20 травня, 2024
Рекомендації Американської діабетичної асоціації (2024) в парадигмі новітніх стандартів терапії хворих на цукровий діабет
Частина 1 Частина 2
Загальновідомо, що підходи до терапії цукрового діабету (ЦД) швидко трансформуються, адже продовжують з’являтися нові клінічні дослідження, модифікуються технології та методи лікування, які можуть покращити здоров’я, а також якість життя хворих на ЦД. Зі щорічними оновленнями з 1989 року Американська діабетична асоціація (ADA) протягом тривалого часу є лідером у створенні рекомендацій, що відображають найсучасніший стан у цій галузі [1].
Стандарти медичної допомоги 2024 року охоплюють зміни насамперед щодо включення особливостей інклюзивного спілкування. Упорядниками чинних настанов докладено значних зусиль для послідовного застосування термінології, яка розширює можливості осіб із ЦД і визнає людину в центрі лікування цієї хвороби [1, 2].
Розглянемо і представимо власні коментарі щодо змін стосовно клінічного розділу рекомендацій, а саме новітніх технологій у терапії ожиріння, глікемії, ЦД обох типів у різних вікових групах, під час вагітності, крім того, щодо профілактики, лікування основних ускладнень ЦД із боку серцево-судинної системи, хвороби нирок, ретино- та нейропатії.
Технології у лікуванні ЦД
Додано рекомендацію, мета якої довести, що особам із ЦД слід пропонувати будь-який тип діабетичного пристрою (наприклад, інсулінові та підключені шприц-ручки, глюкометри, системи безперервного моніторингу глюкози – БМГ, системи автоматичної доставки інсуліну – АДІ), а також зосереджено увагу на необхідності раннього початку БМГ за ЦД 1 типу, навіть на етапі встановлення діагнозу, щоб сприяти ранньому досягненню глікемічних цілей. Продемонстровано, що медичні працівники повинні отримати достатні знання для використання та застосування діабетичних технологій для людей із ЦД; текст рекомендації було розширено, щоб обговорити потребу як у знаннях, так і в компетенції для міжпрофесійних команд, які керують лікуванням ЦД.
Зі свого боку не можемо не згадати новітньої публікації щодо ефективності кон’югованих з інсуліном квантових крапок сульфіду срібла, вкритих полімером хітозан/глюкоза, для отримання чутливої нанокомпозиції перорального інсуліну (замість ін’єкційної форми). Цей препарат реагує на рН, нерозчинний у кислому середовищі, а також демонструє підвищену абсорбцію в експлантатах дванадцятипалої кишки людини та Caenorhabditis elegans за нейтрального рН. Композиція чутлива до ферменту глюкозидази, що зумовлює вивільнення інсуліну. Встановлено, що композиція розподіляється в печінці мишей і щурів після перорального введення та сприяє залежному від дози зниженню рівня глюкози в крові, не спричиняючи гіпоглікемії чи збільшення маси тіла в гризунів із діабетом. Бабуїни без діабету також демонструють дозозалежне зниження рівня глюкози в крові. Жодної біохімічної чи гематологічної токсичності або побічних ефектів у мишей, щурів і приматів не спостерігалося. Препарат демонструє потенціал перорального контролю рівня глюкози в крові без епізодів гіпоглікемії, а в майбутньому може скласти конкуренцію ін’єкційним формам інсуліну [3].
До розділу було внесено зміни, щоб узгодити його з розділом 14 «Діти та підлітки», задля підтримки раннього введення інсулінової помпи та/або системи допомоги хворим на ЦД 1 типу (навіть під час діагностики). Слід зазначити, що протягом 2023 року загалом в Україні інсулінові помпи одного зі світових виробників отримало 226 дітей [4].
Оновлено рекомендацію, мета якої відобразити переваги періодичного сканування БМГ у компенсованіших пацієнтів із ЦД 2 типу. Текст про системи БМГ розширили, щоб включити оновлення систем, дозволених для інтеграції з системами АДІ, а також включити переваги використання БМГ за ЦД 2 типу для тих, хто використовує неінтенсивну інсулінотерапію та/або не використовує її. Крім того, текст було оновлено, щоб включити пропозиції щодо оптимізації підходу до інтерпретації БМГ різними методами, як-от оцінка достатності даних і перегляд тенденцій глікемії для зміни терапевтичних підходів. Текст про БМГ у реальному часі оновили для окреслення систем, які можуть використовувати вагітні з ЦД, а речовини, що перешкоджають точності пристрою БМГ, оновлено в тексті та в таблиці 1.
