22 грудня, 2021
Превентивні та лікувальні спроможності харчування
9-10 вересня 2021 року за підтримки Асоціації дієтологів України, Університету здорової дитини Няньковських та групи компаній МедЕксперт в онлайн-режимі відбулася фахова школа «Дні нутриціології та дієтології у Львові». Основними темами заходу стали новітні дослідження превентивної та лікувальної спроможності харчування, останні новини у галузі дієтології та нутриціології, дієта для профілактики неінфекційних та інфекційних захворювань, нутритивна підтримка стаціонарних та амбулаторних хворих, харчування і репродуктивна функція, зміни у харчуванні для попередження передчасного старіння та захворювань, асоційованих із віком, мікробіота у центрі впливу харчування на здоров’я людини та багато інших.
Відкриття фахової школи розпочалося з вітального слова завідувача кафедри педіатрії № 1 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктора медичних наук, професора Сергія Леонідовича Няньковського, який зазначив, що великий інтерес до події пов’язаний насамперед із розумінням, що харчування сильно впливає на здоров’я людини і може використовуватися в профілактичних, лікувальних цілях відносно багатьох захворювань, програмувати розвиток маленьких дітей та сповільнювати старіння. До привітання учасників із найкращими побажаннями плідної роботи приєдналася професор кафедри педіатрії та неонатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук Олена Сергіївна Няньковська.
.jpg)
Про важливість стримування епідемії ожиріння, політику і реформи шкільного харчування розповів член президії Української гастроентерологічної асоціації, президент Асоціації дієтологів України, кандидат медичних наук Олег Віталійович Швець:
– Неінфекційні захворювання (НІЗ) є головною причиною смертності в усьому світі, й Україна не виняток. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) 2018 р., через НІЗ у світі щороку помирає 41 млн осіб, із них 15 млн – це люди віком 30-69 років. В Україні НІЗ є провідною причиною передчасної смерті (смерть, що настала до 70 років) та становить 91% від загальної кількості смертей (дослідження STEPS, 2019). Найбільш питому вагу серед НІЗ мають 4 групи захворювань: серцево-судинні хвороби, злоякісні новоутворення, цукровий діабет та хронічні обструктивні захворювання легень. Нинішня пандемія COVID-19 стала нагадуванням про вплив супутніх НІЗ на ризик зараження SARS-CoV-2, тяжкість перебігу та тривалість коронавірусної хвороби. Так, у пацієнтів з ожирінням ризик госпіталізації до відділень реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) через COVID-19 зростає в 4,3-6,2 раза. Хворі з супутнім цукровим діабетом потрапляють до стаціонару в 2,8 раза частіше. Артеріальна гіпертензія призводить до більшої частоти госпіталізацій, пов’язаних із COVID-19, в 1,2 раза, а серцева недостатність – у 4,8 раза. За даними ВООЗ, у країнах Європейського союзу понад 50% дорослого населення мають надмірну масу тіла, більш ніж 20% страждають від ожиріння. У 2019 р. у ході національного дослідження STEPS щодо поширеності факторів ризику НІЗ в Україні вперше було об’єктивно визначено розповсюдження надмірної маси тіла та ожиріння серед дорослого населення. Середній індекс маси тіла (ІМТ) дорослої людини становив 26,8 кг/м2; цей показник різко збільшувався з віком. Лише 39,6% населення України мали нормальну масу тіла (ІМТ 18,5-24,9 кг/м2), майже 59% – надмірну масу тіла (ІМТ ≥ 25 кг/м2), у тому числі 24,8% мали ожиріння (ІМТ ≥ 30 кг/м2).
