4 січня, 2018
Ведение пациентов с кровотечениями на фоне приема антикоагулянтов
1. На сегодня широко применяется назначение прямых пероральных антикоагулянтов при таких патологиях, как фибрилляция предсердий и венозная тромбоэмболия. В будущем частота использования указанных препаратов будет возрастать.
2. Хорошо известно, что осложнением применения всех пероральных антикоагулянтов, включая прямые, являются кровотечения. Однако, ввиду того что специфические анализы крови не всегда можно выполнить, оценка риска кровотечения и ведение пациентов, у которых таковое возникло, могут быть сложной задачей, особенно у лиц, постоянно принимающих прямые пероральные антикоагулянты.
3. Первым ключевым моментом в оценке тяжести кровотечения является ответ на следующие вопросы: 1). Имеет ли место критически важная локализация? 2). Отмечается ли гемодинамическая нестабильность пациента? 3). Является ли кровотечение очевидным с падением уровня гемоглобина ≥ 20 г/л или необходимостью трансфузии >2 эдиниц эритроцитарной массы?
4. Прием прямых пероральных антикоагулянтов должен быть прекращен во всех случаях, кроме ситуации, когда кровотечение расценивается как немассивное (ответ «нет» на все вышеуказанные вопросы) и не требует госпитализации с целью проведения хирургического либо другого вмешательства.
5. С целью определения клинически значимого повышения уровня препарата пациентам, принимающим дабигатран, следует провести тест разбавленного тромбинового времени, тест экаринового времени или экариновый хромогенный анализ. При нормальном показателе активированного частичного тромбопластинового времени можно исключить наличие клинически значимого уровня дабигатрана.
6. С целью определения наличия клинически значимого уровня препарата у пациентов, принимающих ингибиторы Ха фактора (апиксабан, эдоксабан, ривароксабан), следует проводить хромогенный тест на анти-Ха активность. Нормальные показатели протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени не являются основанием для исключения наличия клинически значимого уровня ингибиторов Ха фактора.
7. Антидоты должны применяться лишь у пациентов с жизнеугрожающим кровотечением либо массивным кровотечением критически важной локализации.
8. С целью ослабления действия антагонистов витамина К (например, варфарина) при массивных кровотечениях показано внутривенное введение витамина К в дозе 5-10 мг; в случае немассивных кровотечений, которые, однако, требуют госпитализации пациента, возможно назначение 2-5 мг витамина К перорально или внутривенно.
9. У пациентов с массивным кровотечением, принимающих антагонисты витамина К или ингибиторы Ха фактора, рекомендовано применение 4-факторного концентрата протромбинового комплекса. В случае, если пациент принимает ингибиторы Ха фактора, рекомендована фиксированная доза – 50 ед/кг.
10. У пациентов с массивным кровотечением на фоне приема дабигатрана показано применение идаруцизумаба в дозе 5 г внутривенно или 4-факторного концентрата протромбинового комплекса в случае отсутствия идаруцизумаба.
11. После купирования кровотечения рекомендовано рассмотреть вопрос о сроках и целесообразности возобновления антикоагулянтной терапии. Следует отложить назначение антикоагулянтов в случае возникновения кровотечения критически значимой локализации, если у пациента высок риск повторного кровотечения либо смерти вследствие кровотечения, а также при невозможности установить точную локализацию источника кровотечения и запланированных хирургических вмешательствах.
12. У пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями возобновление приема пероральных антикоагулянтов через ≥7 дней ассоциировалось с лучшими исходами, включая повышение выживаемости и снижение тромбоэмболического риска.
13. У пациентов с внутричерепными кровоизлияниями прием пероральных антитромботических препаратов обычно возобновляется примерно через 4 нед.
Список литературы находится в редакции сайта.
http://www.webcardio.org
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (421), грудень 2017 р.