Рекомендації Американської діабетичної асоціації (2024) в парадигмі новітніх стандартів терапії хворих на цукровий діабет

Частна 1 Частина 2

Рекомендується підхід міжпрофесійної команди із залученням серцево-судинного хірурга чи невролога для ухвалення рішення щодо тривалості лікування подвійною антитромбоцитарною терапією в осіб із ЦД після гострого коронарного синдрому, ішемічного інсульту / транзиторної ішемічної атаки.

Включено скринінг дорослих із ЦД на безсимптомну СН шляхом вимірювання рівня натрійуретичного пептиду (НП) для полегшення профілактики прогресування до симптоматичних стадій СН. Водночас дефіцит НП пов’язаний з вищим ризиком кардіометаболічних захворювань, як-от гіпертонія, дисліпідемія, ожиріння та резистентність до інсуліну [14].

Наразі до чинних рекомендацій додано скринінг на захворювання периферичних артерій з тестуванням кісточково-плечового індексу в пацієнтів із безсимптомним ЦД віком ≥50 років, мікросудинним захворюванням будь-якої локалізації, ускладненнями стопи чи будь-яким ушкодженням кінцевих органів унаслідок ЦД. Скринінг захворювання периферичних артерій слід розглянути для осіб, які страждають на ЦД ≥10 років.

Рекомендується або іНЗКТГ‑2, або іНЗКТГ‑1/2 для хворих із ЦД і встановленою СН зі збереженою чи зниженою фракцією викиду, щоб зменшити ризик погіршення СН і серцево-судинної смерті. Додатковий текст містить обговорення випробувань серцево-судинних результатів першого схваленого іНЗКТГ‑1/2 сотагліфлозину, який розширює доступні варіанти лікування для пацієнтів із СН або ЦД 2 типу, ХХН, факторами ризику серцево-судинних захворювань, щоб зменшити ризик серцево-судинної смерті, госпіталізації щодо СН і невідкладної СН. Наразі вчені вважають за необхідне провести додаткові дослідження, щоб повністю визначити переваги подвійного інгібування НЗКТГ‑1 та НЗКТГ‑2 порівняно з інгібуванням лише НЗКТГ‑2 [15].

Розглядаються підходи до лікування осіб із ЦД і СН, включаючи роль міжпрофесійної команди та фармакологічні підходи для запобігання прогресуванню СН і госпіталізації.

Пропонується включити освіту щодо ризиків і ознак кето­ацидозу, методів лікування й інструментів для тестування в осіб із ЦД 1 типу, схильних до кетоацидозу хворих із ЦД 2 типу, та/або тих, хто дотримується кетогенної дієти, а також лікується іНЗКТГ.

Рисунок 1 було змінено, щоб відобразити зміни початкових значень артеріального тиску та рекомендації щодо лікування підтвердженої гіпертензії у невагітних із ЦД.

Рис. 1. Рекомендації щодо лікування підтвердженої артеріальної гіпертензії у невагітних із ЦД

ХХН та управління ризиками

Цей розділ оновлено відповідно до останнього консенсусного звіту про лікування ЦД при ХХН від АDА, а також звіту із хвороби нирок: покращення глобальних результатів.

Включено роль інгібіторів АПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину в запобіганні прогресуванню захворювання нирок і зменшенні серцево-судинних подій.

Відображено рівні споживання білка з їжею для осіб із ХХН 3 стадії (або вищою), які зараз проходять діаліз.

Проілюстровано прогресування ХХН, частоту візитів і скерування до нефролога відповідно до швидкості клубочкової фільтрації та альбумінурії.

Оновлено рисунок 2, який представляє цілісний підхід до покращення результатів в осіб із ЦД і ХХН.

Рис. 2. Цілісний підхід до покращення результатів в осіб із ЦД і ХХН

Ретинопатія, нейропатія та догляд за ногами

Було вдосконалено формулювання для зручності медичних працівників.

Додатково зазначено про застосування схвалених FDA алгоритмів штучного інтелекту; текст оновлено деталями схваленого алгоритму штучного інтелекту та клінічними випробуваннями.

Що стосується вирішення проблеми втрати зору внаслідок ЦД, то текст оновленої рекомендації було розширено для обговорення ускладнень втрати зору та важливості оцінки і реабілітації.

Текст у підрозділі «Нейропатія» оновлено для обговорення обмежених даних, які підтверджують використання лідокаїнового 5% пластиру, а також стимуляції шлунка як ефективних методів лікування для людей із ЦД. У таблиці 5 наведено дані основних рандомізованих клінічних досліджень [12].

