22 травня, 2025

Лікування остеопорозу до мети. Чи існує treat-to-target?

За матеріалами майстер-класу «Менеджмент скелетно-м’язового болю: що треба знати практикуючому лікарю»

У межах майстер-класу «Менеджмент скелетно-м’язового болю: що треба знати практикуючому лікарю», який відбувся 25 березня на онлайн-платформі OsteoHub, керівник навчального центру Інституту ревматології (м. Київ), лікар-ревматолог «Клініки сучасної ревматології», доктор медичних наук, професор Єлизавета Давидівна Єгудіна висвітлила важливі моменти менеджменту таких хворих.

У веденні пацієнтів із різними ревматологічними, ендокринологічними, кардіологічними захворюваннями лікарі мають можливість орієнтуватися на певні цілі, вони обирають лікування та оцінюють його результативність з урахуванням певних чітких критеріїв досягнення таких цілей (англ. – target) [1-3]. Постають такі запитання: чи є у веденні пацієнтів з остеопорозом treat-to-target (тобто лікування до цілі) та які критерії досягнення цих цілей: Т‑критерій, ризик переломів, відсутність переломів протягом 1, 2, 5 років?

Нововведення в лікуванні остеопорозу

Протягом останніх 8 років схвалено нові анаболічні засоби – абалопаратид і ромосозумаб. Терипаратид схвалений для тривалішого використання, тобто >24 міс. З’явилося багато порівняльних досліджень щодо ефективності цих препаратів. Показано, що анаболічні препарати (АП) мають перевагу порівняно з бісфосфонатами (БФ) з метою зниження ризику переломів. Наявні докази того, що деякі антирезорбтивні засоби знижують ризик переломів краще за інші. Опубліковано велике метарегресійне випробування FNIH/SABRE, яке об’єднало >50 рандомізованих клінічних досліджень (РКД), а також продемонструвало значну кореляцію між збільшенням мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) під час лікування та зниженням ризику перелому [4].

У нещодавніх рекомендаціях установлено нову категорію ризику – «дуже високий ризик перелому» (з наслідками для початкової терапії). Установлено важливість послідовного лікування: анаболічним засобам надають перевагу перед антирезорбтивними препаратами в пацієнтів із дуже високим ризиком [4].

Стосовно визначень ризику наявні різні рекомендації, розроблені Ендокринним товариством (Endocrine Society, ES), Американською асоціацією клінічних ендокринологів (American Association of Clinical Endocrinologists, AACE) (табл. 1) [5-7]. Усім пацієнтам слід призначати достатню саплементацію кальцієм, вітаміном D₃.

Таблиця 1. Визначення ризику в пацієнтів з остеопорозом і рекомендації щодо лікування
Ризик	Визначення	Лікування
Низький (ES, AACE)	T‑критерій >-1,0 і відсутність перелому стегна чи хребця та FRAX, нижчий за поріг втручання	Нефармакологічне
Помірний (ES)	T‑критерій від -1,1 до -2,5 і відсутність перелому стегна чи хребця та FRAX, нижчий за поріг втручання	Нефармакологічне або БФ
Високий (ES, AACE)	T‑критерій ≤-2,5 або попередній перелом стегна чи хребця, або FRAX MOF/HF, вищі за поріг втручання	БФ Деносумаб Ралоксифен
Дуже високий (ES)	T‑критерій ≤-2,5 і переломи або множинні переломи хребців, або тяжкі переломи хребців (>40% втрати висоти хребців)	АП БФ Деносумаб
Дуже високий (AACE)	T‑критерій ≤-3 і перелом за останні 12 міс, перелом під час лікування, множинні переломи, множинні переломи хребців із високим ризиком падіння або тяжкі переломи хребців (>40% втрати висоти хребців), FRAX, вищий за верхню межу	АП БФ Деносумаб
Дуже високий (українські рекомендації, 2023)	Особи з показником T ≤‑4,0, переломом ПВСК або тіла хребця протягом останнього року, показником FRAX, вищим за верхню межу втручання	БФ Деносумаб

Анаболічна терапія

За результатами багатьох РКД анаболічна терапія перевершує БФ. Зокрема, це продемонстровано і в роботах щодо глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу: терипаратид перевершує алендронат (АлН). За тяжкого постменопаузального остеопорозу терипаратид перевершує ризедронат; ромосозумаб перевершує АлН. У всіх цих роботах наголошують на тому, що терапія АП має великий потенціал [9-12].

