1 листопада, 2020
Своє дитинство треба бачити
11-12 червня 2020 року за підтримки кафедри офтальмології Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика в онлайн-форматі відбулася Науково-практична конференція дитячих офтальмологів та оптометристів України з міжнародною участю «Своє дитинство треба бачити 2020». Під час заходу були розглянуті найпоширеніші офтальмологічні захворювання та патологія зору в дітей, сучасні засоби корекції, методики підбору окулярів та контактних лінз. Захід був надзвичайно цікавим та актуальним як для дитячих офтальмологів і оптометристів, так і для лікарів загальної практики та педіатрів. Адже своєчасна діагностика, лікування та профілактика захворювань очей значно впливає на повноцінний розвиток та соціалізацію дитини.
.jpg)
З вітальним словом виступив заслужений лікар України, завідувач кафедри офтальмології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Риков. Він висловив подяку спонсорам заходу, побажав усім учасникам плідної цікавої праці та розпочав наукову частину конференції з доповіді на тему «Проблема глаукоми дитячого віку в Україні».
– Глаукома – хронічна прогресуюча оптична нейропатія, що характеризується екскавацією диска зорового нерва та відповідним до неї зниженням світлочутливості сітківки. Це не лише захворювання, пов’язане з підвищенням внутрішньоочного тиску (ВОТ) та порушенням відтоку водянистої вологи. У світі нараховується близько 300 тисяч хворих на вроджену глаукому, з них 75% страждають на сліпоту. Серед причин втрати зору вроджена глаукома в країнах східної Європи становить 4%, Європи і Північної Америки – близько 2%, Західної Африки та Латинської Америки – 10%. В Україні серед дітей з інвалідністю, пов’язаною з зором, глаукома становить 2,9%, у дорослих – 19,76%.
Основна причина підвищення ВОТ у дітей – гоніодисгенез – затримка розвитку і диференціювання кута передньої камери ока. Він може бути вродженим чи набутим. Є три ступені гоніодисгенезу: I – широке прикріплення пучків війкового м’яза до гіпопластичної трабекулярної мережі з відносним збереженням склерального синуса; II – виражений трабекулодисгенез, що поєднується з переднім прикріпленням райдужки і порушенням топографії склерального синуса та його звуженням; III – переднє прикріплення райдужки до зміненої трабекули та різке звуження склерального синуса. Такі виражені анатомічні зміни в куті передньої камери ока при глаукомі в дитячому віці пояснюють труднощі при компенсації ВОТ. У зв’язку з цим патологію відносять до рефрактерних видів, що характеризуються стійкістю до традиційних підходів терапевтичного та хірургічного лікування.
Первинна вроджена глаукома успадковується за рецесивним типом та у 70% випадків має двосторонній характер. Діагноз встановлюється у дітей віком до 2 років. Як правило, патологія супроводжується світлобоязню, сльозотечею, блефароспазмом, дитина постійно плаче і тре очі. Лікування хірургічне – гоніотомія або трабекулотомія. У разі невдалої первинної операції як проміжна або додаткова процедура може використовуватися циклоабляція. Консервативне лікування не довело своєї ефективності. Варто зауважити, що чим пізніше відбувається маніфестація глаукоми, тим більше сприятливі наслідки хірургічного лікування.
Первинна інфантильна глаукома розвивається у віці від 2 до 10 років, має рецесивний характер успадкування. Відкритокутова глаукома, що виявлена у ранньому дитинстві та ранньому ювенальному періоді, характеризується безсимптомним перебігом. При цьому відсутні вроджені аномалії чи синдроми, а також збільшення розмірів очного яблука. Лікування глаукоми у цьому віці також є складним як через характер захворювання, так і у зв’язку з труднощами, зумовленими специфікою терапії та обстеженням пацієнтів цього віку. Первинна ювенільна глаукома спостерігається у віці від 11 до 35 років, спадковість пов’язана з хромосомними порушеннями за домінантним типом. Проявляється безсимптомно до появи змін поля зору.
Вторинна дитяча глаукома спричинена вродженими офтальмологічними аномаліями, системними захворюваннями та синдромами, набутою патологією (увеїт, травми, пухлини). Також вона може бути наслідком оперативного лікування катаракти у дітей.
Глаукома в дитячому віці – надзвичайно серйозна проблема, адже є частою причиною ранньої інвалідності. Водночас батьки і лікарі можуть бути незнайомі з цією патологією та не зуміти діагностувати її вчасно. Саме тому необхідно поширювати інформацію про це захворювання серед населення та медичних працівників різних спеціальностей.
Доцент кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету (НМУ) імені О.О. Богомольця, кандидат медичних наук Людмила Олександрівна Палатна розкрила надзвичайно актуальну тему сьогодення «Маски, COVID-19 і очі».