У рекомендаціях ВООЗ з профілактики та лікування ожиріння особлива увага приділяється необхідності скоординованих партнерських відносин між різними державними секторами, місцевими громадами, засобами масової інформації та приватним сектором для того, щоб зменшити негативний вплив нездорового харчування та забезпечити ефективну пропаганду фізичної активності. ВООЗ рекомендує обмеження добового споживання солі до менше ніж 5 г. Мешканці всіх 53 країн Європи споживають більше цієї кількості. Середнє споживання солі в Україні становить 12,6 г на добу, що більше ніж удвічі перевищує максимальний рекомендований рівень. ВООЗ рекомендує зменшити вживання вільного цукру до менше ніж 5% від добової калорійності. У 24 європейських країнах 25% школярів щоденно споживають солодощі. ВООЗ рекомендує обмежити частку насичених жирів до менше ніж 10% у добовій калорійності. Мешканці 48 європейських країн не дотримуються цієї рекомендації. Необхідно виключити трансжири з усіх продуктів і страв, які споживає людина.
У липні 2021 р. Верховна Рада України відхилила проєкт закону «Про внесення змін до деяких законів України щодо обмеження вмісту трансжирних кислот у харчових продуктах» (реєстр. № 5543). Надзвичайно важливим завданням є також суворий контроль над харчовими продуктами, які споживають школярі. За результатами соціологічного дослідження в межах міжнародного проєкту «Здоров’я та поведінкові орієнтації учнівської молоді» (Health Behaviour in School-aged Children – HBSC, 2018), 48% школярів не вживають овочі чи фрукти щодня, 16% регулярно вживають солодкі газовані напої, 25% їдять солодощі кожного дня і лише 19% мають щоденний рекомендований рівень фізичної активності. Згідно з даними дослідження актуального харчування дітей та дорослих в Україні за 2019 р., діти та підлітки споживають близько половини рекомендованої кількості овочів. У старшому шкільному віці підлітки споживають лише чверть рекомендованої норми овочів, а у молодшому шкільному віці – третину. Починаючи з раннього дитинства, діти вживають суттєво більше рекомендованої кількості солі, підлітки – удвічі більше дорослої норми. Вживання цукру в дитячій популяції становить: в 1-3 роки – 47 г/добу, у дошкільному віці – 56 г, у шкільному – 67 г, тоді як ВООЗ рекомендує вживати менше 24 г цукру на день.
За даними ВООЗ, 15 із 20 відомих факторів ризику хвороб, які зумовлюють глобальний тягар захворюваності у світі, пов’язані з харчуванням та фізичною активністю. 26 липня 2018 року в Україні затверджений Національний план заходів щодо неінфекційних захворювань для досягнення Глобальних цілей сталого розвитку. Одним із завдань є розроблення та затвердження основних вимог до харчових продуктів і напоїв, які можуть розповсюджуватися в закладах освіти; унеможливлення доступності й продажу висококалорійних харчових продуктів та напоїв із підвищеним вмістом насичених жирів, солі, цукру в закладах освіти та на прилеглих до них територіях. Створення середовища здорового харчування для школярів також включає: споживання їжі в родинному колі 2 р/день та більше у вихідні; батьки та старші брати/сестри демонструють власний приклад здорового вибору; сталий режим харчування з фіксованим часом прийому їжі, обмеження перекусів; здорові ланчі з собою до школи та на тренування, солодощі та снеки <10% добової норми калорій; споживання безкалорійних напоїв або з мінімальною калорійністю.
Діти віком 10-19 років, які становлять 20% від глобальної популяції, вважаються здоровою віковою групою, яка незабаром створить трудові резерви та зумовить економічний ріст у кожній країні. Протягом цього критичного періоду відбуваються феноменальні зміни, включаючи фізичне, психосоціальне, статеве та розумове дозрівання. Тож не дивно, що у цей період потреба у харчових речовинах найвища з усіх періодів життя людини. Інтервенції у харчування підлітків потребують індивідуального підходу з урахуванням персональних потреб і можливостей. На груповому рівні такі інтервенції повинні бути суміжні з організаційними особливостями систем освіти та охорони здоров’я. Наразі принципи здорового харчування для школярів включають: відповідність потребам в енергії та поживних речовинах у кожний період дитячого та підліткового віку; приготування їжі з максимальним включенням найбільш корисних натуральних продуктів (овочів, фруктів, злакових та корнеплодів, бобових та горіхів, м’яса, риби, яєць, молока, кисломолочних продуктів, жирів та олій); обмеження кількості готової обробленої їжі та снеків.