Доповідачка зауважила, що наразі в Україні лікування за допомогою АП для пацієнтів з остеопорозом є обмежено доступним, хоча основні нові публікації щодо остеопорозу стосуються саме цієї терапії.

В Україні є можливість застосовувати деносумаб. У дослідженні за участю майже 500 тис. жінок зменшення ризику переломів виявилося більшим у разі застосування деносумабу: він на 39% знижував ризик великих остеопоротичних переломів, на 36% – переломів стегна, на 43% – знижував ризик невертебральних переломів (НВП) [13].

Опубліковано результати ретроспективного обсерваційного когортного дослідження за участю майже 90 тис. жінок, де порівнювали деносумаб із золедронатом. Зниження ризику переломів було більшим у разі застосування деносумабу: він на 26% більше знижував ризик великих остеопоротичних переломів, на 34% – переломів стегна, на 33% – ризик НВП [14].

Ефективність різних препаратів продемонстровано результатами порівняння у 3 РКД (FREEDOM, HORIZON, FLEX). Приріст МЩКТ у зоні «все стегно» (ВС) (total hip) виявився більшим у пацієнтів, котрі приймали деносумаб, а нижчим – у тих, хто отримував золедронат, а також ще нижчим – в осіб, що отримували АлН [15].

Критерії для вибору терапії

Для вибору оптимального лікування слід визначити ймовірність досягнення пацієнтом Т‑критерію >-2,5 щонайменше протягом 3 років лікування. Ця ймовірність має бути щонайменше 50%. У таблиці 2 зазначено найнижчий базовий Т‑критерій, який дозволяє >50% жінок досягти Т‑критерію >-2,5 за ≈3 роки. АП надають можливість досягти цільових рівнів протягом 3 років, коли пацієнт має набагато нижчі показники.

Таблиця 2. Оцінка найнижчого початкового Т‑критерію і вибір препарату [16, 17]
	ВС	Поперековий відділ хребта (ПВХ)
АлН	-2,7	-3,0
Золедронат	-2,8	-3,1
Деносумаб	-2,8	-3,1
Ромосозумаб/АлН	-2,9	-3,5
Абалопаротид/ АлН	-2,9	-3,5
Ромосозумаб/ деносумаб	-3,1	-3,7

Більший рівень відповіді за МЩКТ спостерігається при застосуванні спочатку АП, а потім – АлН або деносумабу. За результатами дослідження, 1 рік приймання ромосозумабу, а згодом 1 рік деносумабу надає таке саме збільшення МЩКТ, як 7 років безперервного приймання деносумабу [18]. Серед АП ромосозумаб працює найкраще; на 2-му місці за ефективністю – абалопаратид; на 3-му місці – терипаратид (якщо оцінювати за змінами МЩКТ) [19].

Спікерка наголосила, що під час обрання терапії слід орієнтуватися на показник ВС. Саме середній рівень МЩКТ ВС є прогностичним для подальшого ризику як НВП, так і вертебральних переломів. Помітніше зниження ризику переломів зі значнішим збільшенням МЩКТ продемонстровано в дослідженні ARCH, результати якого демонструють найкращу кореляцію між збільшенням МЩКТ ВС; зниження ризику є оптимальним, коли Т-критерій ВС >-1,5. Збільшення МЩКТ під час лікування не передбачало зниження ризику НВП [20].

Вищий загальний Т‑критерій ВС при лікуванні деносумабом пов’язувався з меншим ризиком НВП. Аналіз дослідження FREEDOM у жінок із безперервним прийомом деносумабу (до 10 років) продемонстрував плато ризику НВП із досягненням Т‑показника ВС між -2,0 і -1,5. Коли початковий Т-критерій фіксувався між -2,5 і -2,0, збільшення Т‑критерію щонайменше на 1,0 пов’язувалося зі значним зниженням ризику НВП [21].

У 2024 році опубліковано роботу, результат якої полягає у тому, що МЩКТ може бути сурогатною кінцевою точкою для зниження ризику переломів у клінічних випробуваннях лікування остеопорозу [22].