– Основними мішенями для вірусу SARS-Cov-2, що спричинює захворювання COVID-19, є дихальні шляхи, травна та нервова системи, печінка, нирки, серце та очі. Початковим етапом зараження є проникнення вірусу в клітини, що мають рецептори до ангіотензинперетворюючого ферменту 2 типу (ACE 2). Вони представлені в альвеолоцитах 2 типу, тканині нирок, стравоходу, сечового міхура, здухвинної кишки, серця, центральної нервової системи. Дослідження показали: ACE 2 можуть експресуватися також у рогівці та кон’юнктиві; це дозволяє припустити, що поверхнева тканина ока також може бути потенційною мішенню для SARS-Cov-2.
Згідно з різноманітними дослідженнями, проведеними у США, вдалося встановити, що у деяких пацієнтів із підтвердженим COVID-19 спостерігалося почервоніння склери і кон’юнктивіт. На думку Американської асоціації офтальмологів, причиною став контакт вірусного аерозолю з очима. Відомо, що SARS-Cov-2 може потрапляти в організм людини через слизові оболонки, тому окрім носіння маски, частого миття рук, використання антисептиків фахівці рекомендують тим, хто перебуває у групі ризику, носити ще й окуляри.
Одним із перших проявів COVID-19 може бути синдром червоного ока – це симптомокомплекс, що розвивається при кон’юнктивітах та захворюваннях повіки. Причинами є бактеріологічні, вірусні, алергічні фактори, а також недостатнє вироблення сліз. У деяких статтях описується, що SARS-Cov-2 може викликати легкий фолікулярний кон’юнктивіт. Варто зазначити, що це спостерігається тільки в 1-3% пацієнтів із COVID-19. У них вдалося виявити РНК SARS-Cov-2 у сльозах та на кон’юнктивальних тампонах за допомогою дослідження полімеразно-ланцюгової реакції в реальному часі. За деякими повідомленнями, пацієнти, у яких кон’юнктивіт був першою ознакою захворювання, мали тяжчий перебіг COVID-19.
У ретроспективному дослідженні, опублікованому 31 березня в JAMA Ophthalmology, у 12 із 38 клінічно підтверджених випадків госпіталізації з приводу COVID-19 у провінції Хубей (Китай) були прояви з боку очей, що характеризувалися найчастіше як хемоз (набряк кон’юнктиви). Також аналізи крові цих пацієнтів показали вищі показники лейкоцитів і нейтрофілів, прокальцитоніну, С-реактивного білка та лактатдегідрогенази, порівняно з кров’ю пацієнтів, у яких не було офтальмологічних симптомів.
Майже всі наукові дослідження та повідомлення описують розвиток двостороннього фолікулярного кон’юнктивіту без розвитку кератиту при COVID-19. Однак є описані поодинокі випадки з одностороннім ураженням очей, розвитком грубого епітеліального кератиту, а також псевдомембранозного та двостороннього геморагічного кон’юнктивіту.
Патогенез COVID-19 ще до кінця не вивчений, а клінічні прояви цього захворювання можуть бути найрізноманітнішими. Тому лікарі не повинні забувати про обстеження на наявність РНК вірусу SARS-Cov-2 у дітей, що потрапляють до лікарні зі скаргами на порушення з боку органа зору, особливо з наявністю хоча б мінімальних респіраторних симптомів у період пандемії.
Доповідь на тему «Диплопія. Етіологія. Діагностика. Лікування» представила старший науковий співробітник лабораторії розладу бінокулярного зору Державної Установи «Інститут очних хвороб і тканинної терапії імені В.П. Філатова НАМН України», доктор медичних наук Ірина Михайлівна Бойчук.
– Диплопія – неможливість бачити єдиний образ предметів, що знаходяться в зоні бачення. Стан може виникати після отруєння спиртовмісною рідиною, після струсу головного мозку, прийому деяких лікарських препаратів, зорової перевтоми. Монокулярна диплопія виникає, коли за певних причин порушується проходження світла через око. Зокрема, при катаракті, зміні форми рогівки, аномаліях рефракції, макулярному набряку чи дистрофії. Бінокулярна диплопія практично завжди передбачає відхилення одного з очей від осі фіксації в певному положенні погляду – при косоокості. Найбільш поширеними причинами є параліч ІІІ, IV, VI черепних нервів.
