27 жовтня, 2024
Дисфункції кишечника у дітей: сучасні погляди та терапевтичні стратегії
Шадрін О.Г.
Бєлоусова О.Ю.
Гастроінтестинальні розлади є одними з найпоширеніших проблем у педіатричній практиці. Серед них особливе місце посідають діарея та закрепи, які не тільки погіршують якість життя дітей, але й можуть призводити до серйозних ускладнень. В межах науково-практичної конференції «Сучасні гайдлайни в педіатричній практиці», яка відбулася 16 жовтня, провідні експерти галузі педіатрії розповіли про сучасні підходи до менеджменту пацієнтів педіатричного профілю з гастроентерологічними проблемами.
.jpg)
Тему менеджменту дітей із хронічною діареєю у своїй доповіді розглянув заслужений діяч науки і техніки України, завідувач відділення проблем харчування та соматичних захворювань у дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової Національної академії медичних наук України», доктор медичних наук, професор Олег Геннадійович Шадрін.
Хронічна діарея залишається актуальною проблемою в педіатрії, особливо серед дітей дошкільного та раннього віку. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, до 19% випадків гострої діареї переходять у хронічну форму. Поширеність хронічної діареї у світі становить від 3% до 19%, що є надзвичайно високим показником. Це захворювання є основною причиною затримки фізичного розвитку та дистрофії у дітей, а також негативно впливає на імунітет, мікрофлору та бар’єрну функцію кишечника.
Етіологія хронічної діареї різноманітна і налічує понад 70 різних захворювань. Однак для лікаря-практика найбільше значення мають причини, які становлять понад 90% всіх випадків. У дітей раннього віку це переважно синдром мальабсорбції після перенесеного гастроентериту, непереносимість білка коров’ячого молока або сої, вторинна недостатність дисахаридаз (переважно непереносимість лактози), муковісцидоз та целіакія. У дітей старшого віку частіше трапляються функціональна діарея, дисахаридазна недостатність, лямбліоз та синдром мальабсорбції після перенесеного гастроентериту. У підлітків на перший план виходять синдром подразненого кишечника та лямбліоз.
Фактори ризику хронізації діареї у дітей включають низьку вагу при народженні, дефіцит цинку та вітаміну А, перенесені вірусні або бактеріальні інфекції протягом першого місяця життя. Крім того, надмірне вживання газованих напоїв і фруктових соків, непереносимість лактози та алергія на білок коров’ячого молока також можуть сприяти розвитку хронічної діареї.
Діагностика хронічної діареї відбувається в два етапи. На достаціонарному етапі здійснюють збір анамнезу, фізикальне обстеження, капрограму (визначення pH, лейкоцитів, жирів, гельмінтів), посіви калу на інфекції (особливу увагу приділяють Clostridium difficile) та загальний аналіз крові. Якщо на цьому етапі діагноз не встановлено, переходять до стаціонарного або поліклінічного етапу.
На другому етапі проводять виключення целіакії (визначення антитіл до тканинної трансглутамінази), муковісцидозу (визначення хлоридів поту), визначення панкреатичної еластази. Дітям старшого віку може бути проведений дихальний тест на лактазну недостатність. За необхідності вдаються до ендоскопічного дослідження із біопсією.
Патогенез хронічної діареї, незалежно від етіології, включає постійне пошкодження слизової оболонки кишечника. Це призводить до запалення, підвищення проникності слизової оболонки, порушення мікробіоти, місцевого дефіциту секреторного імуноглобуліну А та недостатності харчування. Ці фактори формують зачароване коло, яке підтримує хронічний перебіг захворювання.
Лікування хронічної діареї є комплексним і включає декілька напрямків. Основою терапії є елімінаційні дієти, які дають змогу виключити з раціону продукти, що провокують діарею. Паралельно проводиться корекція метаболічних зрушень, яка може варіювати від парентерального харчування до часткового ентерального харчування. Важливим компонентом лікування є призначення ферментних препаратів, засобів для нормалізації мікрофлори та антидіарейних засобів.
Отже, діарея залишається важливою проблемою в педіатрії, але своєчасна діагностика та комплексний підхід до лікування сприяють ефективній допомозі пацієнтам та покращенню якості їхнього життя. Розуміння етіології, правильна діагностика та вибір оптимальної терапевтичної стратегії є ключовими факторами успішного ведення пацієнтів із хронічною діареєю.
Зв’язок закрепів та стану шкіри у дітей у своїй доповіді розглянула завідувачка кафедри педіатрії № 3 і неонатології Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Ольга Юріївна Бєлоусова.
У сучасній медицині питання взаємозв’язку між станом шлунково-кишкового тракту та шкіри залишається дискусійним. Особливу увагу привертає потенційний зв’язок між закрепами та проблемами зі шкірою, зокрема у педіатричній практиці. Ця тема викликає значний інтерес і серед лікарів, і серед пацієнтів, оскільки обидва стани часто трапляються у дітей і можуть суттєво впливати на якість їхнього життя.
Історично теорія «аутоінтоксикації» стверджувала, що затримка вмісту в кишечника може призводити до отруєння організму. Ця концепція, популярна на початку XX століття, припускала, що токсини, які виділяються кишковою мікрофлорою, можуть всмоктуватися в кров через надмірно проникну стінку кишечника, викликаючи різноманітні патології. Такий підхід призвів до широкого застосування різноманітних методів «очищення» організму, які вважали панацеєю від багатьох захворювань включно із шкірними проблемами.
