27 січня, 2022
Триттіко як фармакологічна стратегія подолання депресії та тривоги
Цьогоріч у листопаді відбулася ІV науково-практична конференція з міжнародною участю «Психосоматична медицина: наука та практика» в онлайн-форматі. Професорка кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ), д. мед. н. Олена Олександрівна Хаустова підняла актуальне і складне питання соматизації тривоги в соціумі.
Характеризуючи стан сучасного світу, фахівці різних сфер діяльності часто використовують поняття VUCA (volatility, uncertainty, complexity і ambiguity) – нестабільність, невизначеність, складність і неоднозначність (Mark et al., 2016). Стрімке зростання захворюваності та смертності не тільки від інфекцій, але й серцево-судинних подій в сучасних умовах пандемії COVID‑19, перехід регіонів до червоної карантинної зони ускладнили психічний стан громадян.
Тривожні розлади і депресія: особливості перебігу
Ще 2017 р. поширеність тривожних розладів і депресії у світі була значною (3,76 та 3,44% відповідно). В нашій же країні депресія зустрічалася частіше, ніж тривога. Чому так? Найімовірніше, через те, що українці несвоєчасно звертаються до спеціалістів із приводу тривожних розладів, намагаючись боротися із ними за допомогою алкоголю або інших психотичних засобів.
Для кращого розуміння проблеми варто розібратися, що являє собою тривожний розлад, а що – страх, і які між ними відмінності.
Страх – це автохтонне відчуття невизначеної загрози для життя, здоров’я і соціального благополуччя індивіда, що проєктується на конкретні об’єкти. Взагалі у кожної людини багато так званих нормативних страхів, які існують від самого початку життя. Приміром, трирічна дитина боїться розлуки з мамою, у дошкільному віці – грому, блискавки, темноти, уявних істот. Згодом до «шкільної» тривоги щодо продуктивності навчання можуть приєднатися негативна оцінка та побоювання неприйняття однолітками або навіть заподіяння шкоди собі чи іншим. Деякі страхи лишаються і в дорослому віці, заважаючи жити із задоволенням.
Тривога – універсальний психофізіологічний феномен, пов’язаний із реакцією на стрес. Виділяють такі види тривоги:
- Нормальна: пов’язана із загрозливою ситуацією; та, що посилюється адекватно ситуації; зумовлена зовнішніми причинами; без клінічно значущих проявів.
- Субсиндромальна: може бути не пов’язана з реальною загрозою; може посилюватися неадекватно ситуації; зумовлена внутрішніми причинами; має конкретні клінічні прояви.
- Патологічна: не пов’язана з реальною загрозою; посилюється неадекватно ситуації; зумовлена внутрішніми причинами; має конкретні клінічні прояви.
Поняття страху і тривоги слід чітко розмежовувати. Адже страх – це відчуття загрози для життя, що проєктується на конкретні об’єкти. Людина боїться захворіти на COVID‑19, собак, змій, висоти тощо. А от тривога є невизначеним безпредметним почуттям небезпеки, спрямованим у майбутнє. Якщо людина боїться «невідомо чого», має якесь безпредметне відчуття небезпеки, то вона не знає, що із цим робити.
Серед психосоціальних змін, які впливають на індивідуальну вразливість, хронічний стрес є вирішальним фактором. На людину діють середовище, події життя та інші стресорні чинники – вона або адаптується, лишаючись у зоні комфорту, або її гомеостаз змінюється на патологічний, і розвивається так званий алостаз як наслідок надмірного навантаження.
Стрес чинить прямий патофізіологічний вплив на серцево-судинну систему через підвищення активності гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи і зменшення активності серотонінергічної, призводячи до загостення/виникнення артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, метаболічного синдрому тощо. Із позиції сучасної психосоматики нервова, імунна та ендокринна системи разом реагують на стрес: нервова – розвитком депресії, тривоги, інсомнії, ендокринна – зміною тиреоїдної, адреналової гормональної панелі, а порушення імунної системи реалізується через системне запалення (людина «хапає» інфекцію, виникають алергія і больові стани).
