24 червня, 2021

Психотерапия депрессии: заметки на полях

Автор: Д.В. Русланов, к. мед. н., доцент кафедры физического воспитания, Харьковская государственная академия дизайна и искусств

Прямой путь редко приводит к пониманию себя, чаще – извилистый

Рассматривая весь психотерапевтический процесс от начала до конца, возможно, полезно задать Читателю, имеющему, пусть небольшой, опыт в этой области, простой вопрос-загадку: с чего следует начинать и чем заканчивать психотерапию конкретного пациента? Ответов, конечно, может быть много; сличить мнение Читателя с правильным (по мнению автора) можно в конце статьи.

Кратко о депрессии

Депрессии – это, пожалуй, наиболее частая патология в практике психотерапевта. Депрессия в психологии описывается как утрата жизненной перспективы. Смысл настоящему придают планы, надежды, мечты о будущем. Когда человек теряет перспективу, цели и задачи последующей жизни, то и настоящее начинает казаться лишенным смысла.

В медицине депрессия – психическое расстройство, которое согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ‑10) имеет следующие формы: биполярное расстройство (F31), депрессивный эпизод (F32), рекуррентное депрессивное расстройство (F33), дистимия (F34.1) и расстройство настроения в связи с органическими причинами (F06.3).

К типичным (основным) признакам депрессии относятся:

подавленное настроение (ипохондрия), не зависящее от обстоятельств;
ангедония – потеря интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности;
выраженная утомляемость, как говорят, «упадок сил».

Диагноз ставят при наличии минимум двух признаков и длительности страдания, за редким исключением, не менее двух недель. Дополнительные симптомы: пессимизм; чувство вины, бесполезности, тревоги/страха; заниженная самооценка; неспособность концентрироваться и принимать решения; нарушения аппетита и сна; суицидальные тенденции. Имеется негативное влияние расстройства на межличностные отношения и профессиональную деятельность. Тяжелые формы депрессии характеризуются так называемой депрессивной триадой: снижением настроения, замедленным мышлением и двигательной заторможенностью.

Для психотерпевта важно различать униполярные депрессии (обычно в виде депрессивных эпизодов), при которых настроение остается в пределах одного, сниженного, «полюса» (сфера профессиональной деятельности психотерапевта), и биполярные как часть биполярного аффективного расстройства (сфера совместной деятельности с психиатрами). При этом биполярная депрессия II типа может стать причиной диагностической ошибки, поскольку хотя при ней и наблюдаются смены фаз, но без чрезмерного повышения настроения, и во время ремиссии возникает иллюзия выздоровления

Психотерапевты чаще работают со средними и легкими формами депрессии.

Психотерапия и психотерапевты

В традициях старейшей в Украине Харьковской психотерапевтической школы психотерапия определена как система лечебного воздействия на больного, опосредованная через психическую сферу (А.Т. Филатов; Б.В. Михайлов). Сказано точно, лаконично и предельно объемно.

В отечественном здравоохранении считается, что психотерапевтом может быть только врач, окончивший ординатуру по психиатрии. Однако четких критериев, регламентирующих профессиональную подготовку специалиста в этой сфере, нет. В принципе, каждый врач должен вести себя как грамотный психотерапевт – к этому его обязывает медицинская этика (слово лечит!). Психологические консультации также оказывают психологи (а их, к слову сказать, множество), которые претендуют – внимание! – на более глубокое вмешательство в область психики, именуемое психокоррекцией, нежели дипломированный психотерапевт-психиатр. Есть утверждение от психологов, что психотерапия не воздействует на основную структуру личности, а лишь помогает клиентам становиться более гибкими в реализации себя и удовлетворении своих потребностей. Работа же со структурой личности – это их хлеб, область психокоррекции. Такой вот клубок противоречий, который, очевидно, не скоро будет размотан.

Врач – пациент: первая встреча

Задачи первой встречи

Вряд ли кто-либо станет утверждать, что в психотерапии априори существует четкий алгоритм действий врача; есть только задачи, которые предстоит решить, и они, как правило, решаются не последовательно, а параллельно, наслаиваясь во времени друг на друга. Перечень задач известен, но их приоритет и освещение постсоветскими авторами-психологами и зарубежными исследователями несколько разнятся. Так, при первой встрече в отечественной литературе рекомендовано:

установить контакт с пациентом;
выслушать внимательно его жалобы;
определить суть запроса, который должен выдать сам клиент.

При этом удельный вес внимания, придаваемого запросу, явно превалирует над элементом установления контакта. Между тем, зарубежные авторы подробно описывают поведение врача для установления контакта, считая именно налаживание доверительных отношений краеугольным камнем успеха дальнейшей терапии. Риторический вопрос: что правильней?

