20 липня, 2024

Ефективна тактика ведення пацієнтів із тепловим ударом: алгоритм для швидкої оцінки та своєчасного лікування

Тепловий удар є найтяжчою формою теплового ураження, що може призвести до поліорганної недостатності та смерті, якщо не надати своєчасну й адекватну медичну допомогу. Швидка діагностика та ефективне лікування теплових уражень критично важливі для запобігання тяжким наслідкам, особливо у дітей.

У 2024 р. Товариство екстремальної медицини (Wilderness Medical Society, WMS) опублікувало оновлену версію клінічних рекомендацій з профілактики й лікування теплових уражень. Вони містять останні дані й експертні рекомендації з менеджменту теплових уражень в умовах дикої природи та інших екстремальних ситуаціях. Документ охоплює багато аспектів – від профілактики й ранньої діагностики до сучасних методів лікування різних форм теплових уражень, включаючи тепловий удар. Особлива увага приділяється інноваційним підходам до швидкого охолодження та підтримувальної терапії, а також специфічним рекомендаціям.

Теплові ураження, особливо тепловий удар, становлять серйозну загрозу для здоров’я людини, що особливо актуально в літній період. Глобальне потепління та збільшення частоти екстремальних природних явищ підвищують ризик теплових уражень для людей усіх вікових груп, але особливо вразливими є діти. Фізіологічні особливості дитячого організму, такі як менша здатність до терморегуляції, більше співвідношення площі поверхні тіла до маси, менша швидкість потовиділення, роблять дітей більш схильними до перегрівання. Крім того, діти часто не розпізнають ранні симптоми теплового стресу і можуть не вживати своєчасних заходів для охолодження, що підвищує ризик розвитку серйозних теплових уражень.

Теплові ураження залишаються серйозною проблемою сфери охорони здоров’я в усьому світі, що призводить до значної захворюваності та смертності. Масштаби проблеми ілюструють численні випадки масової загибелі людей внаслідок аномальної спеки. Так, під час так званої європейської спеки 2003 року було зафіксовано щонайменше 70 тис. смертельних випадків [1]. У Сполучених Штатах щорічно реєструють понад 700 смертей, пов’язаних із надмірним впливом тепла [2-4].

Особливу занепокоєність викликає вплив високих температур на вразливі групи населення. Так, за даними, теплові ураження є основною причиною захворюваності та смертності серед американських спортсменів-старшокласників [5], а також причиною, що призводить до надмірної кількості смертей від серцево-судинних захворювань серед осіб старше 65 років [3].

Дослідження наслідків теплового удару демонструють серйозність проблеми. Загальний рівень смертності становить 5%, а серед тих, хто вижив, 16% мають високий ризик несприятливих неврологічних наслідків [6, 7]. Серед пацієнтів з артеріальною гіпотензією смертність зростає до 33% [8]. Важливо відзначити, що результати погіршуються зі збільшенням тривалості та інтенсивності гіпертермії [9-11], що підкреслює критичну важливість раннього розпізнавання і своєчасного лікування.

У світлі цих даних WMS регулярно оновлює свої клінічні рекомендації щодо розпізнавання, профілактики і лікування теплових уражень. Останнє оновлення, опубліковане в журналі Wilderness and Environmental Medicine, є всебічним оглядом класифікацій, патофізіології та науково обґрунтованих рекомендацій [12, 13]. Враховуючи глобальні кліматичні зміни та збільшення частоти екстремальних погодних явищ, можна очікувати, що проблема теплових уражень залишатиметься актуальною й у майбутньому. Тому постійне оновлення клінічних рекомендацій та їх широке розповсюдження серед медичної спільноти є критично важливим для зниження захворюваності і смертності від гіпертермії.

Визначення

Термодинамічні процеси теплообміну між організмом людини та навколишнім середовищем реалізуються через 4 основні механізми: кондукцію, випаровування, теплове випромінювання та конвекцію [1]. Кондукція передбачає передачу теплової енергії від тіла до навколишнього середовища за температурним градієнтом шляхом безпосереднього контакту [2]. Випаровування забезпечує тепловіддачу через перехід рідкої води, присутньої в поті та респіраторних виділеннях, у газоподібний стан [3]. Механізм теплового випромінювання базується на емісії інфрачервоного випромінювання між об’єктами з різною температурою, наприклад, від сонячної поверхні до шкіри людини [4]. Конвекція реалізується через передачу тепла від тіла до рухомих рідин або газів, що контактують з поверхнею шкіри [5]. Враховуючи ендогенну продукцію тепла внаслідок метаболічних процесів, для запобігання гіпертермії критично важливо, щоб температурні градієнти навколишнього середовища сприяли нетто-втраті тепла організмом [6]. Ефективність цих механізмів теплообміну відіграє ключову роль у підтримці термогомеостазу та адаптації організму до різноманітних умов навколишнього середовища.