Тривалий стрес погіршує перебіг хронічних неінфекційних захворювань (ХНІЗ): ускладнюється перебіг цукрового діабету, трапляються серцево-судинні катастрофи, частішають випадки імуносупресій і вчасно некорегованої ниркової недостатності. Загалом тривога/паніка і загострення ХНІЗ потенціюють одне одного як через середовищні й диспозиційні фактори ризику, так і через біопсихосоціальні медіатори (рисунок).
Рисунок. Взаємопотенціювання тривоги/паніки, загострення ХНІЗ через різні фактори ризику та біопсихосоціальні медіатори
Примітки: ГГА-вісь – гіпоталамо-гіпофізарно-адреналова вісь.
Адаптовано за А.Е. Meuret et al., 2017
Тривога та депресія дуже часто є коморбідними. Депресія може поєднуватися як із панікою, так і специфічними фобіями, генералізованим тривожним і навіть обсесивно-компульсивним розладами. До того ж тривожні порушення і депресія мають спільну симптоматику, як-то безсоння, проблеми із засинанням та концентрацією уваги, втрата сил, швидка втомлюваність. Дуже часто ці розлади поєднуються і соматизуються: пацієнти скаржаться на біль, інсомнію, вегетативні симптоми тощо.
Терапія
Яким же має бути лікування цих розладів? Обов’язковим є генералізований і цілісний підхід до пацієнта, що включає інтеграцію медико-психологічної терапії на всіх етапах хвороби. Щоб отримати більш стійкий та потужний анксіолітичний ефект із відновленням сну, одним із фармакологічних варіантів є призначення тразодону (Триттіко) – сучасного модулятора серотонінової системи із мультимодальною рецепторною дією. Препарат має такі властивості, як:
- анксіолітична дія та відновлення сну, що зумовлено антагонізмом до серотонінових рецепторів 5-HT2, α1-адренорецепторів і гістамінових H1-рецепторів, частковим агонізмом до серотонінових А1-рецепторів;
- антидепресивний ефект;
- здатність зменшувати ажитацію.
Триттіко має чіткий дозозалежний ефект: при застосуванні 50 мг відновлюються тривалість та якість сну від першого дня лікування (гіпноседативна дія), від 50 до 150 мг – відбувається зменшення проявів тривоги вже на початку застосування, а доза 150‑600 мг сприяє швидкому зменшенню ключових симптомів депресії. Анксіолітичний ефект препарату проявляється вже на першому тижні терапії. Окрім того, Триттіко поліпшує сексуальну функцію у чоловіків і жінок (Fagiolini et al., 2012).
При безсонні призначають різне дозування, залежно від того, який коморбідний стан слід лікувати, адже тразодон збільшує тривалість глибокого сну, не порушуючи його архітектоніки. При депресії доцільною є доза 150‑375 мг/добу, алкогольній залежності – 50‑200 мг/добу, деменції (зокрема хворобі Альцгеймера) – 50 мг/добу. Слід зазначити, що навіть вагітні можуть використовувати тразодон у ІІІ триместрі для запобігання післяпологовій депресії та поліпшення якості сну (Jaffer et al., 2017).
Тразодон із пролонгованим вивільненням (Триттіко XR) у дозі 300 мг також асоційований із досить ранньою відповіддю на лікування при великому депресивному розладі. Триттіко XR має «правильну» фармакологічну модель: не чинить пікових навантажень на організм пацієнта і є дієвим для лікування як тривоги, так і великого депресивного розладу (Sheehan et al., 2009). Додаткове титрування препарату дозволяє досягти кращого антидепресивного ефекту порівняно із плацебо або венлафаксином XR (Albert et al., 2021).
Такі емоції, як страх не є поведінковими та фізіологічними реакціями, які однаково вивчають у людей та тварин. Це свідомі переживання, які можна пізнати лише безпосередньо за допомогою самоаналізу. Тому важливим є застосування комбінованого лікування: препаратів, що переважно націлені на підкіркову систему контролю (Триттіко), та психотерапії, що більшою мірою впливає на кіркову систему (суб’єктивний досвід) (Gross et al., 2004). Гнучка система лікування і терапевтичний альянс із пацієнтом дозволяють досягти мети в подоланні тривоги й депресії та повного одужання.
Підготувала Альона Кочерівець
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (59) 2021 р.