14 грудня, 2025

Менеджмент коморбідних станів у хворих на хронічну хворобу нирок: у фокусі – гастроентерологічна патологія

За матеріалами науково-практичної конференції «UroNephroPro – від діагностики до персоналізованої терапії»

27 червня відбулася науково-практична конференція «UroNephroPro – від діагностики до персоналізованої терапії», організатором якої виступила Всеукраїнська асоціація безперервної професійної освіти лікарів. Під час заходу відомі вітчизняні експерти представили наукові доповіді, які були корисними для лікарів широкого кола спеціальностей – урологів, нефрологів, акушерів, гінекологів, хірургів, терапевтів тощо. Зокрема, провідний науковий співробітник відділу еферентних технологій ДУ «Національний науковий центр хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова» НАМН України (м. Київ), член правління ГО «Українська асоціація нефрологів і фахівців з трансплантації нирки», кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Ірина Михайлівна Шіфріс розповіла про менеджмент коморбідних станів у пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) з фокусом на гастроентерологічну патологію.

Згідно з останнім переглядом рекомендацій KDIGO (2024) ХХН визначають як порушення структури або функції нирок, які існують терміном понад 3 міс та мають наслідки для здоров’я. За розрахунковими даними, майже 850 млн людей у всьому світі страждають на ХХН, що приблизно вдвічі перевищує кількість людей, які живуть із цукровим діабетом 2 типу, й у 20 разів перевищує поширеність раку. На сьогодні від 5,3 до 10,5 млн людей у світі потребують лікування методами ниркової замісної терапії – НЗТ (діаліз або трансплантація нирки), проте багато хто з них не має доступу до спеціалізованої медичної допомоги через брак ресурсів або інші фінансові перешкоди. Лікування методами НЗТ не лише погіршує якість життя хворих на ХХН V стадії, а і є тяжким фінансовим тягарем для бюджетів охорони здоров’я навіть економічно розвинутих країн [1].

Коморбідна патологія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (ШКТ) при ХХН

На сьогодні загальновідомо, що хворі на ХХН є поліморбідною/мультиморбідною медичною популяцією. Із прогресуванням ХХН зростають як коморбідне навантаження, так і ризик та частота смерті. При цьому супутні хвороби верхнього відділу ШКТ є одними з найпоширеніших у хворих на ХХН і виявляються вже на ранніх стадіях, коли розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ) ще залишається збереженою.

Водночас дані щодо зазначених коморбідних станів у пацієнтів із ХХН залишаються обмеженими з позиції як епідеміології, так і терапевтичних стратегій. Разом з тим наявні дослідження свідчать, що в осіб з ХХН частота гастриту та варикозного розширення вен стравоходу є достовірно вищою, ніж у загальній популяції.

Загалом, як підкреслила доповідачка, патологія ШКТ не лише погіршує якість життя пацієнтів з ХХН, але й може спричиняти дегідратацію, електролітні порушення та дефіцит нутрієнтів, що, своєю чергою, збільшує ризик і темп прогресування ХХН [2].

За даними ендоскопічних досліджень ШКТ, зокрема езофагогастродуоденоскопії, відсутність патологічних змін відзначається лише у 25-30% пацієнтів з ХХН, тоді як більшість з них мають ті чи інші ураження верхнього відділу ШКТ [3]. Частота таких змін зростає пропорційно до стадії ХХН. Цікавими в цьому контексті є результати ретроспективного дослідження з використанням даних Національної вибірки стаціонарних пацієнтів, проведеного в США. У дослідженні проаналізовано понад 7 млн випадків госпіталізацій пацієнтів, які перебували на стаціонарному лікуванні протягом 2017 року. Виявлено, що ризик і частота розвитку гастриту були достовірно вищими серед осіб з ХХН і зростали зі зниженням рШКФ, досягаючи максимуму в пацієнтів з ХХН V стадії, які лікуються діалізом. Частота виразкової хвороби у хворих на ХХН була майже вдвічі вищою, ніж у осіб без ХХН, і становила 40,7 проти 24,0 на 10 тис. випадків (р<0,001). Водночас клінічно значущих відмінностей у ризику розвитку цих уражень залежно від стадії ХХН установлено не було [4].

Цікавими та наочними є й результати іншого великого когортного дослідження, що було проведено Адміністрацією охорони здоров’я ветеранів (VHA) США. Когорта включала майже 900 тис. ветеранів віком ≥18 років. За результатами дослідження було констатовано, що на момент діагностики ХХН ІІІ стадії в 14% ветеранів уже було зареєстровано епізоди шлунково-кишкових кровотеч [5].

Комплексний підхід до лікування ХХН і модифікації ризику

У клінічних практичних рекомендаціях KDIGO (2024) щодо оцінювання й лікування ХХН надано комплексну стратегію лікування хворих, спрямовану на зменшення ризику прогресування ХХН і пов’язаних з нею ускладнень [6]. Комплексний підхід до лікування передбачає заходи з модифікації способу життя, терапію першої лінії (одночасне застосування інгібіторів натрієзалежного котранспортера глюкози‑2 й інгібіторів ренін-ангіотензинової системи), яка має бути застосована для більшості пацієнтів з ХХН незалежно від генезу та стадії, а також цільову терапію або терапію ускладнень. Остання включає контроль гіперглікемії, досягнення цільового артеріального тиску, антитромбоцитарну терапію, а також корекцію анемії та гіперкаліємії, кісткових і мінеральних порушень. Водночас у настанові відсутні рекомендації щодо ведення пацієнтів із супутньою шлунково-кишковою патологією.