Гіпертермія – це підвищення температури тіла вище нормального фізіологічного рівня. Нормальною прийнято вважати температуру 36-38 °C [15, 16].

Сучасна термінологія теплових уражень, хоча й не завжди точно відображає основні патофізіологічні процеси, є корисною для опису клінічних проявів, допомоги в лікуванні, прогнозуванні результатів та в епідеміологічних цілях [19, 20]. Теплові ураження проявляються спектром захворювань від легких до тяжких, включаючи теплові судоми, теплову непритомність і тепловий удар.

Теплові судоми, вперше описані в 1933 році, характеризуються мимовільними дифузними скороченнями великих м’язів, пов’язаними з навантаженням у гарячому середовищі [21]. Хоча деякі дослідження вказують на зв’язок між зневодненням, порушенням електролітного балансу та тепловими судомами, чіткий причинно-наслідковий зв’язок не встановлено [22]. Сучасна гіпотеза припускає, що основним механізмом може бути зміна нервово-м’язового контролю, що пояснює схожість теплових судом із м’язовими, пов’язаними з фізичним навантаженням (exercise-associated muscle cramps, EAMC) [23].

Тепловий набряк, як доброякісний самообмежувальний стан, виникає внаслідок накопичення міжтканинної рідини в кінцівках через гідростатичний тиск, судинний витік і розширення шкірних судин. У свою чергу, тепловий синкопе характеризується короткочасною втратою свідомості зі швидким поверненням до нормальних неврологічних показників, що пов’язано з впливом тепла та різними факторами, такими як периферична вазодилатація, ортостатичний згусток крові тощо [24, 25].

Диференційний діагноз втрати постурального тонусу під час фізичного навантаження включає пов’язаний з фізичним навантаженням колапс, який відрізняється від теплового синкопе відсутністю гіпертермії або зневоднення [24]. Це підкреслює важливість ретельної оцінки всіх факторів при діагностиці теплових уражень.

Теплове виснаження, яке виникає внаслідок впливу високої температури навколишнього середовища або інтенсивних фізичних навантажень, проявляється багатьма симптомами – від дискомфортних до виснажливих [9, 26]. Цей стан може прогресувати до теплового удару, якщо його не лікувати вчасно, хоча тепловий удар може виникнути і без попередньої фази теплового виснаження.

Тепловий удар – найсерйозніша форма теплового ураження, класично визначається як підвищення температури тіла вище 40 °C у поєднанні з дисфункцією центральної нервової системи. Розрізняють 2 типи теплового удару: класичний, або ненапружений (nonexertional heat stroke, NEHS), що виникає внаслідок пасивного впливу високих температур, та екстенсивний (exertional heat stroke, EHS), пов’язаний з інтенсивними фізичними навантаженнями (табл. 1).

Таблиця 1. Категорії теплових уражень
Стан	Визначення
Гіпертермія	Підвищення температури тіла вище гіпоталамічної заданої точки, коли механізми розсіювання тепла порушені (через одяг або ізоляцію, ліки чи хвороби) або перевантажені зовнішнім (екологічним) чи внутрішнім (метаболічним) виробленням тепла
Тепловий набряк	Набряк кінцівок через накопичення міжтканинної рідини
Теплові судоми	Болісні мимовільні м’язові скорочення, пов’язані з фізичним навантаженням, під час або відразу після вправ
Теплове синкопе	Тимчасова втрата свідомості зі спонтанним поверненням до нормального психічного стану
Теплове виснаження	Легке або помірне теплове захворювання через вплив високої температури навколишнього середовища або інтенсивних фізичних вправ; ознаки та симптоми включають сильну спрагу, слабкість, дискомфорт, тривогу, запаморочення, синкопе; температура може бути нормальною або дещо підвищеною, >37 °C, але <40 °C
Тепловий удар	Тяжке теплове захворювання, що характеризується температурою >40 °C та аномаліями центральної нервової системи, такими як змінений психічний стан (енцефалопатія), судоми або кома, що виникають внаслідок пасивного впливу навколишнього тепла (класичний тепловий удар) або інтенсивних фізичних вправ (екстенсивний тепловий удар)

Тепловіддача та патофізіологія

Втрата тепла контролюється двома групами механізмів: периферичними механізмами в шкірі та інших органах і, більшою мірою, центральною нервовою системою через гіпоталамус. Підвищення температури крові менш ніж на 1 °C запускає гіпоталамічну терморегуляцію, яка збільшує приплив крові до шкіри до 8 л/хв^-1 через симпатичну вазодилатацію шкіри. У передпліччі та безволосих ділянках шкіри на долонях, підошвах і обличчі кровотік збільшується до 6 разів, використовуючи унікальну будову судин, що забезпечує «протитечійний» теплообмін [27]. Оскільки кров шунтується на периферію для полегшення втрати тепла, перфузія нирок і селезінки зменшується на 30%, що може викликати шлунково-кишкові симптоми, такі як судоми, нудота і діарея [28].

