15 червня, 2024
Риногенний головний біль: проблема та рішення
19-20 березня в онлайн-форматі відбувся освітній захід «Академія сімейного лікаря», в рамках якого доцент кафедри отоларингології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), лікар-отоларинголог вищої категорії, доктор медичних наук, професор Юлія Валеріївна Дєєва представила до уваги слухачів доповідь, де розглянула особливості ведення хворих із риногенним головним болем.
ичини звернення пацієнтів до лікарів, причому в ≈2 із 10 пацієнтів ці стани спостерігаються одночасно. Коли вони поєднуються, допомогти таким хворим досить складно. РС – розповсюджене захворювання в більшості країн світу, на яке щороку хворіють 6-15% населення, що зумовлює значне навантаження на суспільство щодо потреби в медичній допомозі та зниження продуктивності праці. У США щороку фіксують ≈20 млн випадків рецидивувального гострого РС.
Риногенний головний біль є важливою причиною вторинного головного болю (частіше при РС). Як діагностичну групу включають головний біль, спричинений гострим РС, хронічним або рецидивувальним РС або іншою синоназальною патологією, яка зумовлює головний біль (наприклад, точки контакту слизової оболонки). Діагноз «синоназальний головний біль» часто використовують лікарі загальної практики, оториноларингологи та неврологи, коли головний біль має риногенне походження.
⇒ Найпоширеніші стани, які супроводжуються головним болем, що може мати клінічну картину, схожу на таку за риногенного головного болю:
- мігрень, що має клінічну картину сильного пульсувального болю в одній ділянці голови;
- артеріальна гіпертензія, яка супроводжується тяжким пульсувальним болем (зазвичай у ділянці потилиці);
- стрес, під час якого спостерігають тривалий біль, котрий «стискає» голову;
- грип, гостра респіраторна вірусна інфекція – можуть супроводжуватися локальним болем у ділянці надбрівних дуг, скронь і чола;
- остеохондроз, за якого можливий різкий біль при русі в потиличній ділянці та біля скронь.
Риногенний головний біль – досить «молодий» щодо вивчення стан. Так, у 1988 р. H. Stammberger і G. Wolf припустили, що головний біль може мати риногенне походження, спричинений іррадіацією болю через інтенсивний і постійний контакт між слизовою оболонкою носа або пов’язаний з гіпоксією приносових пазух через погану вентиляцію або її відсутність унаслідок обструкції (набряк при гострому РС, тиск, спричинений проліферацією носових поліпів чи наповнення ексудативним умістом пазухи). Крім того, з огляду на потенційний механізм виникнення головного болю в контактній точці слизової оболонки припускається, що імпульси аксональних рефлекторних дуг генеруються за стимуляції між двома поверхнями слизової оболонки всередині носа або приносових пазух. Цей рефлекс зумовлює вивільнення субстанції Р, вазодилатаційного нейропептиду, який міститься в немієлінізованих нервових волокнах групи С [1].
⇒ Діагностичні критерії риногенного головного болю згідно з Міжнародною класифікацією головного болю (ICHD‑3, 2018):
А. Будь-який головний біль, що відповідає критерію С.
В. Клінічні, назальні ендоскопічні та/або візуалізаційні докази поточної чи минулої інфекції або іншого запального процесу в порожнині носа чи приносових пазухах.
С. Докази причинно-наслідкового зв’язку, підтверджені щонайменше 2 з такого:
- Головний біль розвинувся в часовій залежності від початку РС.
- Головний біль посилюється і слабшає паралельно зі ступенем закладеності носа або іншими симптомами хронічного РС.
- Головний біль посилюється при натисканні на зони проєкцій приносових синусів.
- За однобічного РС головний біль локалізується іпсилатерально від ураженого синуса.
D. Не пояснюється іншим діагнозом ICHD‑3 [2].
Клінічне визначення РС
РС (гострий, хронічний, включаючи поліпозний) – запалення порожнини носа, приносових пазух із появою ≥2 симптомів, один з яких закладеність, виділення з носа, постназальне затікання ± зниження або втрата відчуття нюху чи смаку/кашель, біль / тиск в обличчі.
Ендоскопічні ознаки:
- поліпи;
- слизово-гнійні виділення із середнього носового ходу;
- набряк (насамперед середнього носового ходу).
КТ-ознаки:
- зміни слизової оболонки остеомеатального комплексу та/або приносових пазух.
Етіологія
В етіології РС переважно наявні вірусні респіраторні інфекції (риновірус). Бактеріальні інфекції виникають вторинно на тлі вірусної інфекції; найчастішими збудниками є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Бактеріальні РС становлять лише 2%. Обструкція приносових пазух виникає за усіх станів; якщо вона нетривала та дренаж співусть відновлюється протягом 3-5 днів, бактеріальна флора не встигає розвинутися в такій кількості, яка зумовлюватиме бактеріальний характер запалення при РС, тому, якщо пацієнт хворіє протягом 3-5 днів, призначати йому антибіотик не слід. Донедавна Haemophilus influenzae типу В був найчастішим бактеріальним збудником, що спричиняв РС. Проте з появою відповідної вакцини загалом зменшилася захворюваність на інфекції, спричинені Haemophilus influenzae типу В; наразі інші типи Haemophilus influenzae спостерігають частіше. Серед причин захворювання можуть бути й інші патогени, включаючи анаероби (при хронічному синуситі) та гриби [3].