Н.И. Козлов, в 90-х гг. автор-психолог многих работ, пишет: «Запрос клиента – то, что клиент хочет получить в результате, его задача, которую он должен сформулировать как цель. … Первое, с чем сталкивается психолог-консультант – это отсутствие запросов. Люди приходят с жалобами, а не с запросами. … «Что мне делать?» – это не запрос. Отвечать на вопрос: «Что мне делать?», не уяснив, что клиент хочет на самом деле – не стоит. … Речь психолога: «Что у вас плохо, понятно; что вы не хотите – услышали; а что вы хотите?».

В приведенной выше практике главный посыл – заставить работать ум клиента; последний должен сам догадаться перевести свои жалобы в плоскость цели и задач. Однако образование, умственные способности, наклонности и культурный уровень у людей разные, и, с точки зрения подавляющего большинства, подсознательное понимание вопросов «Что мне делать?» и «Что вы хотите?» идентичное. Пациенты хотят одного: помощи, а специалист мучает их вопросами… Вот дословная цитата из интернета: «Меня в прошлом году так и не принял психолог. Каждый раз я приходила, и ему не нравился мой запрос. Пока я не передумала и вовсе к нему ходить перестала». Очевидно, рекомендуемое «выдавливание» запроса вряд ли можно назвать удачным психотерапевтическим маневром. Подобные вопросы к клиентам вписываются в теорию когнитивной психотерапии, но опыт свидетельствует однозначно: в чистом виде когнитивная психотерапия, даже с подсказками психолога, малоэффективна.

Обратимся к зарубежным источникам. В них, как стандарт, выделяют три связанные друг с другом задачи: межличностную, диагностическую и терапевтическую, при этом главенствующую (и управляющую) роль придают межличностным отношениям «врач – пациент».

Ключевая задача терапевта состоит в создании доверительных отношений с клиентом. Поведение врача должно быть естественным, без притворности. Важно расположить пациента к себе, оставить в нем уверенность во врачебном профессионализме. Основополагающий навык любого клинициста – это способность эмпатически откликаться на переживания другого человека, выдавая ему в ответ свою поддержку.

В диагностическом плане задача психотерапевта состоит в оценке жалоб клиента и его психического состояния, а также извлечения дополнительной косвенной информации. Параллельно врач формирует для себя картину явных и скрытых психологических причин заболевания и тестирует на предмет формы и метода психотерапии.

Терапевтическая задача начальной консультации проста: донести психологический отклик на насущные потребности клиента и трансформировать его надежду на получение помощи в иррациональную веру. Пациент уже на первой встрече должен почувствовать собственную значимость и достоинство, буквально увидеть это в глазах врача. Ощущение своей никчемности, с которым многие клиенты приходят на терапию, – это первое отрицательное убеждение. Ему следует противопоставить заинтересованность терапевта личностью пациента плюс профессиональный незыблемый оптимизм.

Подведем итог. Если в традициях постсоветской психологической школы первоочередной задачей первой консультации ставится выяснение запроса, то в рамках психотерапии, ориентированной на западное и, в целом, врачебное мышление, обсуждения запроса зачастую вообще не происходит. Ведь целью психотерапевта является оказание помощи даже тогда, когда человек об этом прямо не просит, например, в случае посттравматического стресса. Бог с ним, с запросом, врач обязан протянуть руку помощи и сделать это так, чтобы пациент ее принял.

Беседа: тактика врача и знаки пациента

При знакомстве каждый определяет для себя, нравится ли ему собеседник, поскольку ставит во главу угла свое «я». Однако при встрече с пациентом врач обязан отодвинуть в сторону личностное впечатление, свое эго и проникнуться образом личности собеседника, прежде всего, на эмоциональном, а потом уже и на ментальном уровнях. Для этого полезно на некоторое время занять пассивную позицию слушателя и постепенно перенимать управление разговором на себя. Прием активного слушания (повторения фраз, перефразирования и прояснения ситуации) работает хорошо, однако увлекаться эхо-повторением с интеллектуалом явно не следует – обычно это раздражает, и врач в его глазах может показаться тугодумом. А вот прояснять сказанное пациентом следует обязательно, иначе окажется (и это происходит весьма часто – люди по-разному понимают обычное значение слов), что врач воспринимает по-своему, а собеседник подразумевает абсолютно другое. Так, если клиент упоминает о депрессии, стоит спросить: «Давайте поговорим подробнее о вашей депрессии, что именно вы чувствуете?».