Коли температура тіла підвищується під час тренування, шкіра є критично важливим місцем для розсіювання тепла. Якщо підвищена температура шкіри підтримується під впливом навколишнього середовища або одягу, шкіра не може нормально розсіювати тепло. Це призводить до того, що спочатку погіршується охолодження організму, а потім, коли температура шкіри ще більше підвищується, шкіра може почати нагрівати, а не охолоджувати тіло. Коли метаболічне теплоутворення випереджає тепловіддачу, температура тіла підвищується, і може виникнути теплове ураження.

Тепловий удар виникає, коли температура тіла піднімається вище критичного рівня, що призводить до каскаду клітинних і системних реакцій. Ці реакції включають порушення терморегуляції, гостру фазову реакцію та реакцію білків теплового шоку. Гостра фаза реакції на тепловий стрес включає запальну реакцію інтерлейкінів, цитокінів і білків, яка прогресує в тій же послідовності, що і при сепсисі. Прогностичні показники, вперше розроблені для запальної реакції та сепсису, корелюють із ризиком летального результату при тепловому ударі [7].

Перебільшена реакція гострої фази та запальні реакції свідчать про перехід від теплового стресу до теплового удару, можливо, спровокованого гіпоперфузією шлунково-кишкового тракту. Підвищена проникність слизової оболонки для медіаторів запалення може дозволити ендотоксинам з кишечнику потрапити у системний кровообіг. Вивільнення ліпополісахаридів та подібних сполук можна зменшити шляхом попередньої теплової акліматизації. Скелетні м’язи, напружені під впливом тепла та фізичних навантажень, вивільняють більшу кількість міокінів та інших медіаторів запалення, ніж просто метаболічне тепло, що відіграє свою роль у цьому патофізіологічному каскаді [29].

Ендотоксикоз і каскад запальних цитокінів призводять до змін у мікроциркуляції, подальшого пошкодження ендотелію і тканин, порушення терморегуляції, що прискорює розвиток теплового удару і гіпотензії [30]. Інша гіпотеза припускає, що при подібній пороговій температурі змінюється експресія протективних білків теплового шоку, що знижує їхню здатність запобігати тепловій денатурації структурних білків і ферментів, які починають виходити з ладу на клітинному рівні, що призводить до дисфункції кінцевих органів [31, 32].

При критичних рівнях гіпертермії тепло спричиняє пряме пошкодження тканин і загибель через апоптоз або некроз. Тяжкість ушкодження визначається рівнем і тривалістю теплового стресу [33, 34]. Цей складний ланцюг подій, що накладаються одна на одну, призводить до порушення терморегуляції.

Теплове виснаження визначається як теплове ураження легкого та середнього ступеня тяжкості, спричинене впливом високої температури навколишнього середовища або інтенсивними фізичними навантаженнями. Ознаки та симптоми включають сильну спрагу, слабкість, дискомфорт, занепокоєння, запаморочення, непритомність. Температура тіла може бути нормальною або дещо підвищеною – >37 °C, але < 40 °C.

Профілактика теплових уражень

Профілактика та планування менеджменту теплових уражень є ключовими факторами у зниженні ризику цих потенційно смертельних станів. Основою ефективної стратегії є комплексна оцінка ризиків, яка враховує як індивідуальні, так і екологічні фактори. Планувальники повинні зосередитися на модифікації тих факторів, які піддаються змінам.

Акліматизація є найпотужнішою стратегією профілактики. Всього 7-14 днів помірних навантажень у спекотному середовищі можуть значно знизити фізіологічне напруження, пов’язане з тепловим стресом. Ключовою адаптацією є розширення об’єму плазми та збільшення потовиділення. Ці адаптації можуть зберігатися до місяця після виходу з гарячого середовища.

Гідратація також є критично важливим, але складним аспектом профілактики. Хоча зневоднення підвищує ризик теплових уражень, надмірна гідратація також може бути небезпечною. Рекомендується підхід «пити до спраги», який дозволяє організму підтримувати належну осмолярність. Методи гіпергідратації та попереднього охолодження мають обмежену ефективність і потребують подальших досліджень.

Індивідуальні фактори, такі як вік, стать, фізична підготовка та індекс маси тіла, значно впливають на ризик теплових уражень. Жінки і люди похилого віку мають менші тепловтрати, а високий індекс маси тіла пов’язаний з підвищеним ризиком. Особливої уваги потребують діти і люди похилого віку через їхню підвищену вразливість.

Екологічні фактори відіграють вирішальну роль у розвитку теплового стресу. Глобальний температурний індекс вологого термометра (wet-bulb globe temperature index, WBGT) є найкращим показником теплового навантаження, але через складність вимірювання часто використовується більш доступний тепловий індекс.