Вдосконалено рекомендацію задля підкреслення користі інсулінових ручок або допоміжних засобів для ін’єкцій інсуліну для людей із проблемами спритності чи зором. Текст про системи АДІ було оновлено, щоб включити переваги, про які повідомлено за результатами реальних досліджень.
Наголошено на продовженні персонального використання БМГ у госпіталізованих осіб із ЦД, коли це клінічно доцільно в гібридному режимі, а також відповідає протоколу медичного закладу.
Контроль ожиріння та маси тіла для профілактики і лікування ЦД 2 типу
Мову цього розділу змінено задля переорієнтації на людину та підкреслення важливості контролю маси тіла в загальному контексті лікування людей із ЦД, а також розширено обґрунтування підходу до лікування ЦД, заснованого на масі тіла. Рекомендації та текст щодо контролю маси тіла розширено, щоб визнати очікуваний діапазон переваг у всьому спектрі втрати маси тіла.
Загальновідомо, що надлишкова маса тіла – предиктор появи ЦД, адже серед результатів когортного дослідження, опублікованих цьогоріч, за участю 74 552 підлітків віком 10-17 років із надмірною масою тіла або ожирінням, ЦД 2 типу зросла з 1 до 69 осіб на 1000 пацієнто-років, оскільки початковий рівень HbA1c підвищився з менш ніж 5,5-6,3% до 6,4% (з найбільшим підвищенням HbA1c >6,0%). У багатофакторному аналізі ризик розвитку ЦД 2 типу був у 9; 23 та 72 рази вищим для початкових рівнів HbA1c: від 5,9 до 6,0%; від 6,1 до 6,2%; від 6,3 до 6,4% відповідно (порівняно з базовим рівнем; рівень <5,5%) [5].
Розширено обсяг інформації для включення додаткових антропометричних вимірювань, крім індексу маси тіла (ІМТ): обвід талії, співвідношення обводу талії до стегон та/або талії до зросту; мета – сприяти індивідуальній оцінці маси жиру в організмі, а також його розподілу. Дійсно, на додаткових вимірюваннях для визначення т. зв. body shape index (індекс форми тіла) останніми роками акцентується увага багатьох дослідників у всьому світі, оскільки вони є корисними для незалежного від ІМТ визначення пацієнтів із надмірною масою тіла / ожирінням із високим ризиком серцево-судинних захворювань на основі наявності декількох компонентів метаболічного синдрому, втрати маси скелетних м’язів, особливо в літніх пацієнтів [6, 7].
Підкреслюється, що підходи до лікування ожиріння мають бути індивідуальними; будь-який із встановлених підходів (інтенсивне поведінкове втручання, фармакологічне лікування чи метаболічна хірургія) можна розглядати для людей з ожирінням і ЦД окремо чи в комбінації.
Чинні рекомендації та оновлення (напівжирним шрифтом) щодо харчування, фізичної активності, поведінкової терапії наведено в таблиці 2.
До чинних рекомендацій внесено агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП‑1) та комбінацію глюкозозалежного інсулінотропного поліпептиду (ГІП) і ГПП‑1 з більшою ефективністю зниження маси тіла як бажаної фармакотерапії для лікування ожиріння в осіб із ЦД. Останніми роками інтерес клініцистів до препаратів зазначених груп (особливо до ГГП‑1) значно виріс, що навіть може зумовити дефіцит цих ліків протягом 2024 року в деяких країнах [8]. Препарати цього класу, біодоступність яких постійно покращується, дозволяють знизити масу тіла та контролювати рівень глюкози в крові з мінімальними небажаними побічними ефектами. З моменту внесення ГПП‑1 до клінічної практики для лікування метаболічних захворювань дослідження на тваринах і клінічні випробування продемонстрували їхній сприятливий вплив на декілька інших патологій, включаючи серцево-судинні захворювання, нейродегенерацію, захворювання нирок і рак. Помітна схожість між цими захворюваннями – їхній зв’язок із літнім віком. Останні клінічні випробування та доклінічні дані показують, що ГПП‑1 здатні покращити перебіг багатьох захворювань, пов’язаних зі старінням [9].