Если после жалоб пациента предложить ему определить источник своей главной проблемы, то типичный первый отклик – все что угодно, кроме истинной причины. И это не удивительно, поскольку источник сознательно и подсознательно отвергается. Самый частый ответ, который слышит психотерапевт при затрагивании проблемной психологической зоны, – «Я не знаю». Более того, любой намек на истинную первопричину вызывает либо слезы, либо, как правило, замыкание пациента в себе (даже если врач прав, как говорят, на 1000%). Об этом четко засвидетельствует поза субъекта (скрещивание рук и/или ног, направление взгляда, движения глаз и др.) – да, врач всегда обязан держать в поле внимания невербальные знаки.

После установления «черновой» картины ситуации, формулировки психотерапевтического диагноза (см. ниже) и предварительного плана лечения врач мягко обсуждает свое видение с пациентом, стремясь достичь максимально возможного взаимопонимания. По пунктам это звучит так:

Необходимо дать профессиональное заключение и рекомендацию.
Выразить уверенность в возможности реалистичных изменений благодаря совместным усилиям врача и пациента.
Предоставить пациенту возможность задать вопросы и согласовать план дальнейших действий.
Дать домашнее задание.
В качестве «вишенки на торте», которая, возможно, окажется «горьким перчиком», следует попросить пациента оценить самочувствие в динамике (ощущения и настроение в конце беседы пусть сравнит с теми, с которыми он вошел в кабинет). Эту процедуру следует делать, закрыв глаза (!), так отрезается отвлекающая внешняя информация.

В диалоге с пациентом стоит в позитивном свете сформулировать подобного рода вопрос: «Что именно, какую самую маленькую единственную вещь мне надо помочь убрать из вашей жизни, чтобы потом, спустя какое-то время, вы все-таки порадовались, что лечились у меня?». В ответе будет озвучена, фактически, задача-минимум краткосрочной терапии.

В конце первой встречи, да и последующих, следует подвести итог, кратко пройтись по основным пунктам разговора: жалобам, сути проблемы (важен консенсус – согласие с ней и пациента!), какие перспективы лечения (и выздоровления) видит специалист, ощутил ли клиент какой-либо позитивный сдвиг в настроении, самочувствии, поскольку врач такую тенденцию увидел (приободрить пациента).

Об итоге первой встречи прекрасно сказано: «На что можно рассчитывать к концу первой консультации? Что клиенту станет легче, что он не будет считать свое положение таким отчаянным и безнадежным и что он, возможно, начнет понимать, что кое-что зависит от него самого. … Важно, чтобы первичная консультация завершилась конкретным, значимым для клиента результатом: у него может появиться новый взгляд на проблему, уверенность в том, что ему можно помочь…» (С. Файн, П. Глассер, 2003) [1].

Психотерапевтический диагноз

Тема диагноза в психотерапии практически не поднималась. Да и, казалось бы, зачем, если можно детально описать проблему и процесс лечения. Впрочем, не все так просто, иначе зачем нужна была бы попытка увязать портрет личности пациента в понимании психиатра с методом психотерапии [2]. Сама попытка, безусловно, заслуживает уважения, однако сложность специфического для психиатров подхода сводит ее ценность на нет для специалистов-психологов и всех остальных врачей. Да и портрет получится, как ни крути, чисто субъективный. Тем не менее, очевидно, что идея стандартизации портрета личности пациента привлекательна. В данном контексте насколько полезным, по мнению Читателя, окажется решение воспользоваться древними разработками, пережившими тысячелетия?

В нумерологии известен способ описания личности – его физической, эмоциональной и ментальной сфер – по дате рождения. По ней же путем сложения цифр определяют так называемый легкий и трудный (правильный) пути. Дополнительную информацию даст известный квадрат Пифагора, где, по опыту, лучше брать во внимание только отсутствие какой-либо цифры – указатель склонности характера и жизненных проблем либо, напротив, избыток одинаковых цифр (более трех) – указатель психопатологической акцентуации личности. Все это относится, образно говоря, к внутреннему стержню личности.

Что касается внешнего образа личности, особенностей мироощущения и поведения, существуют близкие к стандарту (совпадающие описанием у разных авторов) астрологические портреты по годам (китайский гороскоп зверей – крыса, бык, тигр и т.д.) и месяцам (западный – овен, телец, близнецы и пр.). Те, кто имеет опыт работы в этой области, свидетельствуют о заметном совпадении заочного портрета личности (по дате рождения) с истинным. Подход, конечно, неидеальный, а во многом и спорный, особенно учитывая поверхностные трактовки-профанации, выдаваемые цифровыми программами по нумерологии. Но есть огромный плюс: это элемент стандартизации, привязанный к объективным данным. В умелых руках он работает примерно в 75% случаев, что уже немало.