Патоґенез
Обструкція приносових пазух зумовлює застійні явища, що, своєю чергою, спричиняє запалення (гостре або хронічне) приносових пазух і біль над ураженою ділянкою. Найчастіше уражається верхньощелепна пазуха, яка дренується проти сили тяжіння в співустя, розташоване супрамедіально.
- Верхній носовий хід – дренуються основна пазуха та задні комірки решітчастого лабіринту (саме тому за синуситу є нежить);
- Середній носовий хід – дренується лобна пазуха, верхньощелепна та передні комірки решітчастого лабіринту.
- Нижній носовий хід – місце виходу носослізного каналу (тому при сльозотечі часто є нежить).
Класифікація
Класифікація РС згідно з Європейським погоджувальним документом щодо лікування РС і поліпів носа (EPOS) 2020 р. представлена в таблиці 1 [4].
|
Таблиця 1. Класифікація РС згідно з EPOS 2020 |
||
|
Гострий вірусний РС |
Гострий поствірусний РС |
Гострий бактеріальний РС |
|
Тривалість симптомів |
Посилення симптомів із 5-го дня, тривалість захворювання >10 днів, але <12 тиж |
Наявність ≥3 із таких симптомів: виділення з носа; друга хвиля захворювання |
Ознаки бактеріального РС – виділення з носа, які можуть бути різного забарвлення (наявність нейтрофілів), густі, а також містити гній або кров. Спостерігають біль або підвищену чутливість при перкусії над ураженим синусом, при цьому біль посилюється за зміни положення голови. За потреби диференціювати зубний біль від болю при верхньощелепному синуситі слід пам’ятати, що біль у разі верхньощелепного синуситу посилюється під час нахилу голови вперед і виконання проби Вальсальви.
⇒ Ускладнення РС, зумовлені поширенням інфекції:
- синусит → слухова труба → середнє вухо → гострий середній отит;
- синусит → тромбофлебіт етмоїдальних вен → орбіта → флегмона орбіти → втрата зору;
- синусит → кістки черепа → остеомієліт (пухлина Потта);
- бактеріальне запалення передніх чи задніх комірок решітчастої пазухи → кавернозний синус → синдром кавернозного синусу;
- фронтит або сфеноїдит → мозок чи мозкові оболонки → менінгіт, субдуральна емпієма, абсцес головного мозку.
⇒ Діагностичні критерії головного болю, зумовленого контактом слизової оболонки, згідно з ICHD‑2 (2004):
А. Періодичний біль, що локалізується в періорбітальних та медіальних ділянках носа чи скроневої ділянки, а також відповідає критеріям С і D.
В. Клінічні, назальні ендоскопічні та/або комп’ютерно-томографічні підтвердження контактних точок слизової оболонки без гострого РС.
С. Докази того, що біль можна віднести до контакту зі слизовою оболонкою на основі щонайменше 1 з такого:
- біль відповідає гравітаційним коливанням набряку слизової оболонки, коли пацієнт переміщується між вертикальним положенням і положенням лежачи;
- зникнення болю протягом 5 хв після діагностичного місцевого застосування анестетика на середню носову раковину, використовуючи плацебо.
D. Біль зникає протягом 7 днів і не повторюється після хірургічного усунення контактних точок слизової оболонки [5].
Хронічний РС
Хронічний РС – запалення слизової оболонки носа та приносових пазух тривалістю >12 тиж. Захворювання чинить значніший вплив на якість життя порівняно із хронічними серцевими та легеневими захворюваннями, при цьому симптомами, на які пацієнти звертають увагу більше, ніж на закладеність носа, є біль / тиск у проєкціях приносових пазух, головний біль.
У дослідженні N.-K. Yeo та співавт. (2017) було обстежено 295 пацієнтів із хронічним РС, наявність якого підтверджено даними КТ, ендоскопії. Виявлено, що лише 38,4% хворих спостерігали персистувальні больові відчуття в обличчі та голові. В цих осіб частіше спостерігали больові відчуття в періорбітальній ділянці та лобі. Також виявлено асоціацію больових відчуттів зі статтю – частіше риногенний головний біль спостерігали в жінок. Зазначено, що кореляція між ураженим синусом і проєкцією больової ділянки в дослідженні була відсутня (рис. 1) [6].
Рис. 1. Локалізація болю в пацієнтів із хронічним РС
⇒ З огляду на невисоку частоту риногенного болю при хронічному РС у таких пацієнтів завжди необхідно виключати інші екстраназальні причини:
- пароксизмальна гемікранія;
- мігрень;
- кластерний головний біль;
- головний біль напруги;
- невралгія трійчастого нерва;
- передозування лікарськими засобами;
- гіпертонічна хвороба;
- дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба;
- інші вторинні причини [7].