Сценарії вибору початкового лікування

Слід обирати лікування, яке з 50% імовірністю дозволить досягти мети лікування протягом адекватного періоду часу (≈3 роки), особливо для пацієнтів із неминучим ризиком переломів. Якщо хворий має дуже високий ризик переломів, спочатку призначають АП, а згодом – антирезорбтивний засіб [24].

Досягнення таких цілей можливе за допомогою широкого спектра ліків, які доведено знижують ризик вертебральних і НВП [20].

Для хворого з Т‑критерієм >-2,5, відсутністю переломів, але з високим FRAX (вищим за поріг втручання) розглядають можливість початкової терапії антирезорбтивними засобами. Мінімальна мета в такому випадку – збільшити Т‑критерій ВС на 3%, ПВХ – на 6% [13].

Якщо мети лікування не досягнуто, тобто був перелом під час терапії (включно з рентгенологічним переломом хребта), слід оцінити і вплинути на фактори ризику (за можливості). Якщо пацієнт приймає антирезорбтивні препарати, слід розглянути перехід на АП. Якщо хворий отримує АП, розглядають продовження тривалості приймання чи зміну препарату [13].

Якщо мета лікування досягнута, коли пацієнт отримував БФ, можлива перерва в терапії; якщо хворий застосовував деносумаб, необхідно перейти на БФ; якщо пацієнт одержував АП, переходять на антирезорбтивні засоби [13].

Алгоритм тактики ведення пацієнтів з остеопорозом

Визначають МЩКТ, оцінюють за алгоритмом FRAX, а за потреби розпочинають терапію остеопорозу. Наступна консультація пацієнта – через 3 міс. Слід проконтролювати, чи хворий приймає терапію, виявити побічні реакції. Наступний check-up – через 1-2 роки: хворий знову робить рентгенівську денситометрію, здійснюється оцінка за FRAX. Якщо пацієнт втратив МЩКТ і в нього високий FRAX, слід перевірити насамперед комплаєнс. Якщо хворий втратив МЩКТ і мав нещодавній перелом та високий FRAX, слід не лише перевірити комплаєнс, а й виключити вторинні причини й переглянути терапію.

Через 1-2 роки спостерігається приріст на 3% МЩКТ або вона залишається стабільною (не обов’язково під час першого check-up збільшиться МЩКТ), у пацієнта немає переломів, FRAX низький, лікування продовжують, а наступний check-up – через 1-2 роки з рентгенівською денситометрією й оцінкою за FRAX. Якщо МЩКТ ВС усе ще >-2,5 і пацієнт мав попередній перелом хребта чи стегна або він продовжує приймати високі дози глюкокортикоїдів, продовжуємо лікування й переоцінюємо потребу в терапії через певні проміжки часу [25].

Якщо за ВС Т‑критерій >-2, у хворого немає переломів хребта, низький FRAX, можна зробити «лікарські канікули» на 3-5 років. Якщо МЩКТ ВС -2,0-<-2,5, у пацієнта був перелом або високий FRAX, слід продовжити лікування. Під час «лікарських канікул» періодично (зазвичай раз на 1-2 роки) переоцінюють МЩКТ, оцінюють FRAX, розпитують хворого щодо історії нещодавнього перелому; якщо все стабільно, немає переломів, МЩКТ є незмінною, не спостерігається зниження на >3%, «лікарські канікули» продовжують. Якщо МЩКТ зменшується, FRAX стає високим; якщо перелом стався нещодавно, лікування «перезапускають». Можливо оцінювати ризик лише із врахуванням FRAX без МЩКТ, якщо рентгенівська денситометрія недоступна. Якщо FRAX підвищився, варто розглянути скерування пацієнта на рентгенівську денситометрію; якщо це неможливо, слід розпочати лікування такого хворого [25].

