30 серпня, 2021
Дослідження MASTER DAPT: подвійної антитромбоцитарної терапії протягом 1 місяця достатньо після ЧКВ у пацієнтів із високим ризиком кровотечі
Сьогодні існує тенденція до скорочення тривалості подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТТ) після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ).
У дослідженні MASTER DAPT за участю пацієнтів із високим ризиком кровотеч, яким було імплантовано сіролімус-елютинг стент, стратегія деескалації від ПАТТ до антитромбоцитарної монотерапії у медіані через 34 дні після проведення ЧКВ не поступалася продовженню лікування ПАТТ щодо зменшення частоти серйозних серцевих або мозкових подій і була пов'язана з меншою частотою великих або клінічно значущих кровотеч.
Результати дослідження були представлені 28 серпня на Конгресі Європейського Кардіологічного Товариства (ESC) доктором медичних наук Marco Valgimigli із Cardiocentro Ticino Institute (Лугано, Швейцарія).
«У попередніх дослідженнях було висловлено припущення, що пацієнти з високим ризиком кровотечі, здається, не отримують ішемічної користі від продовження ПАТТ, проте отримують підвищений ризик кровотечі, – розповідає M. Valgimigli. – Але цю гіпотезу досі не було перевірено». Він зазначив, що пацієнти з високим ризиком кровотечі складають велику когорту, що становить до 40 % хворих, яким проводять ЧКВ, а дослідження MASTER DAPT включало «всебічних» пацієнтів із високим ризиком кровотеч без відбору на основі ішемічного ризику.
Випробування було дуже добре сприйнято експертами на презентації гарячої лінії ESC. Голова сесії, докторка медичних наук Roxana Mehran (Медична школа Маунт-Сінай, Нью-Йорк, США) описала результати дослідження як «зміну практики».
Доктор медичних наук університету Катанії (Італія) Davide Capodanno наголосив: «Це перше адекватне, активне контрольоване рандомізоване дослідження, яке вивчає тривалість ПАТТ у пацієнтів після ЧКВ із високим ризиком кровотечі. Тепер я почуватимусь краще, коли припинятиму ПАТТ у таких хворих, оскільки зараз у нас є докази на користь такої тактики».
Доктор медичних наук із приватної лікарні Mater (Дублін, Ірландія) Robert Byrne додав: «Це виняткове випробування. Ми вільніше стали скорочувати ПАТТ у пацієнтів із високим рівнем кровотечі, але досі чітких доказів на користь такого рішення не було. Це дослідження говорить нам, що призначення ПАТТ на лише 1 місяць виявляється безпечним, оскільки спостерігається не збільшення ішемічних ускладнень, а чітке зменшення ризику кровотечі».
У дослідженні MASTER DAPT взяли участь 4579 пацієнтів із високим ризиком кровотечі, яким було здійснено імплантацію коронарного сіролімус-елютинг стента (Ultimaster, Terumo). Через місяць після ЧКВ учасників рандомізували на дві групи: в одній групі було негайно припинено ПАТТ (скорочена терапія), у іншій продовжено ПАТТ щонайменше на 2 місяці (стандартна терапія).
Первинні кінцеві точки включали чисті побічні клінічні події (сукупність смерті від будь-якої причини, інфаркт міокарда, інсульт або велика кровотеча), серйозні несприятливі серцеві або мозкові події (сукупність смерті від будь-якої причини, інфаркт міокарда або інсульт), а також великі або клінічно значущі незначні кровотечі. Всі кінцеві точки оцінювалися кумулятивно протягом 335 днів.
Подвійна антитромбоцитарна терапія включала аспірин плюс інгібітор P2Y12. Вибір інгібітора P2Y12 для ПАТТ та монотерапії після припинення ПАТТ був на розсуд дослідника. Клопідогрель був найпопулярнішим вибором, який використовувався як монотерапія у 54 % пацієнтів у групі скороченої терапії та у складі ПАТТ у 79 % пацієнтів у групі стандартної терапії.
Згідно з результатами дослідження, несприятливі клінічні події мали місце у 7,5 % пацієнтів із групи скороченої терапії та у 7,7 % – із групи стандартної терапії.
Серйозні побічні дії з боку серця або мозку траплялися у 6,1 % пацієнтів зі скороченою терапією та 5,9 % у групі стандартної терапії.
Зменшення ризику кровотечі за шкалою BARC-2
Великі кровотечі або клінічно значущі незначні кровотечі мали місце у 6,5 % хворих у групі скороченої терапії та у 9,4 % пацієнтів у групі стандартної терапії.
Нижчий ризик кровотеч у групі скороченої терапії був зумовлений переважно меншою частотою клінічно значущих невеликих кровотеч (тип 2 за BARC) у цій групі, ніж у групі стандартної терапії (4,5 % проти 6,8 % відповідно).
Під час дискусії R. Byrne зазначив, що ризик розвитку найсерйозніших кровотеч (тип 3-5 за BARC) не був зменшений у скороченій групі ПАТТ.
M. Valgimigli відповів, що дослідники були здивовані цим фактом, оскільки результати попередніх досліджень демонстрували, що ризик найсерйозніших кровотеч був зменшений. Він припустив, що це можна пояснити тим, що стандартна група отримувала лише 3–6 місяців ПАТТ, а не рік або більше, як це було у попередніх дослідженнях. «Та кровотечі типу 2 за шкалою BARC не є тривіальною подією», – додав автор дослідження.
Чи можна застосувати результати дослідження при встановленні інших стентів?
R. Byrne також поставив під сумнів, чи можна застосувати результати цього дослідження до пацієнтів, яким встановлюють інші види стентів, а не лише до Ultimaster, який доступний не скрізь. M. Valgimigli підкреслив низьку частоту тромбозу стентів, що спостерігається при використанні стента Ultimaster. Але R. Mehran оскаржила цей погляд і зазначила, що ймовірно можна екстраполювати дані, отримані у дослідженні MASTER DAPT, на пацієнтів, яким встановлять інші види стентів.
Кілька експерті заявили про необхідність детального вивчення даних про пацієнтів, які отримують пероральні антикоагулянти, перш ніж робити одностайні висновки про те, як втілити результати дослідження у клінічну практику.
Хворі, які отримують пероральні антикоагулянти, що становлять 36 % досліджуваної популяції, будуть предметом окремого звіту, який буде представлений на засіданні ESC найближчими днями.
Джерела: MASTER DAPT: 1 Month DAPT Enough After High-Bleeding-Risk PCI (medscape.com)
Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk | NEJM