В итоге психотерапевтический диагноз может быть оформлен в виде четырех элементов, таких как:

краткое описание проблемы;
дата рождения пациента;
акценты, «вылезшие» за рамки стандарта вследствие то ли наследственных отклонений, то ли особенностей воспитания пациента;
наличие психосоматики.

Если у пациента проявлено какое-либо соматическое заболевание, оно неизменно отразится на его мировосприятии и скажется на поведении. С любой точки зрения указание на яркую психосоматику в психотерапевтическом диагнозе будет профессиональным. Ограниченные рамки статьи позволяют наметить лишь общий путь, поэтому в качестве эскизной иллюстрации предлагаемого подхода ниже приведены два примера.

Пример 1. Рассмотрим личность, рожденную 06.08.1980 г., с точки зрения ее склонности к депрессии и возможностей психотерапии. Субъект физически крепкий, ленивый во всем, что его не заинтересует, не привыкший к монотонному труду и дисциплине, эмоционально «взрывоопасный», конфликтный, легко захватываемый идеями и так же быстро остывающий, легко сходящийся с противоположным полом. Склонен к праздной жизни, желанию быть лидером. Решения принимает быстро, не знает сомнений, эгоцентричный. Периоды увлеченности чем-то при столкновении с трудностями сменяются периодами меланхолии. Чужого мнения и советов, не совпадающих с его собственными, не воспринимает. Падок к лести, даже если осознает, что это лесть. Подвержен ценностям окружающего социума. Вывод: такой субъект может попасть на прием к психотерапевту только при стечении обстоятельств, и то, скорее, к психиатру. Когнитивная терапия будет неэффективна, когнитивно-поведенческая – только краткосрочная с возможным эффектом. Лучший подход – мягкий суггестивный транс с внушениями поддержки и формирования «сбывшегося будущего». Групповая терапия – более предпочтительна.

Пример 2. Тот же вопрос: возможность психотерапии для личности, рожденной 25.06.1957 г., которая имеет склонность к депрессии. Особа физически крепкая, эмоционально устойчивая, неглупая, легко воспринимающая чужую мысль. С высокой вероятностью возможен карьерный рост. Можно твердо утверждать (вероятность – 99%), что особа никогда не попадет на прием к психотерапевту; скорее всего, она сама прекрасный психолог. Если все же такое случится, то стоит рекомендовать сочетание мягкого суггестивного успокоительного транса плюс пара-тройка когнитивных сессий. Лучше подойдет индивидуальная психотерапия, и она будет краткосрочной.

Практика психотерапии

Терапевтический альянс

Эффективная психотерапия невозможна без выстраивания доверительных отношений, называемых за рубежом рабочим (терапевтическим) альянсом. Терапевтический альянс делает помощь возможной даже в те периоды, когда клиент будет считать врача ужасным специалистом, который, в свою очередь, будет думать, что тот даже не пытается себе помочь. Психотерапевту важно воспринимать всерьез все, что исходит от пациента, сопереживать, уважать и оставаться с ним даже тогда, когда это трудно.

Чтобы уяснить, образовался ли с пациентом рабочий альянс, и оценить степень его надежности, врачу стоит задать себе три вопроса:

Верит ли клиент, что ему стараются помочь?
Существует ли у терапевта и пациента ясность относительно того, что именно они пытаются делать вместе, и кто за что отвечает?
Существует ли между ними согласие и решимость оставаться в отношениях, даже когда это становится трудным или болезненным?

Тревожный звонок качества врачебного альянса – усиление сопротивления пациента в процессе терапии; врачу следует срочно пересмотреть стратегию и тактику своей работы.

Трудный пациент

Для психотерапевта трудный больной – тот, у кого «не идет» психотерапия, то есть эффект минимальный (еще хуже – преходящий), а также тот, с кем не удается достичь терапевтического альянса. Считается, что чем больше у врача опыта, тем меньше у него трудных больных. Несмотря на то что это – субъективная характеристика, существует группа пациентов, которых почти все врачи считают трудными. Для таких больных характерно:

обилие жалоб, большей частью частых и несущественных;
отсутствие либо неясный соматический диагноз;
нарастание синдрома хронической усталости;
недовольство лечением;
враждебность, раздражительность, придирчивость;
одновременный прием множества лекарственных средств;
консультации у других врачей.

У трудных пациентов за группой «виртуальных» симптомов часто может скрываться настоящая проблема. Депрессивные переживания закономерно возникают у всех больных с тяжелыми и, особенно, неизлечимыми формами патологий.