Розглянуто важливість повторної оцінки з метою інтенсифікації або деінтенсифікації лікування ожиріння для хворих на ЦД для досягнення цільової маси тіла.
Текст підрозділу «Метаболічна хірургія» оновлено для підкреслення запобігання та усунення терапевтичної інерції щодо цілей контролю маси тіла в людей з ожирінням і ЦД 2 типу.
У відповідь на щоразу більшу кількість доказів довгострокової користі метаболічного хірургічного лікування в людей з ожирінням і ЦД 2 типу проведено відповідне оновлення рекомендацій.
Оновлено інформацію, що містить посилання на акредитовані центри метаболічної та баріатричної хірургії.
Наголошено на важливості моніторингу прогресу втрати маси тіла в осіб, які перенесли метаболічну операцію. В разі неадекватного прогресу слід розглянути потенційні бар’єри та додаткові втручання для зниження маси тіла.
Включено останні схвалення Управління з контролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA), а також зміни цін на декілька фармакотерапевтичних підходів для лікування ожиріння. Цей розділ схвалено Товариством боротьби з ожирінням.
Наводимо стислу версію фармакотерапії ожиріння із зазначенням основних класів препаратів, дозування та тривалості лікування в таблиці 3.
Фармакологічні підходи до лікування глікемії
Відображено перевагу аналогів інсуліну чи інгаляційного інсуліну перед ін’єкційними людськими інсулінами, щоб мінімізувати ризик гіпоглікемії для більшості дорослих із ЦД 1 типу. Дійсно, наразі інсуліном, що найшвидше діє, є легеневий інгаляційний інсулін із початком дії через 12 хв і тривалістю 1,5-3 год. При застосуванні з додатковим дозуванням після їди контроль рівня глюкози покращується без збільшення гіпоглікемії [10]. Результати клінічного спостереження порівняння аналогів із людським інсуліном через 3 роки демонструють підвищення смертності як від усіх причин (22,0 проти 31,4%; p=0,04), так і від серцево-судинних наслідків (26,8 проти 35,9%; p=0,03) на тлі використання людського інсуліну. Водночас гіпоглікемія виявилася зіставною для різних типів інсуліну: 14,1 проти 15,0% (AHR 1,169; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,80-1,72; p=0,4) [11].
Включено рекомендацію щодо раннього використання БМГ для дорослих із ЦД 1 типу; водночас акцентується увага на застосуванні систем АДІ для дорослих із ЦД 1 типу.
Додано інформацію щодо навчання дорослих із ЦД 1 типу стосовно того, як змінювати дозу інсуліну на основі одночасної глікемії, глікемічних тенденцій та організації дня непрацездатності.
Пропонується призначення глюкагону особам, які приймають інсулін або мають високий ризик гіпоглікемії.
Підкреслюється важливість регулярної оцінки плану лікування для осіб із ЦД для забезпечення досягнення індивідуальних цілей. Також наголошується на важливості ранньої комбінованої терапії для скорочення часу досягнення індивідуальних цілей лікування для дорослих із ЦД 2 типу.
Відображено, що фармакологічна терапія має стосуватися як індивідуальних цілей глікемії, так і маси тіла в дорослих із ЦД 2 типу без серцево-судинних захворювань та/або захворювань нирок.
Упорядники оновлених рекомендацій радять розглянути додаткові цукрознижувальні агенти для дорослих із ЦД 2 типу в разі недосягнення їхніх індивідуальних глікемічних цілей. Підкреслюється також важливість інтенсифікації лікування та поєднання підходів щодо контролю маси тіла та їхнього узгодження із цілями контролю глікемії для дорослих із ЦД 2 типу.
Відображено пріоритетність препаратів для контролю глікемії, які, зокрема, знижують ризик серцево-судинних захворювань і захворювань нирок у дорослих із ЦД 2 типу та встановленим / високим ризиком атеросклеротичних серцево-судинних захворювань, серцевої недостатності (СН) та/або хронічної хвороби нирок (ХХН).