Інші лікувальні заходи та рекомендації

У рекомендаціях Bone Health and Osteoporosis Foundation (BHOF) зазначено, що пацієнтам з остеопорозом необхідно споживати достатню кількість кальцію: 1000 мг/день для чоловіків віком 50-70 років; 1200 мг/день для жінок віком ≥51 рік і чоловіків віком ≥71 рік. Добавки кальцію рекомендують, якщо споживання кальцію є недостатнім. Рекомендовано підтримувати належний рівень 25-гідроксивітаміну D у сироватці крові; для цього додатково призначають прийом вітаміну D у дозі 800-1000 Од/день (в українських рекомендаціях – 1000-2000 Од/день).

Важливими є нефармакологічні заходи, зокрема врахування модифікованих факторів ризику, пов’язаних із падінням: прийом седативних ліків, поліпрагмазія, гіпотонія, наявність вестибулопатії, порушення ходи чи зору. Слід переконати пацієнта в необхідності користування ціпком, обговорити з родиною створення умов для полегшення його побуту, зокрема під час відвідування ванни. Важливо робити фізичні вправи, особливо на баланс [26].

Остіверон для нормалізації функціонального стану опорно-рухового апарату при переломах

Результати метааналізу демонструють, що комбінований прийом вітаміну D₃ і кальцію знижує ризик будь-якого перелому на 6%, а ризик перелому стегна – на 16% [27].

Остіверон – мікрокристалічний гідроксиапатитний комплекс StimuCal™; містить 168 мг осеїну (білкова фракція) та 466,9 мг гідроксиапатиту (мінеральна фракція). Осеїн впливає на проліферацію і диференціювання остеобластів, формування тканинно-специфічних структур регенерату за рахунок наявності колагену 1 типу, неколагенових пептидів (трансформувального фактора росту β, інсуліноподібних факторів росту 1 та 2 типів, остеокальцину). В гідроксиапатиті концентрація кальцію і фосфору схожа на таку нашої кісткової тканини, що сприяє осифікації, мінералізації, утворенню кісткового регенерату в III-IV стадії загоєння.

Згідно з результатами досліджень, додавання білкової фракції StimuCal™ до культур остеобластів сприяло збільшенню площі мінералізації. Це дозволяє зробити процес регенерації кістки контрольованішим при остеопорозі [28].

Епідеміологічні дані свідчать про те, що високі концентрації кальцію в сироватці крові після приймання добавок різних солей кальцію пов’язані з підвищеним серцево-судинним ризиком, зі збільшенням ризику сечокам’яної хвороби. Саме тому слід застосовувати безпечнішу форму додаткового кальцію, яка повільно засвоюється, як і харчове джерело кальцію, не створюючи пікових концентрацій у крові [29]. У дослідженні порівнювали цитратний, карбонатний кальцій і гідроксиапатит. Вивчали пікові рівні кальцію в крові після приймання різних його форм через 2-4-6-8 год. Пікові рівні кальцію в крові виявилися на 45-49% нижчими після приймання StimuCal™ (Остіверон) порівняно з карбонатом чи цитратом кальцію [30].

Проведено дослідження коротко- та довготривалого (90 діб) впливу StimuCal™ (Остіверон) й інших солей кальцію на маркери обміну кісткової тканини: Остіверон та інші солі кальцію спричинили ідентичне пригнічення маркерів обміну кісткової тканини CTX і P1NP, що свідчить про зіставну ефективність у зменшенні резорбції кісткової тканини [31].

Пацієнтам із переломами, остеопорозом зазвичай рекомендують по 3-6 капсул на добу у 2 прийоми, однак існують й інші режими вживання дієтичної добавки Остіверон.

Висновки

Метою лікування остеопорозу є профілактика переломів. Відповідь на лікування не означає наявності прийнятного рівня ризику переломів. Будь-яке лікування краще за його відсутність, але деякі засоби можуть бути ефективнішими за інші.
Рішення щодо лікування має бути індивідуальним залежно від ризику переломів, Т‑критерію, наявності переломів в анамнезі.
Пацієнтам з остеопорозом за необхідності слід приймати засоби, що містять кальцій. Мікрокристалічний гідроксиапатитний комплекс Остіверон може сприяти зниженню резорбції та інгібуванню маркерів обміну кісткової тканини CTX і P1NP після 90 діб вживання. Завдяки повільній абсорбції та меншому впливу на рівень іонізованого кальцію в перші 8 год після приймання Остіверон має хороший профіль безпеки.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Наталія Горбаль

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (593), 2025 р