Пресуицидальный синдром

В случаях тяжелой депрессии перед врачом встает вопрос о возможности прогнозировать суицидальное поведение больных. Описан так называемый пресуицидальный синдром, то есть ряд признаков в поведении, настроении, самочувствии пациентов, позволяющих с определенной степенью достоверности прогнозировать у них суицидальные действия.

Первые признаки синдрома – неуклонное, порой стремительное нарастание депрессии. Происходит снижение профессиональной и бытовой активности, утрачиваются ранее значимые социальные интересы. Происходят замыкание в себе, нежелание разговоров, замедленный автоматизм привычных движений. Постепенно снижаются витальные потребности – наблюдаются безразличие к качеству пищи, проблемы со сном, у женщин – нарушения менструального цикла, у мужчин – либидо и потенции. Для выраженного депрессивного состояния (F32) характерна «триада Протопопова»: тахикардия, запоры, расширение зрачков. В этот период у больных могут возникать суицидальные мысли и действия. При демонстративно-шантажных суицидах, в отличие от истинных, время и место выбираются таким образом, чтобы вероятность помощи была наибольшей.

Возможности психотерапии

Возможности психотерапии для лечения депрессии ограничены несколькими направлениями, при этом нет ни одного метода, который был бы в целом лучше остальных. Выбор зависит только от согласия между специалистом и клиентом. Многие отмечают: выбранный метод куда меньше влияет на результат по сравнению со степенью веры больного в своего врача. Нередко групповые методы оказываются эффективнее индивидуального подхода, особенно в случаях так называемых трудных пациентов.

Метод психоанализа (психодинамической терапии) для лечения депрессии используют за рубежом. Он подразумевает длительную работу и систематические – обычно один раз в 1‑2 недели – встречи с психоаналитиком. Возможно, причина популярности кроется в особенности западной (зачастую американской) культуры, где не принято говорить о своих проблемах кому-либо; «крайним» оказывается психоаналитик. Деятельные личности, как правило, никогда не сталкиваются с этим.

Когнитивно-поведенческая терапия является, пожалуй, основным инструментом психотерапии в нашей стране. Когнитивный элемент – толкование проблемы по-новому (для пациента) – удачно сочетается с рекомендациями по изменению привычного образа жизни. В каком ключе будет когнитивное общение – логотерапии В. Франкла, клиент-центрованной терапии К. Роджерса, психотерапии К. Хорни, А. Лазаруса, трансактного анализа Э. Берна, гуманистических методов А. Маслоу, У. Шутца, рационально-эмотивной психотерапии А. Эллиса, позитивной психотерапии Н. Пезешкиана и др. – выбор самого психотерапевта. В поведенческом компоненте стоит предусмотреть два слагаемых:

грамотный уход от стрессовых ситуаций;
адекватные физические нагрузки (их эффективность подтверждают выводы нескольких мета-анализов рандомизированных контролируемых испытаний).

Дозировано практикуется и так называемый поведенческий эксперимент – попытка пациента на очередной сессии под контролем психотерапевта применить новую модель поведения в проблемной ситуации.

Гештальт-терапию Ф. Перлза, системные расстановки по Б. Хеллингеру и прочие методы, восходящие к психодраме Я. Морено, можно рекомендовать лицам творческого склада, эмоциональным и гипнабельным – тем, кого может увлечь сама необычность происходящего. Планово-сюжетная линия в этих методах размыта: все зависит от получаемого опыта переживаний, «насыщения» эмоциями и их осознания; время и направленность процесса здесь не являются прогнозируемыми.

Отличным дополнением к перечисленным выше основным направлениям станут суггестивные методы в мягкой форме, арт-терапия в виде краткосрочных сессий и техники NLP. Суггестию при лечении депрессии лучше проводить двухэтапно:

первый этап – направленность только на снятие тревоги, страхов, подавленности, внушение поддержки, визуализация «детского рая»;
второй этап – работа в форме классической символдрамы Лейнера, в ходе которой идет уже обсуждение переживаний.

Что касается арт-терапии – это, скорее, поведенческий прием переключения внимания, визуальный переход в иную реальность, и он полезен для всех без исключения лиц, страдающих депрессией, независимо от пола, возраста, образования и пр. Техники и модели NLP (например, модель двух экранов) полезны в качестве тактических приемов.

Психотерапия не стоит на месте. Каждые несколько лет возникают новые методики, приемы и подходы, которые усиленно рекламируются последователями. Из них, по меньшей мере, два метода заслуживают рассмотрения.