Передумови реформи шкільного харчування в Україні пов’язані з низькою доступністю та рівнем споживання найбільш корисних груп харчових продуктів, надмірною кількістю у нормах та високими рівнями споживання вільного цукру, кухарської солі, жиру, хлібобулочних виробів та оброблених харчових продуктів; одноманітною та несмачною їжею у шкільних їдальнях; неконтрольованим асортиментом буфетів (солодощі та солодкі напої складають до 80% асортименту буфетів). Надзвичайно важливо застосувати сучасні наукові дані та найкращий міжнародний досвід, щоб зробити шкільну їдальню і буфет платформою здорового харчування. Очікувані результати від реформи шкільного харчування сприяють здоровому вибору завдяки безальтернативній присутності здорових напоїв, продуктів та страв в меню; прихильності здоровому харчуванню в результаті запровадження сучасних та цікавих освітніх програм; задоволенню від споживання смачної та корисної їжі; дотриманню нових норм з обмеження солі, цукру та жиру, зменшення кількості хлібобулочних виробів та картоплі; елімінації шкідливих продуктів шляхом вилучення оброблених м’ясних, кондитерських виробів, консервів тощо; поліпшенню стану здоров’я внаслідок зменшення поширеності надмірної маси тіла, ожиріння, діабету та серцево-судинних захворювань. Невідкладними наступними кроками є розробка національних рекомендацій стосовно здорового харчування дітей; заборона використання трансжирів; обмеження маркетингу нездорової їжі, спрямованого на дітей та підлітків; додаткового оподаткування продуктів і напоїв з високим вмістом солі, цукру і жиру.
Отже, реформа шкільного харчування – перший в Україні приклад реалізації міжсекторальної політики, спрямованої на створення здорового середовища у закладах освіти. Успішна реалізація реформи призведе до швидких результатів у поліпшенні здоров’я дітей та підлітків. Вкрай важливим є продовження інтервенцій у харчування українців для зменшення поширеності надмірної маси тіла та ожиріння, пов’язаних із ними ризиків, покращення якості життя і подовження його тривалості.
Віцепрезидент Асоціації дієтологів України, доцент кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, кандидат медичних наук Олександр Аркадійович Мартинчук торкнувся цікавої теми голодування для зниження маси тіла. Що це: ефективна стратегія чи лише модний тренд?
– Незважаючи на різні глобальні стратегії ВООЗ із харчування, фізичної активності та здоров’я, розробку національних планів дій з профілактики неінфекційних захворювань та боротьби з ними, епідемія ожиріння впевнено крокує світом. Доведено, що зі збільшенням ІМТ змінюються маркери метаболічного профілю та коморбідний фон, що підвищує ризик смерті. Спільний аналіз 57 проспективних досліджень виявив, що у жінок і чоловіків смертність була найнижчою при ІМТ у діапазоні 22,5-25 кг/м2. Кожне підвищення ІМТ на 5 кг/м2 асоціювався з приблизно на 30% вищим рівнем смертності від усіх причин; жодна конкретна причина смерті не була обернено пов’язана з ІМТ (G. Whitlock et al., 2009).
Усе більша поширеність ожиріння тісно пов’язана із щоденним споживанням висококалорійної їжі та малорухомим способом життя. Усі люди мають різний генетичний склад, епігенетичний ландшафт та фактори навколишнього середовища. Тому цілком ймовірно, що реакції клітин та систем на різні режими харчування будуть досить різними. Існує велика кількість моделей харчування та режимів голодування, серед яких особливу популярність здобули такі, як інтервальне голодування (ІГ), обмеження кількості калорій, харчування, обмежене у часі, переміжне голодування, модифікований варіант переміжного голодування, періодичне голодування.