Планування діяльності повинно включати оптимізацію інтенсивності та тривалості фізичних навантажень, а також впровадження адекватних перерв. Професійні, військові і спортивні рекомендації підкреслюють важливість пропорційних перерв відповідно до метаболічного навантаження та умов навколишнього середовища.

Вибір одягу і спорядження значно впливають на терморегуляцію. Необхідно обирати одяг, який оптимізує тепловіддачу через випаровування, конвекцію та радіацію, особливо в професійних умовах, де захисне спорядження може підвищувати ризик накопичення тепла.

Крім вищеперерахованих факторів, сприяти виникненню теплового ураження можуть деякі медикаменти та наркотичні речовини, збільшуючи вироблення тепла або порушуючи функцію терморегуляторних механізмів [67, 68]: алкоголь, альфа-адренергічні, антихолінергічні та антипсихотичні засоби, амфетаміни, антигістамінні препарати, бензодіазепіни, блокатори β-адренорецепторів, блокатори кальцієвих каналів, клопідогрель, кокаїн, діуретики, проносні засоби, нейролептики, фенотіазіни, агоністи щитоподібної залози.

Загалом комплексний підхід до профілактики теплових уражень, який враховує індивідуальні, екологічні та логістичні фактори, є ключем до зниження захворюваності і смертності від цих станів.

Рекомендація. При оцінці одягу та спорядження для певної діяльності рекомендується робити вибір або модифікації, які ізолюють тіло від зовнішніх джерел тепла, одночасно оптимізуючи втрати тепла через випаровування, конвекцію, теплопровідність та радіаційні механізми теплообміну (сильна рекомендація, докази низької якості).

Лікування в «польових» умовах

Оптимальне лікування теплових уражень у «польових» умовах становить значні виклики через обмеженість ресурсів та екстремальні умови навколишнього середовища. Методологія та інтенсивність охолоджувальних заходів варіюються залежно від типу теплового ураження (табл. 2). Незалежно від етіології, ключовими факторами успішного лікування є швидке виведення пацієнта із зони теплового впливу та початок охолодження. Ці заходи критично впливають на зниження захворюваності, яка прямо корелює зі ступенем і тривалістю гіпертермії [11, 40, 80-83].

Первинне лікування фокусується на стабілізації дихальних шляхів, дихання та кровообігу пацієнта перед переходом до специфічної охолоджувальної терапії. За відсутності життєзагрозливих ускладнень охолодження на місці події може врятувати життя і повинно бути ініційоване до евакуації, якщо це логістично можливо (рис.).

Рис. Алгоритм лікування теплових уражень

Лікування легкого теплового удару

Існує обмежена кількість доказів, що підтверджують ефективність лікування теплового удару легкого та помірного ступеня. Генералізовані теплові судоми можна полегшити за допомогою перорального прийому сольових розчинів або заміни електролітів, які можуть бути ізотонічними чи гіпертонічними [21, 86]. На противагу цьому м’язові судоми, пов’язані з фізичним навантаженням, які виникають при повторюваних рухах і нервово-м’язовій втомі, краще знімаються пасивним розтягуванням [85].

Тепловий набряк можна зняти підняттям кінцівок або носінням компресійних панчіх. Діуретики неефективні при лікуванні теплового набряку і можуть погіршити об’ємне виснаження організму [87]. Теплова непритомність є самообмежувальною. Після розгляду інших медичних причин непритомності та лікування травм, отриманих внаслідок падіння, лікування полягає у відпочинку в прохолодному середовищі, а також у забезпеченні регідратації за допомогою ізотонічних розчинів, що може прискорити одужання [24]. Особи з ризиком теплової непритомності повинні часто рухатися і розгинати великі м’язи ніг, щоб запобігти периферичному скупченню крові, спричиненому розширенням шкірних судин. Людині з тепловою непритомністю може допомогти подальша акліматизація, хоча жодні дослідження не дають чітких рекомендацій щодо повернення до активної діяльності.

Теплове виснаження, як і тепловий удар, виникає внаслідок поєднання серцево-судинного та теплового навантаження. Різні форми відпочинку й охолодження всього тіла продиктовані тяжкістю симптомів. При легких випадках зазвичай достатньо винести пацієнта з гарячого середовища, припинити фізичну активність та провести регідратацію за допомогою пероральних ізотонічних розчинів. При тяжкому тепловому виснаженні зазвичай спостерігається більш виражене виснаження об’єму, що може вимагати внутрішньовенного заміщення рідини, а також кондуктивного і конвективного охолодження. Теплове виснаження може призвести до припинення фізичної активності та колапсу, що робить самодопомогу неефективною. Важливо вчасно вжити заходів, щоб зупинити процес теплового виснаження, оскільки без належних методів охолодження стан пацієнта може прогресувати до теплового удару.