У підрозділі «Догляд за ногами» оновлена рекомендація включає тиск на пальці стопи під час скринінгу захворювання периферичних артерій. Крім того, внесено поправки, які акцентують увагу на важливості міжпрофесійного підходу, якому сприяє ортопед з іншими відповідними членами команди лікарів для осіб, котрі мають виразки на стопі та стопи з високим ризиком (наприклад, особи, що перебувають на діалізі, зі стопою Шарко, з попередньою виразкою або ампутацією в анамнезі чи захворюваннями периферичних артерій).

Включено оновлення «Трансплантат риб’ячої шкіри» до розділу «Тканини ацелюлярного матриксу» для вдосконаленої терапії ран.

Літні дорослі

В цьому розділі оновлено рекомендацію, щоб узгодити її з переглянутими правилами відшкодування Medicare, що дозволяє БМГ для дорослих із ЦД 2 типу на будь-якому інсуліні.

Підкреслено неоднорідность цілей лікування для людей літнього віку, особливо тих, хто має захворювання середньої тяжкості чи тяжкі, котрим необхідно персоналізувати цілі глікемії.

Наголошено на необхідності деінтенсифікації терапії, особ­ливо препаратів, що спричиняють гіпоглікемію (інсулін, похідні сульфонілсечовини та меглітиніди). В цих рекомендаціях також запропоновано перехід на класи цукрознижувальних препаратів із меншим ризиком гіпоглікемії для досягнення індивідуальних цілей глікемії. Крім того, схеми лікування для осіб літнього віку із ЦД та іншими супутніми захворюваннями (наприклад, атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями, СН та/або ХХН) мають включати препарати, що знижують серцево-нирковий ризик, незалежно від рівня глікемії.

Діти та підлітки

Зазначено необхідність коригування дозування інсуліну відповідно до складу їжі.

В підрозділі «Психосоціальна допомога» переглянуто рекомендацію щодо внесення деталей скринінгу на психосоціальні та поведінкові проблеми зі здоров’ям, а також для відповідного скерування за показаннями; водночас проведено оновлення, щоб уточнити визначення дистресу ЦД і зменшити участь у поведінці самостійного лікування ЦД.

Додано таку тезу: спостерігається щонайменше 7-10% зниження надлишкової маси тіла для молоді з надмірною масою тіла й ожирінням із ЦД 2 типу в разі рекомендацій комплексних програм способу життя, що відповідають розвитку та культурі.

Включено розгляд емпагліфлозину до початку та/або інтенсифікації схем інсулінотерапії для контролю глікемії; рисунок 3 оновлено, щоб включити емпагліфлозин.

Рис. 3. Лікування вперше діагностованого ЦД у дітей із надмірною масою тіла чи ожирінням із клінічною підозрою на діабет 2 типу

Пропонується розглянути поведінку щодо прийому ліків і їхній вплив на масу тіла для молоді з надмірною масою тіла чи ожирінням і ЦД 2 типу.

Термін «тяжке ожиріння» змінено на «ожиріння 2 класу чи вище (ІМТ >35 кг/м² або 120% від 95-го процентиля для віку та статі, залежно від того, що нижче)», щоб надати більше деталей для підлітків, яких розглядають для метаболічної хірургії.

Наведено уточнення щодо споживання білка відповідно до віку для пацієнтів із нефропатією.

Новий підрозділ «Вживання психоактивних речовин при ЦД у дітей» містить рекомендації щодо запобігання початку куріння (тютюну й електронних сигарет) і заохочення до відмови від куріння. Текст розширено, щоб обговорити шкідливий вплив куріння та пасивного куріння на здоров’я молоді з ЦД.

Підрозділ «Перехід від педіатричної допомоги до допомоги дорослим 2 рекомендації» переглянуто, щоб відобразити роль міжпрофесійних команд у переході від педіатричної допомоги до допомоги дорослим, а також бути орієнтованішими на людину. Надано настанови щодо координації між фахівцями з дитячого ЦД і молоддю із ЦД, а також особами, які за ними доглядають, щодо термінів переведення до догляду за дорослими.

Лікування ЦД під час вагітності

Термін «репродуктивний потенціал» змінено на «дітородний потенціал» у всьому розділі для більшої конкретики. «Жінки» змінено на «окремі особи» в усьому розділі, за винятком випадків згадування назви опублікованого дослідження (для більшого охоплення).

В підрозділі «Догляд до зачаття» висвітлено підхід до міжпрофесійної допомоги та необхідності залучення спеціаліста щодо охорони здоров’я з ендокринології; також розширено іншу рекомендацію – ​наразі вона включає додатково фізичну активність для догляду до зачаття.