ІГ передбачає відмову від їжі протягом різних проміжків часу, зазвичай 12 год або довше. Обмеження калорій означає постійне скорочення споживання калорій без недоїдання. Харчування, обмежене у часі, передбачає споживання їжі тільки у певні часові періоди – як правило, з 8 до 12 год щодня. Переміжне голодування характеризується відсутністю споживання калорій у дні посту, чергування днів посту з днем необмеженого прийому їжі, або «святковим» днем. Модифікований варіант переміжного голодування передбачає споживання менше 25% базової потреби в енергії в дні посту, що чергуються з днями необмеженого прийому їжі, або «святковим» днем. Періодичне голодування передбачає відмову від їжі лише 1 або 2 дні на тиждень і споживанні їжі за бажанням 5-6 днів на тиждень.
Різні форми голодування можуть забезпечити ефективні стратегії зниження маси тіла, затримки старіння та оптимізації здоров’я. Наукове обґрунтування для застосування ІГ асоціюється із феноменом гормезису, при якому вплив легкого стресу на клітини та організм призводить до адаптивних реакцій, що захищають від більш сильного стресу. Обмеження поповнення енергії завдяки раціону може запобігти віковому зниженню окислювальної здатності мітохондрій у скелетних м’язах та індукувати біогенез мітохондрій. Усі основні захворювання, включаючи серцево-судинні, цукровий діабет, нейродегенеративні розлади, артрит та рак, супроводжуються хронічним запаленням уражених тканин. Надлишкова маса тіла та ожиріння сприяють запаленню, а ІГ пригнічує запалення у людей та тварин внаслідок значного зниження циркуляційного фактору некрозу пухлин та інтерлейкіну-6. Коли клітини отримують стабільне надходження поживних речовин, вони залишаються в «режимі росту», в якому синтез білка є стабільним, проте пригнічується аутофагія (K. Marosi, N.P. Mattson, 2014).
Харчування, обмежене у часі, – це модель споживання енергії, коли прийом їжі обмежений часовим вікном у 8-10 год або менше кожен день протягом тижня. Розрізняють ранковий та полуденний варіанти харчування, обмеженого в часі. В основі парадигми такого типу харчування лежать циркадні ритми – самопідтримувальні 24-годинні коливання поведінки, фізіології та обміну речовин, які дозволяють організму ефективно реагувати на передбачувану щоденну зміну циклу світло/темрява та відповідні ритми доступності їжі. За допомогою клемп-методу було показано наявність незалежного від прийому їжі добового ритму секреції інсуліну, який, ймовірно, зумовлений змінами чутливості тканин до нього і толерантності до глюкози. Мінімальна секреція інсуліну відзначається в період між серединою ночі та 6 год ранку й асоційована зі зміною секреції контрінсулярних гормонів (H.J. Wenyu et al., 2011). Дослідження спрямовані на вивчення ефективності ІГ з метою впливу на антропометричні параметри (ІМТ, масу тіла, окружність талії), зміни складу тіла (жирову масу, нежирову та м’язову масу), ліпідного профілю (загальний холестерин, ліпопротеїни високої щільності, ліпопротеїни низької щільності, тригліцериди), а також оцінку прихильності до такого підходу порівняно із безперервним обмеженням енергії у дорослих із надмірною масою тіла або ожирінням не показали істотних відмінностей щодо втрати маси тіла між двома групами. Однак ІГ був більш ефективним у зниженні резистентності до інсуліну та регуляції гормонів, що регулюють апетит, а також для збереження м’язової маси, зменшення окружності талії після 1 року спостереження, але не під час періоду втручання. В цілому прихильність до ІГ вважалася прийнятною через низький відсоток завчасного припинення режиму харчування, хоча деякі автори припускають, що стратегії ІГ можуть мати низьку довгострокову прихильність. Із плином часу прихильність зменшується незалежно від обраної стратегії (Eur J Clin Nutr, 2021).