Для дорослих із ЦД 2 типу та СН додано рекомендацію рекомендувати інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ‑2) з метою контролю глікемії, профілактики госпіталізацій із СН. Протягом останніх 5 років іНЗКТГ‑2 були повною мірою протестовані в спеціальних дослідженнях СН із видатними позитивними результатами. Нещодавній метааналіз, який включав 21 947 учасників 5 досліджень СН, показав, що іНЗКТГ‑2 значно знижують ризик комбінованої серцево-судинної смерті чи госпіталізації через СН (HR 0,77; 95% ДІ 0,72-0,82), серцево-судинної смерті (HR 0,87; 95% ДІ 0,79-0,95), першої госпіталізації щодо СН (HR 0,72; 95% ДІ 0,67-0,78) та смертність від усіх причин (HR 0,92; 95% ДІ 0,86-0,99), не беручи до уваги фракцію викиду лівого шлуночка і діабетичний статус. У світлі вражаючих результатів нещодавніх досліджень у настановах із клінічної практики рекомендовано використовувати іНЗКТГ‑2 у пацієнтів із СН за всім спектром фракції викиду та в широкому діапазоні лікувальних установ [12].
Відображено індивідуальні рекомендації для осіб із ЦД 2 типу та ХХН.
Зазначено, що інсулінотерапію варто розглядати на будь-якому етапі (незалежно від інших цукрознижувальних препаратів за певних обставин).
Включено подвійний агоніст рецептора ГІП і ГПП‑1 як додатковий варіант для кращого контролю глікемії, що є ліпшим за інсулін; рекомендацію в цьому розділі було оновлено, щоб відобразити переоцінку дозування інсуліну після додавання або збільшення дози ГПП-1 чи подвійної комбінації ГІП і ГПП‑1.
Також оновлені рекомендації наразі включають будь-які цукрознижувальні агенти, якщо це виправдано як додаткові переваги (наприклад, регулювання маси тіла, кардіометаболічних або ниркових переваг) для цілей лікування.
Запропоновано переоцінити потребу та/або дозування інших цукрознижувальних засобів, пов’язаних із вищим ризиком гіпоглікемії, на початку або за посилення лікування інсуліном.
Надано настанови щодо догляду за особами з перешкодами, які можуть заважати їхньому лікуванню.
Дані таблиці 4 було оновлено, щоб відобразити зміну термінології з «гібридної технології замкненого циклу» на «автоматизовані системи доставки інсуліну».
Зроблено оновлення, щоб відобразити зміни термінології та включити консультування пацієнтів із ЦД щодо можливого розвитку кишкової непрохідності (в разі використання семаглутиду підшкірно), а також додати зауваження про те, що подвійне лікування агоністами рецепторів ГІП і ГПП‑1 не рекомендовано особам із гастропарезом в анамнезі.
Також у чинних рекомендаціях зроблено оновлення задля відображення змін у вартості для декількох препаратів.
Серцево-судинні захворювання та управління ризиками
Цей розділ переглянуто, щоб рекомендувати моніторинг сироваткового креатиніну / розрахованої швидкості клубочкової фільтрації та калію протягом 7-14 днів після початку лікування інгібітором АПФ, блокатором рецепторів ангіотензину, агоністом мінералокортикоїдних рецепторів або діуретиком.
Додано лікування бемпедоєвою кислотою для пацієнтів із ЦД і без установлених серцево-судинних захворювань, які не переносять терапію статинами. Крім того, пропонується терапія інгібіторами бемпедоєвої кислоти чи пропротеїнконвертази субтилізину / кексину типу 9 (PCSK9) з лікуванням моноклональними антитілами або інклізованою siRNA як альтернатива для зниження рівня холестерину. Щоб розширити ці оновлення, додано новий підрозділ «Непереносимість терапії статинами» (НТС). Результати нещодавнього дослідження, проведеного серед 130 778 амбулаторних пацієнтів Німеччини з високим або дуже високим серцево-судинним ризиком, 8,6% з яких відповідали визначенню НТС, демонструють, що використання електронних медичних записів – корисна альтернатива клінічній діагностиці НТС, здатна покращити знання про НТС у реальних умовах великих когорт спостереження. Слід зауважити, що лише 7,7% пацієнтів із НТС досягли цільового рівня холестерину ЛПНЩ на початковому рівні, який зріс до 52,0% після моделювання лікування комбінацією езетимібу та бемпедоєвої кислоти. Отже, зроблено висновок, що в пацієнтів із НТС пероральна комбінація ліпідознижувальної терапії із застосуванням езетимібу та бемпедоєвої кислоти має потенціал для суттєвого збільшення частки хворих, які досягають клінічно значущого зниження рівня холестерину ЛПНЩ [13].
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (568), 2024 р