Однак ця теорія не отримала наукового підтвердження і була спростована сучасними дослідженнями. З розвитком доказової медицини стало зрозуміло, що механізми взаємодії між кишечником та шкірою набагато складніші і їх не можна пояснити простою моделлю «аутоінтоксикації». Це призвело до переоцінки багатьох усталених медичних практик та пошуку нових, науково обґрунтованих підходів до лікування.
Сучасна гастроентерологія спростовує концепцію «дірявого кишечника» як наукового факту. Здорова кишкова стінка є непроникною для нерозщеплених білків, і лише незначна частина (менше 2%) може всмоктуватися у незміненому вигляді. Це фундаментальне розуміння фізіології кишечника ставить під сумнів багато популярних теорій про вплив закрепів на загальний стан здоров’я та, зокрема, на стан шкіри.
Національні медичні асоціації різних країн включно із Канадою та Великобританією не визнають синдром «дірявого кишечника» як достовірний діагноз. Ця позиція базується на відсутності переконливих наукових доказів і підкреслює важливість критичного підходу до оцінки медичних теорій та практик. Такий консенсус серед провідних медичних установ світу має значний вплив на клінічну практику та напрямки подальших досліджень.
З погляду дерматології, доказова медицина також не підтверджує прямого зв’язку між закрепами та станом шкіри. Огляди літератури, проведені R. Wolf et al. (2004) та L. Cordain (2005), не виявили переконливих доказів впливу закрепів на розвиток акне. Ці дослідження стали важливим кроком у переоцінці традиційних уявлень про причини шкірних проблем і спонукали до пошуку інших факторів, які можуть впливати на стан шкіри.
Гайдлайн Американської академії дерматології (AAD) 2016 р. з лікування акне також не підтверджує впливу частоти дефекації на ймовірність загострення акне. Цей документ, який є результатом аналізу найсучасніших досліджень, став ключовим у формуванні сучасних підходів до лікування акне. Він підкреслює необхідність фокусуватися на доведених методах лікування, а не на гіпотетичних зв’язках між різними системами організму.
Однак нові дослідження вказують на можливий непрямий зв’язок між закрепами та деякими шкірними проблемами. Японське дослідження Y. Takano et al. (2023) виявило, що закреп у однорічному віці може бути пов’язаний з дещо вищим ризиком розвитку атопічного дерматиту до трирічного віку. Це відкриття засвідчує складність взаємозв’язків у організмі та необхідність більш глибокого вивчення ранніх факторів, які можуть впливати на розвиток шкірних захворювань.
Крім того, з’являються дані про зв’язок між материнським закрепом під час вагітності та підвищеним ризиком атопічного дерматиту у потомства. Ці результати вказують на важливість розгляду не лише поточного стану пацієнта, але й факторів, які могли вплинути на його здоров’я ще до народження. Такий підхід відкриває нові перспективи для профілактики шкірних захворювань, починаючи із пренатального періоду.
Особливу увагу слід приділити ролі мікробіому кишечника. Сучасні дослідження демонструють, що зміни в мікробіоті можуть впливати на розвиток різних захворювань включно з алергіями, ожирінням, синдромом подразненого кишечника, діабетом першого типу та аутизмом. Це розуміння призвело до переосмислення ролі кишкової мікрофлори у загальному стані здоров’я і відкрило нові напрямки для досліджень та терапевтичних підходів.
Стан мікробіому також може впливати на моторну активність кишечника і стан шкіри. Ця концепція осі «кишечник – шкіра» стає все більш важливою в розумінні комплексних взаємозв’язків між різними системами організму. Вона пропонує новий погляд, як порушення в одній системі можуть відображатися на функціонуванні іншої.
Дослідження S.E. Kim et al. (2015), яке використовувало метод секвенування 16S рРНК, виявило значні зміни в мікробному складі кишечника у підлітків із функціональним закрепом. Ці дані підтверджують зв’язок між порушеннями мікробіоти та розвитком функціонального закрепу. Вони також вказують на потенційний механізм, через який проблеми з кишечником можуть впливати на інші аспекти здоров’я включно із станом шкіри.
У лікуванні закрепів у дітей сучасні рекомендації, зокрема від ESPGHAN, віддають перевагу осмотичним проносним засобам. Цей підхід базується на розумінні фізіології кишечника та механізмів дії різних лікарських засобів. Він спрямований на безпечне та ефективне вирішення проблеми закрепів без ризику розвитку залежності або інших побічних ефектів.
Отже, незважаючи на відсутність остаточних доказів прямого зв’язку між закрепами та станом шкіри, важливість лікування закрепів залишається беззаперечною. Закрепи можуть впливати на розвиток різних захворювань, вони потенційно пов’язані з погіршенням стану шкіри через зміни в мікробіомі кишечника. Це розуміння підкреслює необхідність комплексного підходу до здоров’я пацієнта, де проблеми з кишечником розглядаються не ізольовано, а в контексті загального стану організму.
Підготувала Олена Речмедіна
Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (75) 2024 р.