Рекомендація: при першому випадку легкого теплового ураження рекомендується підтримувальна терапія, включаючи відпочинок у прохолодному місці та поповнення основних потреб у рідині і поживних речовинах (сильна рекомендація, докази низької якості).

Вимірювання температури

Точне вимірювання температури тіла є важливим кроком у диференціації теплового удару від менш тяжких теплових уражень, оскільки зміна психічного стану при температурі тіла нижче 40 °C не може бути віднесена до теплового удару. Ректальна температура вважається стандартним методом вимірювання в польових умовах, оскільки це надійний і практичний спосіб вимірювання температури тіла, який є більш точним, ніж скронева, пахвова, ротова або барабанна термометрія [27, 81, 90, 91]. Стравохідні та пероральні терморезистори перевірені і забезпечують точне вимірювання температури тіла, але непрактичні в більшості випадків в умовах дикої природи.

Рекомендація:

при оцінці теплового ураження рекомендовано вимірювати ректальну температуру як найкращий показник температури тіла (сильна рекомендація, докази середньої якості);
у гіпертермічних пацієнтів зі зміненою сенсорикою та симптомами, схожими на тепловий удар, рекомендовано емпіричне застосування активного охолодження, навіть якщо температура тіла невідома або виміряна і є нижчою за діагностичний поріг 40 °C (сильна рекомендація, докази середньої якості).

Пасивне охолодження

Прості заходи можуть зменшити вплив тепла на пацієнта. Переміщення потерпілого в тінь може зменшити надходження променевого тепла і знизити температуру навколишнього середовища – це найефективніше при температурі < 20 °C [81]. Провідність тепла можна зменшити, поклавши потерпілого на прохолодну землю, якщо вона доступна, або на ізоляційний бар’єр, наприклад, спальний килимок чи спальний мішок. Послаблення або зняття будь-якого одягу, що тісно облягає, для оптимізації циркуляції повітря сприяє конвективному теплообміну [92].

Рекомендація: рекомендовано використовувати пасивні заходи охолодження для мінімізації теплового навантаження та максимізації тепловтрат (сильна рекомендація, докази низької якості).

Гідратація

Еугідратація є важливим фактором зниження гіпертермії [92, 93]. Зневоднення викликає у пацієнтів гіпертермію через зменшення інтенсивності потовиділення та збільшення теплового навантаження при певній температурі [57, 93-95]. Доведено, що пероральна та внутрішньовенна гідратація однаково ефективні для поповнення дефіциту рідини, пов’язаного з тепловим стресом [93, 96].

Рекомендація:

для регідратації при тепловому ударі рекомендовано використовувати внутрішньовенні, а не пероральні розчини (сильна рекомендація, докази середньої якості);
оскільки пацієнти з EHS можуть бути виснажені за об’ємом, рекомендовано розпочати регідратацію з 1-2 л ізотонічних (0,9% хлориду натрію або лактату Рінгера) розчинів для дорослих пацієнтів або 20 мл/кг розрахункової маси тіла для дітей (сильна рекомендація, докази низької якості).

Оптимальна гідратація при тепловому ударі знижує кардіоваскулярне та термічне навантаження. Внутрішньовенне введення рідини рекомендоване для пацієнтів зі зміненим психічним статусом, щоб мінімізувати ризик аспірації. Однак слід уникати перезволоження, особливо у пацієнтів з кардіологічними проблемами, через ризик набряку легень [97]. Гідратація не повинна затримувати швидке охолодження тіла [98]. Моніторинг артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та діурезу допомагає оцінити стан пацієнта і баланс рідини.

Рекомендація:

рекомендовано використовувати занурення у крижану воду для лікування теплового удару. Якщо це неможливо, то для імерсійної терапії слід використовувати найхолоднішу доступну воду (сильна рекомендація, високоякісні докази);
здорових пацієнтів із тепловим ударом від перенапруження, які пройшли адекватне охолодження в польових умовах і повернулися до вихідного психічного стану і рухливості протягом 2 годин, пропонується відпускати з поля лікування безпосередньо для самообслуговування без госпіталізації (слабка рекомендація, докази середньої якості);
пацієнтів із тепловим ударом без навантаження або супутніми захворюваннями рекомендовано транспортувати на вищий рівень надання медичної допомоги, навіть якщо їхня початкова відповідь на лікування є сприятливою (сильна рекомендація, докази середньої якості).