Десенсибилизация и переработка движением глаз. Это доказанный и признанный метод поведенческой терапии. Метод эффективен в лечении любой психологической травмы, в том числе посттравматического стрессового расстройства; он прост как в изучении, так и в практике. Психотерапевт водит перед лицом пациента палец (указку), предлагает следить глазами за его перемещениями и одновременно просит клиента вернуться к болезненным воспоминаниям, «прокрутить» в воображении травмирующие ситуации. Перемещение взора соотносится с движениями глаз в теории NLP. Синхронизированная связь движений глаз с воспоминаниями помогают по-иному воспринимать последние: переживания невольно становятся менее болезненными.
Нарративная терапия. После личного заочного ознакомления с этим методом лечения у меня остались весьма сложные, двоякие впечатления. Метод зарубежный, его авторы – австралийцы М. Уайт и Д. Эпстон. Непредвзятый критический анализ показывает, что обширное описание (теория) в русскоязычном переводе вычурно, туманно и порой нелепо, если придерживаться точного смыслового значения обычных слов. Пример: «Нарратив – это, по сути, история вашей жизни… Жизнь каждого человека полиисторична. В ней состязаются за привилегированное положение разные истории. Какая-то из них доминирует. Если доминирующая история закрывает человеку возможности развития, можно говорить о существовании проблемы. … Однако всегда есть опыт, не включенный в истории. Из него можно собрать истории, альтернативные доминирующей, и выяснить, какая из них является предпочитаемой. … Так как нет истинных, правильных для всех историй, терапевт не может знать, что такое «правильное» развитие вообще и для данного человека в частности. Терапевт – не эксперт по жизни клиента, в этом клиент сам является экспертом». Как часто бывает, за многословием обычно скрывается пустота, блеф и минимум полезной истины. Больше можно понять из конкретного описания одной сессии (пациенты мать с сыном) в книге М. Уайта [3].

Принцип метода – в последовательном задавании вопросов («Что значит?», «Как понимаете?» «Каким образом?» и т.п.), направленных на пояснение какой-то фразы из только что полученного ответа пациента. Вопросов много – видимо, не меньше 1,5‑2 сотен за сессию (только в приводимом в книге коротком фрагменте их 69). Цепочка вопросов – ответов изредка прерывается промежуточным резюме достигнутого результата. Подобный диалог в психологическом консультировании называют прояснением сказанного. Истории, в привычном для нас понимании последовательного, по датам, развертывания событий, здесь нет. Есть высказывание мыслей, чувств, представлений, мотивов и пр.

Представленные ответы пациентов однозначно указывают на их интеллектуальную и образовательную ограниченность, а со стороны психотерапевта – на элемент напористости (настойчивости) в задавании вопросов. В последнем, действительно, можно уловить элемент новизны. Образ психотерапевта при использовании нарративного метода в какой-то степени соответствует образу пронырливого коммивояжера, который ласковой речью заманивает собеседника в свои сети. Диалог специалиста с пациентом можно иллюстрировать толканием буксиром баржи вперед: последняя плывет по своей траектории, а буксир (образ врача) заставляет ее двигаться и при этом расставляет буйки над скрывающимися под водой камнями.

По сути, нарративная психотерапия – это, скорее, не метод, а один из приемов работы с замкнутыми и/или интеллектуально ограниченными пациентами. Действительно, вовлечь такую категорию лиц в психотерапевтический процесс бывает чрезвычайно сложно. Однако следует помнить, что не каждый врач сможет хорошо овладеть данным приемом, для этого необходима не столько техника, сколько индивидуальная харизма лидера, за которым люди пойдут бессознательно, подчиняясь одному только его голосу и виду. В повседневной жизни таких лидеров можно встретить в спортивных тренерских кругах и среди военных. Если подобную настойчивость в вопросах будет проявлять врач с мягким характером, скорее всего, это вызовет раздражение и непонимание со стороны пациентов, то есть – обратный эффект. В остальном, декларируемые приемы известны: техника экстернализации – прием разотождествления, техника деконструкции – прием разделения проблемы на части, технология уникальных результатов – красивое название, за которым стоит императивная личность психотерапевта, задающая кучу вопросов, в них нет ноу-хау.

Подводя итог, можно предположить, что нарративная психотерапия напоминает франшизу, бизнес-модель, апологеты которой просто слепо копируют оригинал, пользуясь раскрученным пиаром. В сравнении с известными методами нарративный подход можно условно назвать императивно управляемой беззадачной когнитивной психотерапией. Есть только цель – вынудить пациента подумать над своей жизнью в новом свете. Во главу угла ставится не анализ причин проблемы, а поиск решений – полная противоположность психоанализу. Весь метод ориентирован на будущее: фокус на надеждах клиентов, их возможностях и потребностях. Императивный образ психотерапевта эмоционально увлекает, а наводящие вопросы помогают пациентам задуматься и описать реальную близкую мечту. Присутствует и домашнее задание: попытаться изменить привычную модель поведения в сторону получения нового опыта. Что касается конечных результатов, можно предполагать умеренную эффективность метода для категории клиентов с низким образовательным и интеллектуальным уровнем, а также при апатии и «уходе в себя» – в отношении симптомов депрессии. Заставить пациентов эмоционально увлечься чем-либо – это уже очевидный плюс. Проблемной стороной метода является именно свобода «плавания», так и тянет спросить: «камо грядеши?» (куда идешь?).

