тяжких ускладнень, включаючи ниркову недостатність, серцево-судинні захворювання, порушення водно-електролітного балансу та зниження якості життя.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (37), 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (37), 2025 р.