Можливості призначення інгібіторів протонної помпи (ІПП) при ХХН

Сьогодні Всесвітня організація охорони здоров’я включає ІПП до переліку основних лікарських засобів і товарів медичного призначення, ефективність, безпека та терапевтична дія котрих доведені на світовому рівні. Препарати цієї фармацевтичної групи зазвичай вважаються безпечними й наразі широко застосовуються як для лікування, так і для профілактики захворювань ШКТ. У більшості промислово розвинених країн, зокрема в США, ці засоби доступні без рецепта.

У розділі 4 настанови KDIGO (2024), присвяченому менеджменту лікарських засобів та їх раціональному використанню у хворих на ХХН, указано, що такі пацієнти чутливіші до нефротоксичної дії лікарських засобів. Тому при призначенні потенційно нефротоксичних препаратів слід ретельно оцінювати співвідношення «користь/ризик». Окрім того, необхідно контролювати рШКФ, рівень електролітів і концентрацію лікарських засобів у крові за показаннями в осіб з ХХН у разі застосування препаратів з вузьким терапевтичним вікном, потенційними побічними ефектами або нефротоксичністю. Контроль має здійснюватися як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах [6]. Треба ретельно контролювати й обмежувати використання безрецептурних лікарських засобів, дієтичних або рослинних засобів, які можуть бути шкідливими для пацієнтів з ХХН. За даними спостережень, ≈20% осіб з ХХН (стадії G3-G5) щороку отримують щонайменше один потенційно нефротоксичний препарат, серед них – нестероїдні протизапальні засоби, деякі противірусні препарати та бісфосфонати. Слід зазначити, що в рекомендаціях чітко наведено лікарські засоби, які є потенційно нефротоксичними. До таких належать й ІПП.

Ірина Михайлівна зазначила: за результатами наявних досліджень, частота небажаних ниркових подій є достовірно вищою при застосуванні ІПП, ніж блокаторів Н2-гістамінових рецепторів. У цьому аспекті спікерка звернула увагу на досить цікаві результати ретроспективного аналізу, що охоплював дані понад 10 млн звітів про «небажані реакції» із системи звітності Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (Food and Drug Administration – FDA), в тому числі майже 1 млн – щодо несприятливих подій, спричинених застосуванням ІПП та блокаторів Н2-гістамінових рецепторів. Порівняльний аналіз проводили як між фармацевтичними групами лікарських засобів загалом, так і для окремих представників ІПП. За результатами аналізу було показано, що прийом ІПП продемонстрував достовірно вищу частоту ниркових кінцевих точок порівняно з блокаторами Н2-гістамінових рецепторів. Пацієнти, які отримували ІПП, порівняно з пацієнтами групи блокаторів Н2-гістамінових рецепторів мали достовірно вищу частоту виникнення ХХН і гострого пошкодження нирок, прогресування ХХН до V стадії та потреби в НЗТ. Водночас аналіз окремих препаратів групи ІПП демонструє значні відмінності щодо «ниркових подій». Зокрема, застосування пантопразолу не мало достовірного впливу на частоту виникнення ХХН та її прогресування (рис. 1, 2) [7]. Подібні дані отримано й щодо кращого профілю безпеки пантопразолу стосовно розвитку гострого пошкодження нирок (рис. 3). Тобто пантопразол продемонстрував достовірно кращий профіль безпеки щодо ниркових кінцевих точок порівняно з іншими препаратами фармацевтичної групи ІПП.

Рис. 1. Співвідношення шансів розвитку ХХН при прийомі окремих ІПП порівняно з блокаторами Н2-гістамінових рецепторів на підставі системи звітності про несприятливі події FDA [7]
Примітка: ВШ – відношення шансів.

Рис. 2. Співвідношення шансів прогресування до термінальної стадії ХХН при прийомі окремих ІПП порівняно з блокаторами Н2-гістамінових рецепторів на підставі системи звітності про несприятливі події FDA [7]

Рис. 3. Співвідношення шансів розвитку гострого пошкодження нирок при прийомі окремих ІПП порівняно з блокаторами Н2-гістамінових рецепторів на підставі системи звітності про несприятливі події FDA [7]

Відповідно, призначення пантопразолу при лікуванні пацієнтів з ХХН має певні переваги порівняно з іншими ІПП.

Пантопразол характеризується високою ефективністю та мінімальним ризиком лікарських взаємодій. Швидкість активації пантопразолу знижується вдвічі при підвищенні рН до 3,0 та майже повністю припиняється за рН 4,0, тоді як для інших ІПП активація зберігається навіть за вищих значень рН. Ця особливість дає змогу розглядати пантопразол як препарат, селективний до парієтальних клітин шлунка, в ділянці яких рН досягає найнижчих значень. Окрім того, селективна дія препарату передбачає меншу ймовірність виникнення небажаних явищ.

Слід пам’ятати, що в пацієнтів, які потребують госпіталізації, та при критичних станах, зокрема шлунково-кишкових кровотечах, перевагу віддають внутрішньовенному застосуванню пантопразолу.

Доповідачка нагадала, що при призначенні ІПП також варто враховувати такі рекомендації FDA:

за наявності клінічних показань ІПП треба застосовувати протягом найкоротшого необхідного періоду часу;
постійне застосування не рекомендується, за винятком лікування патологічних гіперсекреторних станів і підтримувальної терапії ерозивного езофагіту;
застосування ІПП не за призначенням і без рецепта для лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби має становити не більш ніж 4 тиж [8].

Отже, застосування лікарських засобів з доведеною безпекою й ефективністю, зокрема пантопразолу, дає змогу знизити відсоток ятрогенних медикаментозних впливів у пацієнтів з ХХН.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Віталіна Хмельницька

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19/1 (606), 2025 р