Стратегия айкидо

В одной из ранее изданных автором работ рассматривалась стратегия (тактика) айкидо в психологии конфликтов, когда одна сторона условно нападает, другая – использует логику нападения как аргумент против самой себя [4]. Практически, на начальном этапе, назовем его «слияние», используют технику слушания и молчания, изредка соглашаясь и поддакивая всему. Задача психотерапевта – уловить основную идею, суть. В какой-то момент ее подхватывают ее подхватывают и…незаметно и неожиданно для соперника продолжают до точки противоречия с реальностью. Логика оппонента опровергает саму себя.

Пример 1. Обычная житейская ситуация. Зять помогал теще, но вместо благодарности услышал: «теща никогда зятя не обидит, а вот зять может». Зять, как говорится, полез выяснять отношения, но благодарности так и не получил, более того, жена заняла позицию мамы. У клиента осталась в душе рана…

Стоит отметить, что подобные ситуации ожидания и неполучения благодарности (и фрустрации) уже имели место ранее, и клиент помнил слова психотерапевта о том, что по-детски стремится услышать слово «спасибо», а пора бы повзрослеть. Тем не менее совет специалиста остался без должной реализации. Тогда он применил новую для него тактику айкидо, заметив с улыбкой: «Если следовать З. Фрейду, подсознательно вы сами стремитесь к тому, чтобы «получить по голове». Если опустить описание выражения лица клиента, результат по истечении нескольких месяцев был следующий. Клиент: «Я хорошо усвоил вашу рекомендацию, теперь у меня с этим нет проблем».

В случае депрессии ситуация несколько иная: со стороны клиента нет нападения. Поэтому начальная задача меняется, психотерапевт обязан вопросами, поведением, какими-то заданиями вывести пациента из мертвой зоны эмоционально замкнутого круга. И лишь тогда, когда клиент поверит и последует терапевтическим указаниям, когда его удастся разговорить, лишь тогда специалист получит возможность использовать тактический прием айкидо. Надо дать пациенту возможность полностью высказаться, после чего перевернуть ситуацию с ног на голову, представить негатив как позитив.

Пример 2. Молодая одинокая инфантильная девушка с кратковременными эпизодами слегка акцентированного биполярного расстройства («то плачем – то скачем») обратилась за помощью, с плачем жалуясь на проблему. Ситуация: мыла посуду на кухне и внезапно обнаружила, что ноги мокрые, стоит в луже воды. Испытала панику, тихий ужас. Причину обнаружила сразу и устранила ее, перекрыв воду, тут же вытерла образовавшуюся лужицу воды, на все ушло не более пяти минут. Но перед обращением проплакала навзрыд целых два часа.

Психотерапевт внимательно, не прерывая, выслушала рыдания о перенесенных страданиях, перемежающиеся нецензурными выражениями, после чего заметила: «Ну, и в чем проблема? Это же хорошо! Соседей не залила – молодец. Справилась сама – трижды молодец! Слезы промыли глазки, они были синими – стали ярко-синими, правда ведь? И нос заодно прочистился!». Девушка опешила и…рассмеялась. Психотерапевт продолжила: «Факт № 1: ты справилась и теперь знаешь, как быстро устранить течь, ты стала более практичной. Факт № 2: ты никому не причинила вреда, никто не пострадал. Факт № 3: тряпки можно выстирать и высушить, больше ничего плохого не произошло; в конце концов, ты просто сделала легкую зарядку, ползая на коленях». Результат – изменение настроения в течение двух минут.

Для психотерапевта могут быть очень поучительны жизненные примеры со стороны, подслушанный непрофессиональный разговор, сопровождаемый стихийной психотерапией.

Пример 3. Две подруги К. и Т. (обе по профессии далеки от психологии) сидят в уютном кафе. Негромко звучит приятная музыка (стихийно создана располагающая психотерапевтическая атмосфера). К. жалуется Т. на измену мужа, которую не может простить, и, несмотря на благоприятные взаимоотношения в семье до инцидента, собирается подать на развод. Муж уверял, что связь случайна, «перепил водки».

Далее разговор подруг К. и Т. в сокращенном варианте (курсивом – комментарии).