Симптоматична гіпонатріємія, пов’язана з фізичним навантаженням (Symptomatic exercise-associated hyponatremia, EAH), може проявлятися подібно до теплового виснаження [26, 99], але важка EAH може більше нагадувати тепловий удар зі зміненим психічним статусом (наприклад, затьмарення свідомості, кома або судоми) без інших пояснень, таких як гіпоглікемія, травма або гіпертермія >40 °C. Ці два небезпечні для життя діагнози мають спільні фактори ризику та клінічні прояви, але потребують різного лікування – тривожна ситуація в умовах дикої природи, де діагностичні тести недоступні. Хоча диференційовані рекомендації щодо лікування EAH виходять за рамки цієї настанови, рекомендовано проводити оцінку теплових уражень із включенням розгляду EAH з використанням наявних клінічних настанов [100, 101]. За відсутності тестування на місці надання медичної допомоги, якщо є висока клінічна підозра на тяжкий EAH, лікування слід розпочинати з 3 болюсів 3% фізіологічного розчину по 100 мл кожні 10 хв або до покращення психічного стану, з подальшим швидким переведенням до медичного закладу [100, 101].

Занурення в холодну воду

Терапія зануренням у холодну воду (CWI) є оптимальним методом лікування в польових умовах для досягнення швидкого зниження температури нижче критичного рівня при тепловому ударі. Занурення – це конвективний метод охолодження, який використовує перевагу високої теплопровідності води, яка у 24 рази більша, ніж у повітря [102], та високим температурним градієнтом, який існує між холодною водою і шкірою [103], що призводить до більшої здатності до тепловіддачі. Хоча широкий діапазон температур може бути ефективним: чим холодніша вода, тим швидше відбувається охолодження [104].

Теоретичне занепокоєння, що занурення в холодну воду викликає звуження периферичних судин і тремтіння, які уповільнюють охолодження або навіть можуть підвищити температуру тіла, є поширеною помилкою [105]. Хоча тремтіння спостерігалося у здорових добровольців при зануренні тривалістю понад 10 хвилин [106, 107], воно може бути менш проблематичним у пацієнтів із тепловим ударом, в яких порушена терморегуляція [108, 109].

Занурення у холодну воду досягається шляхом зняття ізолюючого одягу та обладнання і занурення тулуба та кінцівок пацієнта у ванну з крижаною водою або найхолоднішою водою, яка є в наявності. Крім того, пацієнта можна покласти на пластиковий лист або брезент, засипати його льодом і залити водою до утворення суспензії. Краї простирадла повинні бути підняті, щоб утворилися стінки, які утримують суспензію на місці («брезентовий тако») [110]. Також можна використовувати мішок для тіла, в який поміщають пацієнта, лід і воду [111]. Охолодження крижаною водою знижує температуру тіла вдвічі швидше, ніж обгортання тіла змоченими рушниками для посилення випаровування (0,20 °C/хв^-1 проти 0,11 °C/хв^-1) [48].

У польових умовах ще одним варіантом лікування може бути використання природної водойми, наприклад, струмка, ставка, річки або озера. Захистіть пацієнта від течії та слідкуйте, щоб голова не пішла під воду. Потерпілого ніколи не можна залишати наодинці через ризик аспірації та утоплення.

Рекомендація: якщо занурення в холодну воду неможливе, рекомендовано використовувати випарне або конвективне охолодження як терапію другої лінії (сильна рекомендація, докази низької якості).

Охолодження випаровуванням

Якщо занурення або кондуктивне охолодження недоступне, слід розпочати охолодження випаровуванням, розстебнувши або знявши одяг і обливши потерпілого холодною водою, щоб уся поверхня шкіри була вологою і могла сприяти охолодженню випаровуванням [113]. Потім конвекція полегшується рухом повітря за допомогою вентилятора.

Рекомендація: якщо використовуються пакети з льодом, рекомендується прикладати їх до всього тіла (сильна рекомендація, низька якість доказів). Якщо пакетів з льодом недостатньо для покриття всього тіла, рекомендовано прикладати їх до щік, долонь і підошви ніг, а не до шкіри, що покриває основні судини (сильна рекомендація, докази низької якості).

Хімічні холодні пакети та пакети з льодом

Існує традиційна пропаганда охолодження за допомогою пакетів із льодом або хімічних холодових пакетів, які стратегічно прикладають до шкіри шиї, пахвових западин і паху, щоб охолодити кров, яка тече в основних судинах, як додатковий захід охолодження [117]. Обмежені дослідження не виявили жодних переваг у зниженні температури за допомогою цього методу [118, 119]. Однак пакети з льодом мають більшу охолоджуючу здатність, ніж хімічні пакети з холодом [120] і, якщо їх використовувати, вони найбільш ефективні, якщо їх намочити і прикласти до всього тіла, щоб оптимізувати кондуктивне охолодження [118]. У невеликому перехресному дослідженні хімічні пакети з холодом, накладені на гладку шкіру долонь, підошов і щік, показали вдвічі більшу швидкість охолодження порівняно з традиційним розміщенням на основних судинних локалізаціях через потужний кровотік підшкірних артеріовенозних анастомозів [121].