При діагностиці диплопії, окрім обстеження очного яблука та орбіти, важливо перевіряти функцію черепних нервів, уточнювати наявність таких неврологічних симптомів, як загальна слабкість та сенсорні порушення. Також важливо уточнювати анамнез і характер дієти, наявність чи відсутність нудоти, блювання або діареї, що можуть свідчити про ботулізм чи отруєння спиртовмісними речовинами. Диплопія також характерна для хвороби Грейвса. При цьому вона супроводжується термочутливістю та втратою маси тіла, про що також слід запитувати у пацієнта. Після збору скарг та анамнезу проводять офтальмоскопію, застосовують ортоптичні методи обстеження (пробу з прикриттям, тести Гесса та Більшовського, оцінку за шкалою Меддокса, проводять визначення фузійних резервів із призмами). За показаннями можуть використовувати і нейрофізіологічні засоби: електроміографію, електроенцефалографію, визначення електрочутливості та лабільності зорового нерва за фосгеном. Корисними можуть стати дослідження крові з визначенням маркерів запалення, серологічні та ендокринологічні тести. Як додаткові методи обстеження часто застосовуються комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія.
Лікування диплопії інфекційного, неврологічного чи офтальмологічного походження передбачає терапію основного захворювання. Якщо ж диплопія є домінуючою патологією сама по собі, лікуванням пацієнта мають займатися невропатолог та нейрохірург. У випадку травми через 6-12 місяців після неї хірург-офтальмолог виконує резекцію чи пластику м’язів ока. Ортоптична терапія передбачає призматичну корекцію, що забезпечує паралельну постановку очей і спрямована на розвиток фузії, бінокулярного зору і стереопсису, що дозволяє в деяких випадках перевести явну косоокість у приховану, а постійну девіацію – у періодичну. Для оптичної корекції диплопії застосовують призматичні окуляри, що покращують та корегують чіткість зображення предметів. Також як консервативну терапію можна використовувати ботулотоксин, який вводять ін’єкційно у протилежний від ураженого боку м’яз. Хірургічне лікування передбачає операції, спрямовані на ослаблення м’язів (рецесії, міотомії, тенотомії), їх посилення (резекції, тенорафії) та перешивання відносно первинного прикріплення. Проте варто пам’ятати, що паралітичну косоокість вдається усунути не завжди.
.jpg)
Співробітник науково-практичного центру «Лазерні методи лікування ока» Київської міської офтальмологічної лікарні «Центр мікрохірургії ока» Ігор Миколайович Зінченко представив доповідь на тему «Постнатальний рівень людського хоріонічного гонадотропіну у недоношених дітей і його взаємозв’язок із розвитком задньої агресивної ретинопатії недоношених».
– Ретинопатія недоношених (РН) – це судинно-проліферативне ураження сітківки, що виникає переважно у дітей із масою тіла при народженні менше 1500 г. Ця патологія розвивається в 17-20% недоношених дітей та є причиною дитячої сліпоти в 10-15% випадків. Задня агресивна ретинопатія (ЗАРН) розвивається в середньому в 2% пацієнтів із РН та є її швидко прогресуючою тяжкою формою. Характерною особливістю є локалізація в задньому полюсі, наявність широкої аваскулярної зони. До групи ризику розвитку ЗАРН належать діти з гестаційним віком менше 29 тижнів, низькою масою тіла при народженні (менше 1200 г), тяжкою внутрішньоутробною гіпоксією, сепсисом.
Золотим стандартом у лікуванні РН поки залишається лазерна коагуляція аваскулярної зони сітківки для зниження продукції VEGF-фактору і попередження судинної проліферації. Важливо, що лікування ефективне лише при своєчасному встановленні діагнозу та наступній операції протягом 48 год.
Вчені активно досліджують взаємозв’язок розвитку РН та рівнів хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) у крові новонароджених. ХГЛ є проангіогенним гормоном із рецепторами на сітківці. Під час вагітності плацента продукує цей гормон і він визначається у крові плода на будь-якому терміні гестації, але через передчасні пологи припиняється доступ дитини до материнського ХГЛ і, як наслідок, компенсаторно підвищується рівень ендогенного гонадотропіну. У дітей із ЗАРН реєструються більш низькі рівні ХГЛ на першому тижні життя, які знижуються ще більше у віці до 4 тижнів незадовго до того, як починають проявлятися ознаки захворювання на сітківці, порівняно з дітьми без РН. Достовірно доведено зв’язок низької концентрації цього гормону в сироватці крові та виникнення РН. Дані можуть бути корисними для покращення своєчасної діагностики цієї патології, а також для розробки нових методик лікування.
Здатність бачити – одна з базових потреб кожної людини, яка не лише є невід’ємною частиною здоров’я, але й однією з важливих умов адаптації до навколишнього середовища. Для дітей, які тільки починають пізнавати цей світ, зір має особливе значення. Саме тому вчасна діагностика та лікування, зменшення впливу віддалених наслідків та раціональна корекція порушень зору завжди були і є надзвичайно актуальними. Дізнатися про новини та сучасні рекомендації в галузі офтальмології та оптометрії українські фахівці мали змогу на конференції «Своє дитинство треба бачити 2020».
Підготувала Роксоляна Денисюк
Тематичний номер «Педіатрія» №4 (55) 2020 р.