К.: – Я не хочу об этом говорить. Это такая рана… Будет развод, – и плачет.

Т.: – Но ведь он тебя любит, на коленях просит прощения. (Т. неосознанно апеллирует к жизненно важному для К. положительному опыту)

К.: – Не могу, я ему не верю. (Своим категорическим «не могу» К. ввергла сама себя в состояние фрустрации – обманутых надежд и отсутствии позитивного выхода)

Т.: – Боже, как я тебя понимаю! (Элемент соучастия; нуждающийся в психологической помощи человек понимает, он не один в своем горе)

К.: – Не понимаю, ну что ему не хватало, я ведь все делала для него! (Неудачная попытка переосмыслить ситуацию)

Т.: – Послушай! Ты должна понять простую вещь: все мужчины – по натуре бабники; они из-за своей физиологии («весь ум в штанах») «ведутся» на любую юбку, стоит лишь призывно улыбнуться и поманить их пальчиком (далее следуют тому подобные аргументы). (Призыв «послушай!» содержит императив, приказ. В сочетании с нужным тоном он позволяет Т. инстинктивно взять ситуацию в свои руки, стать лидером-наставником, безоговорочным гуру. Подобный приказной тон может быть адекватно воспринят лишь потому, что исходит от подруги, которой К. доверяет; не исключено, что от другого человека те же слова с подобной интонацией были бы восприняты в штыки, и К. замкнулась бы в себе. Дальнейшие слова Т. о мужчинах-бабниках – это не только попытка изменить мировоззрение К. В них – посыл Т. на подсознательном уровне, мол, я полностью на твоей стороне, ты ни в чем не виновата, и нечего зря себя корить)

Т. обнимает и гладит подругу. (Дружеский физический контакт позволяет К. расслабиться, внутренне раскрыться, довериться и последовать совету подруги)

К.: – Наверное, ты права, – и тихо плачет, уже не навзрыд, просто слезы катятся сами по щекам. (Внутренне К. уже смирилась с ситуацией, протест пошел на спад, хотя рецидивы, заглядывая в будущее, наверняка будут, и не раз, но уже не той силы)

Таким образом, К. совершенно спонтанно в духе житейско-выверенной психологии получила вполне профессиональную помощь. Осознание К. своей проблемы произошло в форме ее смирения, принятия факта измены как неизбежного зла, которое, однако, не отменяет любви мужа к ней, и ее – к мужу. Почвой для такого смирения послужило изменение мировоззрения на причины поведения своего мужа. К. осознала, что она далеко не одинока в таком горьком опыте, и ее постиг удел многих обманутых женщин, но со стороны мужа это было неконтролируемое случайное поведение, в котором он искренне раскаивается.

К приведенному выше стоит добавить, что в ситуациях измен со стороны мужа женщины склонны выдавать два стандартных совета: изменить самой и потребовать от него, как плату за прощение, дополнительных материальных благ. Ни тот, ни другой совет не является мудрым. Измена мужу, может быть, и даст некое моральное удовлетворение (да и то временное), но не принесет счастья и радости ни в семью, ни самой женщине, лишь дополнительный горький опыт, явно не нужный никому. Что касается требования материальных благ, это ни к чему. Мудрее расширить круг (перечень) семейных обязанностей для мужа; это и сплачивает пару, и оставляет женщине больше времени для собственной личной жизни, что куда приятней, скажем, норковой шубки.

Применение стратегии айкидо в случае измены можно проиллюстрировать, продолжив описанный выше диалог Т. с подругой К.

Т.: – Скажи, положа руку на сердце, после всего того, что произошло, ты его все-таки любишь?

К.: (плача) – Самое ужасное – да, я от души желаю ему только хорошего, может быть, ему с другой будет лучше.

Т.: – В принципе, он хороший мужик, и до сих пор вел себя как примерный семьянин, признай это.

К.: – Да.

Т.: – Тогда я тебя не понимаю, если желаешь ему добра, а он после всего видит счастье лишь с тобой, то чего ты хочешь, какого счастья ты действительно желаешь ему да и себе тоже?.. (Тактика айкидо в действии)

Вместо резюме – обещанный ответ: с оценки себя.

Литература

Ягнюк К.В. Анатомия терапевтической коммуникации: базовые навыки и техники. Когито-Центр, 2014 // Журнал Практической Психологии и Психоанализа. – 2014. – № 1.
Чугунов В.В. Психотерапевтический диагноз, Харьков: Наука, 2015.
Уайт М. Карты нарративной практики: введение в нарративную терапию, М.: Генезис, 2010.
ZU, Nevro 1, 2014, р. 56.

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (57) 2021 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (57) 2021 р.