Голодування – це проста концепція, яка сприяє схудненню. Є відносно швидким рішенням для досягнення значного зниження маси тіла протягом кількох тижнів. Жоден підхід не є універсальним у прагненні досягти контролю над масою тіла, тому різні варіанти голодування можна розглядати як дієтичну стратегію. Потенційні переваги голодування для здоров’я можуть бути пов’язані як з гострим обмеженням споживання їжі, так і з хронічним впливом схуднення. За своєю ефективністю щодо впливу на зниження маси тіла, метаболічні показники та маркери захворювань ІГ співставне із постійним обмеженням споживання енергії.
Про дієтологічну корекцію когнітивних функцій при розладах аутистичного спектра (РАС), синдромі Аспергера, дефіциту уваги та гіперактивності, епілепсії, мігрені та цефалгії розповіла співробітниця кафедри клінічної імунології та алергології з секцією медичної генетики Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, кандидат медичних наук Людмила Олександрівна Турова:
– Нейрогенетичні синдроми (НС) – це стани, викликані специфічними змінами у генах та хромосомах, які впливають на диференціацію й функцію нейроектодерми та її похідних. Налічується багато варіантів нейрогенетичних розладів, до яких відносяться РАС, мальформація головного мозку, затримка розвитку, розумова та когнітивна недостатність, епілепсія та судоми, метаболічні порушення, нейром’язові, нейродегенеративні, нейрошкірні порушення, педіатричний інсульт, цефалгія та мігрень.
Харчування при НС має велике значення, оскільки визначає особливості психічного, фізичного та емоційного розвитку дітей, а також стан нервової системи і неврологічні функції. Багато захворювань центральної нервової системи (ЦНС) є повністю або частково аліментарно-залежними. Саме тому в результаті злиття неврології, метаболоміки, педіатрії, реабілітології та науки про харчування виникла нейродієтологія. Метою нейродієтології є вдосконалення терапії психоневрологічних захворювань за допомогою якісного або кількісного маніпулювання складовими частинами раціонів харчування, аліментарна профілактика хвороб нервової системи, а також оптимізація психомоторного розвитку та інтелектуальних функцій. Давно доведено, що настрій, поведінка та нутрієнти взаємопов’язані. Омега-3 жирні кислоти позитивно впливають на настрій, вітамінно-мінеральні добавки є основою корекції лабільності настрою і «спалахів гніву» у дітей, фолієва кислота коригує депресію, докозагексаєнова кислота є коректором поведінки при синдромі порушення активності тощо. Водночас дефіцит йоду викликає порушення розвитку і формування мозкових структур плода. Дефіцит або надлишок ретинолу спричинює тератогенну дію на ЦНС. Дефіцит фолієвої кислоти зумовлює дефекти нервової трубки у період ембріогенезу з порушенням формування головного мозку. Дефіцит кальцію викликає порушення нервової збудливості та проведення нервових імпульсів. Усі ці нутрієнти є кофакторами багатьох метаболічних реакцій, які забезпечують генетичні мережі.
Молекулярна функція генів-кандидатів НС реалізується через клітинну адгезію, утворення аксональних зв’язків, нейромедіацію, сигнальні білки, деградацію, транскрипцію, трансляцію, інші важливі функції регулювання метаболізму. В залежності від клінічних особливостей НС та типу порушення обміну речовин (ПОР) призначається персоніфікована дієтотерапія. За однією з класифікацій, ПОР розподіляються на порушення синтезу та розпаду біомакромолекул (лізосомні, пероксисомні хвороби), порушення інтоксикаційного типу (патологія обміну амінокислот, органічних кислот, циклу сечовини), порушення утворення та утилізації енергії (мітохондріальні хвороби, порушення обміну жирних кислот, глікогенози).