Лікування гострого вірусного РС
Лікування гострого вірусного РС із позицій доказової медицини представлено в таблиці 2.
|
Таблиця 2. Лікування гострого вірусного РС із позицій доказової медицини |
|
|
Група |
Доказовість |
|
Антибіотики |
1А (застосування недоцільне) |
|
Топічні кортикостероїди |
1А (застосування недоцільне) |
|
Антигістамінні препарати |
1А (застосування недоцільне) |
|
Деконгестанти |
1А (мають позитивний ефект) |
|
Парацетамол |
1А (зменшує назальну обструкцію та ринорею, проте не впливає на інші симптоми) |
|
Нестероїдні протизапальні |
1А (не впливають на тривалість захворювання, але зменшують симптоми) |
|
Комбінація антигістамінного |
1А (зменшують загалом тривалість та ризик захворювання) |
|
Іпратропію бромід |
1А (застосування обмежене; лише в разі ринореї, що не коригується іншими засобами) |
|
Іригаційна терапія сольовими |
1В (зменшує вираженість симптомів, переважно в дітей) |
|
Пар / тепле зволоження повітря |
1А (недоцільно) |
|
Пробіотики |
1А (мають перевагу над плацебо, проте низький рівень проаналізованих досліджень) |
|
Ехінацея |
1А (недоцільно) |
|
Цинк |
1А (зменшує тривалість захворювання) |
|
Фітотерапія (крім ехінацеї) |
1В (деякі препарати чинять значний вплив на зменшення тривалості захворювання та його симптомів за відсутності серйозних побічних ефектів) |
Призначення НПЗП допомагає розірвати патогенетичний ланцюг і зменшити вираженість симптомів захворювання, а основні механізми багатофакторної дії німесуліду надають можливість це зробити.
⇒ Так, препарат:
- інгібує синтез і вивільнення субстанції Р;
- нейтралізує токсичні вільні радикали;
- інгібує синтез металопротеїназ;
- інгібує агрегацію та міграцію нейтрофілів;
- інгібує вироблення гістаміну;
- пригнічує вироблення медіаторів запалення (інтерлейкін‑6, фактор некрозу пухлини-α);
- чинить потужний протизапальний та знеболювальний вплив;
- не спричиняє утворення виразок шлунково-кишкового тракту (ШКТ), адже не містить фрагментів карбонової кислоти;
- має максимальну концентрацію в крові через 20 хв.
Ризик розвитку ускладнень з боку верхніх відділів ШКТ за прийому НПЗП показано на рисунку 2. Так, німесулід має низький ризик розвитку кровотечі з верхніх відділів ШКТ, є утричі безпечнішим за мелоксикам, удвічі – за еторикоксиб. Імовірність побічних ефектів за прийому препарату фактично сягає нуля, становлячи 0,0001%. Отже, це дозволяє призначати препарат пацієнтам із захворюваннями ЛОР-органів і надає можливість використовувати хороші якості німесилу для добробуту пацієнтів.
Рис. 2. Ризик розвитку ускладнень з боку верхніх відділів ШКТ за прийому НПЗП
Показаннями для призначення НПЗП у ЛОР-хворих є гострі запальні захворювання, які супроводжуються болем; РС; гострий тонзиліт (у поєднанні з антибіотиками); післяопераційний набряк; риногенний головний біль.
Німесил® – німесулід № 1 в Україні
Молекула німесуліду (Німесил®) має лужні властивості, що ускладнює її проникнення до слизової оболонки верхніх відділів ШКТ, знижуючи до мінімуму ризик контактного ушкодження. Пік концентрації німесуліду (Німесил®), отже, й максимальна аналгезивна дія досягаються через 1-3 год.
Спосіб застосування та дози: дорослим – по 100 мг німесуліду (1 саше) 2 р/добу. Тривалість лікування становить ≤15 діб.
Висновки
- РС не є типовою причиною головного болю.
- Більшість пацієнтів із головним болем у ділянках проєкцій основної та решітчастих пазух, за даними досліджень, мають мігрень, при цьому РС і первинний головний біль (мігрень) можуть виникати одночасно.
- Головний біль за РС частіше має двобічний і напружений характер, однак інколи характер больових відчуттів може варіюватися, що залежить від індивідуальних порогів чутливості пацієнта.
- Для достовірного визначення риногенного походження болю доцільно керуватися критеріями ICHD‑3.
- Більшість випадків гострого РС мають вірусне походження і не потребують застосування антибіотиків.
- У разі виникнення риногенного головного болю доцільно призначати НПЗП (Німесил®), які можуть швидко усунути цей симптом і покращити якість життя пацієнта. Проте у випадках, коли симптом не зникає, хворого необхідно дообстежити щодо наявності екстраназальних причин головного болю.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Віталіна Хмельницька