В підрозділі «Цілі глікемії під час вагітності» підкреслюється, що всі вагітні з ЦД повинні контролювати рівень глюкози в крові натще, перед і після вживання їжі; крім того, проведено оновлення, щоб включити використання БМГ для вагітних із ЦД 1 типу.

Текст у розділі «Фізіологія інсуліну» розширено, щоб включити інформацію про зміни базальної та болюсної потреби в інсуліні з прогресуванням вагітності для осіб з уже діагностованим ЦД.

Текст у розділі «Моніторинг рівня глюкози» оновлено, щоб розрізнити нижні межі порогів рівня глюкози на основі моніторингу рівня глюкози в крові та датчика.

До «безперервного моніторингу рівня глюкози під час вагітності» було додано формулювання, щоб заохочувати індивідуалізацію використання БГМ у вагітних із ЦД 2 типу чи гестаційним ЦД (ГЦД). Водночас додано формулювання з метою уточнення міжнародного консенсусу щодо діапазону часу для вагітних із ЦД 2 типу чи ГЦД. Уточнюється, що метформін і глібенкламід (окремо чи в комбінації) не слід використовувати як препарати першої лінії для лікування гіперглікемії під час вагітності.

До підрозділу «Прееклампсія та аспірин» додано формулювання, щоб зазначити, що особи із ГЦД також можуть бути кандидатами на терапію аспірином, якщо вони мають один високий фактор ризику чи декілька помірних факторів ризику. Включено оновлення, яке охоплює грудне вигодовування для всіх осіб із ЦД у післяпологовому періоді.

Підрозділ «Післяпологовий догляд» оновлено, аби пояснити, що оцінка перед зачаттям необхідна особам із дітородним потенціалом, які мають переддіабет або ГЦД в анамнезі.

Лікування ЦД у лікарні

Наголошується на потребі в індивідуальних підходах у відділеннях невідкладної допомоги, палатах інтенсивної та неінтенсивної терапії, гінекологічних й акушерських / пологових відділеннях, діалізних і психіатричних палатах. Текст розширено, аби заохочувати установи проводити регулярні аудити для конт­ролю за належним використанням протоколів, а також гарантувати, що освітні / навчальні програми інституту оновлюють персонал. Відображено таке: для лікування стійкої гіперглікемії слід розпочинати чи інтенсифікувати застосування інсуліну й іншу терапію з порогового значення 180 мг/дл (10,0 ммоль/л).

Окреслено цільові показники глікемії для найбільш критично хворих із гіперглікемією (цільовий діапазон глюкози 140-180 мг/дл; ­7,8-10,0 ммоль/л), а також запропоновано суворіші цілі (110-140 мг/дл; 6,1-7,8 ммоль/л) для окремих тяжкохворих осіб, якщо цих цілей можна досягти без значної гіпоглікемії.

Зазначено про продовження використання персональних пристроїв БМГ і систем допомоги в поєднанні з БМГ у стаціонарних умовах, якщо це клінічно доцільно, з підтверджувальними вимірюваннями рівня глюкози в місці надання медичної допомоги для ухвалення рішень щодо дозування інсуліну й оцінки гіпоглікемії, якщо доступні ресурси та навчання, отже, й до інституційного протоколу. Надано додаткові рекомендації щодо індивідуального підходу для досягнення цілей глікемії протягом усього перебування в лікарні.

До підрозділу «Періопераційний догляд» додано положення про безпечне застосування агоністів рецепторів ГПП‑1 у пері­операційному періоді.

В підрозділі «Цукрознижувальна терапія в госпіталізованих пацієнтів» обговорюються дані щодо одночасного введення низьких доз базального аналога інсуліну під час внутрішньовенної інфузії інсуліну.

Для лікування діабетичного кетоацидозу та гіперглікемічного гіперосмолярного стану текст було розширено, щоб включити керований медсестрою протокол зі змінною швидкістю на основі значень глюкози як альтернативу.

Наголошено на використанні іНЗКТГ‑2 для осіб із ЦД 2 типу, госпіталізованих із СН; додано, що іНЗКТГ‑2 слід продовжувати приймати після одужання внаслідок гострого захворювання, якщо немає протипоказань.

Сподіваємося, що наведені найновітніші рекомендації із нашими коментарями та додатковими матеріалами допоможуть лікарям практичної медицини в повсякденному веденні хворих на ЦД, сприятимуть кращій систематизації уже накопиченого досвіду та відкриють нові можливості для призначення своїм пацієнтам передових схем і методів лікування.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (569), 2024 р