У 2018 р. опубліковані дані першого проєкту з дослідження метаболічних порушень у дітей із РАС. Дослідники виявили 3 метаботипи дисрегуляції обміну амінокислот (глутаміну, гліцину, орнітину), пов’язані з аутизмом (A.M. Smith et al., 2018). Також існує безліч доказів порушення метаболізму сірчаної амінокислоти при цій патології. N.L.R. Indika та його колеги у своєму дослідженні (2021) підтвердили, що концентрації метіоніну, цистеїну та S-аденозилметіоніну (SAM) у біологічних рідинах людей із РАС значно нижчі, тоді як концентрація S-аденозилгомоцистеїну (SAH) значно вища у порівнянні зі здоровими людьми. Зниження метіоніну та SAM може відображати порушений шлях реметилювання, тоді як підвищення SAH може вказувати на зниження активності SAH гідролази у катаболічному напрямку.
Співіснування НС із мітохондріальною дисфункцією (МД) більш поширене, ніж НС або МД у населення в цілому, що вказує на їх зв’язок. Для збільшення шансів на ведення повноцінного життя пацієнтам із НС необхідні раннє виявлення та діагностика стану, своєчасно підібрані та найбільш ефективні для кожного випадку (персоналізовані) методи корекції. Основні рекомендації з нутритивної корекції НС включають: здорове харчування (3-4 порції корисних овочів, 1-2 порції фруктів, 1-2 порції білкової їжі); обмеження до мінімуму солодкого і «порожніх калорій»; відмова від вживання продуктів зі штучними добавками; тестове випробування безглютенової та безказеїнової дієти з найсуворішим дотриманням і тимчасовим періодом щонайменше 1 місяць для виключення казеїну, 3 місяці – для глютену; прийом вітамінно-мінеральних комплексів; контроль вмісту заліза в крові; забезпечення надходження незамінних жирних кислот, особливо якщо людина вживає менше 1 порції жирної морської риби на тиждень; прийом амінокислот у випадку низького надходження білків із їжею; призначення карнітину при вживанні яловичини або свинини менше 2 порцій на тиждень; призначення харчових ферментів у випадку наявності рідких випорожнень або надмірного газоутворення; прийом мелатоніну у разі проблем зі сном.
У пацієнтів із РАС встановлено знижений рівень вітаміну D, низький рівень рецепторів до вітаміну та мутації генів цього рецептора порівняно з контрольною групою. Дієта матері під час вагітності має тісний зв’язок із вірогідністю РАС у дитини. Діти жінок, раціон яких під час вагітності містив вітамін D, фолієву кислоту, поліненасичені жирні кислоти, вітамін В12 та магній, мали менший ризик розвитку РАС у майбутньому. У той же час надмірно підвищені рівні фолатів та вітаміну В12 у вагітних були асоційовані з вищим ризиком розвитку РАС. До найбільш поширених специфічних нейродієт при НС відносять: кетогенну дієту (застосовується при фармакорезистентній епілепсії), високобілкову дієту Аткінса (застосовується при епілепсії, пароксизмальних станах), низькобілкову дієту з обмеженням фенілаланіну та тирозину (при тирозинемії, гіпергомоцистеїнемії), низькофенілаланінову дієту (при фенілкетонурії), олігоантигенну дієту (при мігрені, цефалгії), дієту Файнголда (при синдромі порушеня активності та уваги), дієту Красногорського (при енурезі), «водну» дієту (при синдромі Меньєра), безглютенову дієту (при РАС, синдромі Аспергера, синдромі Дауна, аутоімунному енцефаліті).
Отже, рекомендації на основі персоніфікованих даних з урахуванням молекулярних, генетичних та метаболічних особливостей людини дозволять розробити індивідуальну корекцію та дієтотерапію для покращення реабілітаційного потенціалу пацієнта.
Підготувала Вікторія Бандалетова
Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (61) 2021 р.