Жарознижувальні засоби

Жарознижувальні препарати, такі як ібупрофен та ацетилсаліцилова кислота, діють шляхом пригнічення утворення простагландинів, а парацетамол знижує задану температуру терморегуляції [122]. Хоча при інфекційних причинах гіпертермії це значення може бути підвищеним, воно не порушується при гіпертермії, спричиненій фізичним навантаженням. У цих випадках жарознижувальні препарати неефективні [123, 124].

Рекомендація: не рекомендовано використовувати дантролен або жарознижувальні засоби для лікування теплового удару (сильна рекомендація, докази середньої якості).

Стаціонарне лікування

Хоча традиційно пацієнти з тепловим ударом потребують стаціонарного лікування [125], існують випадки успішного лікування в «польових умовах». Спортсмени та військовослужбовці з EAH часто отримували ефективне лікування на місці [112, 126, 127]. Ключовими елементами були негайне охолодження у ваннах з крижаною водою та подальше спостереження. За відсутності спеціальних протоколів лікування пацієнтів з тепловим ударом слід транспортувати до медичних закладів, здатних надавати допомогу при критичних станах. Пацієнтів, чий стан не нормалізувався після початкового лікування, також слід переводити на вищий рівень медичної допомоги. Охолодження слід продовжувати під час транспортування.

В умовах стаціонару першочерговими цілями лікування теплового удару є швидке зниження температури тіла та підтримка функцій систем організму.

У контексті лікування теплового удару підтримувальна терапія може включати широкий спектр інтервенцій, залежно від клінічного стану пацієнта. Ці втручання можуть варіюватися від додаткової оксигенації до механічної вентиляції легень, внутрішньовенної регідратації та вазопресорної підтримки. Критично важливо, щоб ці заходи проводилися одночасно з охолоджувальною терапією для запобігання подальшому погіршенню стану пацієнта [111].

У відділеннях невідкладної допомоги, де відсутні спеціалізовані засоби для охолодження, можуть застосовуватися альтернативні методи, такі як використання водонепроникних мішків з крижаною суспензією або обкладання тіла пакетами з льодом. Важливо зазначити, що стратегічне розміщення пакетів з льодом на окремих ділянках тіла (пахви, шия, пах) виявилося менш ефективним порівняно з охолодженням всього тіла [118, 120].

За відсутності льоду можуть застосовуватися методи випарного та конвективного охолодження, хоча вони менш ефективні порівняно з зануренням у холодну воду [118, 119]. Історично ці методи частіше використовувалися для лікування неекстенсивного теплового удару у літніх та ослаблених пацієнтів, з варіабельними показниками смертності [129, 130].

Вибір методу охолодження повинен враховувати не лише його ефективність, але й потенційні ризики та можливість моніторингу стану пацієнта під час лікування [12, 13].

Рекомендація:

рекомендовано використовувати занурення у крижану воду як терапію першої лінії для лікування екстенсивного теплового удару (ЕТУ) в умовах стаціонару (сильна рекомендація, докази високої якості);
якщо занурення у крижану воду неможливе, рекомендовано прикладати подрібнений або кубики льоду до всього тіла з додаванням води для збільшення площі поверхні для кондуктивного охолодження (сильна рекомендація, докази низької якості);
для пацієнтів з неекстенсивним тепловим ударом (НТУ) рекомендовано занурення у крижану воду як терапія першої лінії замість випарного та конвективного охолодження (сильна рекомендація, докази середньої якості);
не рекомендовано прикладати пакети з льодом до шиї, пахвової западини та паху, а також застосовувати холодні мокрі рушники (сильна рекомендація, докази середньої якості).

Додаткові, комбіновані та альтернативні методи охолодження

Додаткове використання подрібненого льоду або пакетів з льодом при охолодженні випаровуванням та конвективному охолодженні може потенційно прискорити процес охолодження, однак ступінь цього впливу залишається недостатньо вивченим [11, 134].

Внутрішньовенне введення охолоджених рідин є додатковим методом охолодження. Дослідження на здорових добровольцях продемонструвало, що інфузія 30 мл/кг охолоджених ізотонічних розчинів при 4 °C протягом 30 хвилин знижувала температуру ядра тіла на 1 °C, що вдвічі ефективніше порівняно з розчинами кімнатної температури [98].

Інвазивні методи, такі як промивання порожнин тіла холодними розчинами, описані в літературі, але їх ефективність та безпека не були достатньо підтверджені [136, 137]. Неінвазивні зовнішні системи охолодження показали обнадійливі результати в окремих випадках, проте потребують більш масштабних досліджень [138]. Внутрішньосудинні охолоджувальні пристрої застосовувалися в пілотних дослідженнях як при екстенсивному, так і при неекстенсивному тепловому ударі. Однак їх використання обмежене через необхідність спеціального обладнання та потенційні затримки в початку охолодження [139-141]. Використання охолоджуючих ковдр при тепловому ударі залишається недостатньо вивченим методом, що потребує подальших досліджень для визначення його ефективності та місця в терапевтичному алгоритмі [11].

Рекомендації:

не рекомендовано використовувати холодні внутрішньовенні рідини як основний метод охолодження для лікування теплового удару (наполеглива рекомендація, докази середньої якості);
не рекомендовано використовувати промивання порожнин тіла, неваскулярні зовнішні системи охолодження, ендоваскулярні охолоджувальні пристрої або охолоджувальні ковдри для лікування першої лінії при тепловому ударі (наполеглива рекомендація, докази низької якості).

Цільові температури охолодження

Охолодження до цільової температури 38,3-38,8 °C шляхом занурення в крижану воду добре переносилося в численних дослідженнях без летальних випадків, несприятливих наслідків або зниження температури ядра після перепадів, що призводять до гіпотермії [22, 142-144]. Як тільки пацієнти охолоджуються до цього діапазону, ендогенна терморегуляція відновлюється і допомагає повернути тіло до нормальної температури.

Рекомендація: рекомендовано активно охолоджувати постраждалих від теплового удару до цільової температури 38,3-38,8 °C (настійна рекомендація, докази середньої якості).

Фармакологічне лікування

Жоден фармакологічний засіб не був затверджений для лікування теплового удару. Клінічне дослідження з використанням дантролену при НЕГС не показало різниці в швидкості охолодження або результатах [132]. Нещодавно в США було подано нову заявку на лікарський засіб для використання дантролену при ЕГС, і наразі триває клінічне випробування.

Жарознижувальні засоби, такі як аспірин, ібупрофен та ацетамінофен, не рекомендуються при тепловому ударі, оскільки лихоманка і тепловий удар підвищують температуру ядра через різні фізіологічні механізми. Крім того, нестероїдні протизапальні засоби теоретично можуть посилити коагулопатію та пошкодження нирок. Ацетамінофен (парацетамол) аналогічно ризикує посилити пошкодження печінки.

Дослідження засобів, які блокують запальні шляхи, можуть призвести до майбутніх фармакологічних методів лікування теплового удару. Потенційні агенти включають активований протеїн С, тромбомодулін альфа, концентрат антитромбіну III типу, серинові протеази, а також Rheum palmatum або китайський ревінь [125].

Рекомендація: не рекомендовано використовувати дантролен або жарознижувальні засоби для лікування теплового удару (наполеглива рекомендація, докази середньої якості).

Нові тенденції

Тривають дослідження сироваткових біомаркерів, які можуть прогнозувати тяжкість захворювання або смертність при тепловому ударі. До них належать сироватковий прокальцитонін, С-реактивний білок, білок HMGB1, діаміноксидаза плазми та кишковий білок, що зв’язує жирні кислоти. Рівні діаміноксидази плазми та кишкового білка, що зв’язує жирні кислоти, також можуть корелювати з пошкодженням кишечнику та підвищеною транслокацією бактерій у кровотік, хоча ці дані є суперечливими. Наразі ще не можна дати остаточних рекомендацій щодо ролі біомаркерів у прогнозуванні клінічних наслідків або керуванні лікуванням теплового удару, хоча це залишається активною сферою досліджень [7, 128, 145, 146]. Практична роль сироваткових біомаркерів у прогнозуванні наслідків або керівництві клінічним лікуванням теплового удару ще не встановлена.

Висновки

Пацієнтам з тепловим ударом рекомендовано охолоджувати все тіло крижаною водою або зануренням у холодну воду якомога швидше, наскільки це можна зробити безпечно. Випарне та конвективне охолодження можна доповнити пакетами з льодом на все тіло для сприяння кондуктивному охолодженню. Майбутні напрямки досліджень повинні включати пряме порівняння доступних методів охолодження на контрольованих моделях, а також подальшу оцінку ендоваскулярних катетерів і лікарняних систем охолодження. Зусилля з впровадження в лікарняних умовах повинні бути спрямовані на усунення культурних бар’єрів серед персоналу, щоб полегшити адаптацію занурення в крижану воду в доступних засобах утримання, таких як мішки для тіла або брезентові намети. Цей метод забезпечує найшвидше охолодження, він легкодоступний, недорогий і найефективніший для пацієнта.

Реферативний огляд статті Eifling K.P., Gaudio F.G., Dumke C. et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Heat Illness: 2024 Update. Wilderness Environ Med. 2024 Mar; 35 (1_suppl): 112S-127S. doi: 10.1177/10806032241227924.

Підготовлено редакцією Тематичного номеру.

Тематичний номер «Педіатрія» № 3 (74) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Педіатрія» № 3 (74) 2024 р.