21 грудня, 2024

Роздуми про психотерапевтичний пасьянс

Автори:

Психотерапія – це дуже суб’єктивна практика. Доречно порівняти її з пасьянсом, що складається або ні. Дати математично точну оцінку самого процесу й визначити прогноз все ще неможливо. Звідси найширший спектр невідповідностей, акцентів та позицій, запропонованих різними дослідниками. Тож із маси складових спробуємо виділити та розглянути наріжні елементи.

Учасники як елементи психотерапевтичного процесу

Безумовними важливими елементами є учасники психотерапевтичного процесу.

Постать № 1 – клієнт. Це – пацієнт, предмет, індивід, головний герой, але головне – внутрішня Дитина! Дитина в силу або віку, або інтелектуально-емоційного розвитку, або оскільки не зміг знайти правильного виходу зі складної ситуації самостійно. То є конкретна людина зі своїми проблемами, рівнем розвитку, ступенем егоїзму, обмеженням та впертістю, згубними бажаннями й ілюзіями. Внутрішня Дитина схильна до крайнощів: чи то пояснює свої проблеми зовнішніми причинами (як це зазвичай буває у житті), чи займається самофлікуванням і самоуниженням, перебуваючи у полоні власної невдачі (що є поширенішим у психотерапевтичній практиці). Як успішно помічено, Дитина копіює своє оточення, прагнучи до найгіршого.

Клієнт – це об’єкт, але не мета психотерапевтичного процесу. Адже метою може бути невелика «подряпина» у психіці, що турбує пацієнта або його близьких, і з якою він прийшов на прийом. І лише від мистецтва психотерапевта залежить, чи займатиметься він паліативом (подряпиною), чи докорінно впливатиме на те, що стосується більш глибинних проблем.

Постать № 2 – сам психотерапевт. Уявіть його портрет в ідеалі. Шарм має бути помітний із першого погляду (зовнішній вигляд, манера тримання, приємний голос). Звичайно, вітається наявність таланту, що передбачає природно розвинену інтуїцію та співпереживання. Наодмінні ознаки – це не лише меркантильна симпатія та природна доброта, але й компетентність і доступність довірливого спілкування. Важлива здатність правильної тональності та вибору слів, щоб достукатися до глибини душі й серця свого клієнта. Потрібен значний власний життєвий досвід, який дозволяє бачити «зверху» в багатьох ситуаціях, тобто негайно зрозуміти можливі колізії розвитку подій та спрогнозувати поведінку клієнта. Допоможе також дещиця виправданої професійної впевненості у собі (внутрішній авторитет).

Психологічний інструментарій, яким має володіти психотерапевт, наразі не перерахований, хоча саме на ньому дослідники зазвичай зосереджуються. Звичайно, чим багатший арсенал, тим краще. Але на практиці багато що усувається і залишається лише те, що зручно для самого лікаря. При цьому в усіх випадках початкового спілкування із пацієнтом дії психотерапевта алгоритму мають бути підпорядковані:

м’яке привітання;
позиція на рівних умовах із виразним розумінням та участю (зазвичай фрази пацієнта повторюються);
ненав’язлива форма запитань.

Після встановлення довірчого контакту тон терапевта стає впевненим і трохи імперативним. Лише у деяких моментах, коли цього потребує техніка, може бути тимчасово дозволено різкий командний тон.

Ось кілька рекомендацій щодо вступного розслаблення пацієнта (крім зручної атмосфери):

Говоріть просто, зрозумілою для клієнта мовою.
Ніколи не тисніть на пацієнта своїм похмурим виглядом, тоном, наказними фразами (ніхто цього не любить!). Будьте впевнені, спокійні та ділові.
Зважайте на те, що ви розумієте досвід клієнта. Знайдіть і мимохіть пройдіться по щасливим переживанням суб’єкта в минулому.
Робіть інформаційні паузи. Залиште пацієнтові свободу вибору («ви можете подумати і виважено прийняти зручне для вас рішення»).
Уникайте формулювання фраз із часткою «не». Спочатку в думках з’являється досвід без заперечення «не», і лише тоді – його «не»-полярність. Доведено, що активація запереченням «не» збоченого первинного зображення може призвести до збоченого результату. Тому настанови, що безпосередньо впливають на внутрішню Дитину клієнта, типу «не робіть цього», часто заохочують їх робити навпаки, пробуджуючи впертість.

Постать № 3 – знайоме середовище клієнта. Це – конкретні люди, близькі до пацієнта, інтелектуальне та культурне середовище, актуальне у проблемі людини, і не має значення зараз чи в минулому. То є надзвичайно важливий фактор, оскільки багато проблем інтроективно, тобто безконтрольно з боку суб’єкта, виходять саме звідси. Тому, аби позбутися проблем, клієнтові доведеться переосмислити своє бачення щодо людей із навколишнього середовища та їхньої ролі у своєму житті, а також власне ставлення до них.

Постать № 4 – передумови, публічна істота загалом. Умовно – це константа, яка включає світогляд того суспільства, до якого належить клієнт. Простіше кажучи, якщо він працює на «Привозі» в Одесі, то цю печатку видно неозброєним оком. Так званий соціальний егрегор завжди тяжіє над клієнтом, а останній вимушений якщо не підкорятися, то у кращому випадку адаптуватися до нього.

Ті речі, які цінуються та культивуються в суспільстві, завжди відображаються на особистості. Якщо у соціумі процвітають корупція, брехня та банальна спрага на легкі гроші й задоволення, то людина на початкових етапах розвитку, на жаль, зазвичай підлягає спокусі порочних особливостей, наприклад, заздрості, безвідповідальністі, паразитизму існування, шаблонності мислення, бажанню шукати коріння власних проблем у діях (провині) інших людей. До дзеркала суспільства можна сміливо віднести ідеї та міфи, що тиражуються ЗМІ. Вони легко проникають у підсвідомість, фактично роблячи із населення зомбі. Особливо згубні звіти та коментарі з негативною емоційною складовою. Інформація, про яку повідомляє ЗМІ, значною мірою формує спотворену картину як суспільства, так і сучасної реальності, тим самим спотворюючи суб’єктивну реальність.

Внутрішня Дитина: складові, що підтримують наявну проблему

Повернемося до внутрішньої Дитини клієнта, тих складових, які підтримують наявну проблему, неважливо яку саме.

Свавілля. Тут слід розрізняти справжнє свавілля – генетично успадковану якість, що у крайньому випадку розвивається в тиранію, та примхливість (хибне свавілля) – риса, чітко придбана ззовні. Між цими поняттями є важлива різниця: у першому випадку наявна надзвичайна сила волі, у другому – чітка маніпуляція, бажання використовувати інших для власних цілей; при цьому в людини завжди відчувається відсутність дорослості та самодостатності.
Егоїзм. Девіз егоїзму: все – мені, все – для мене, я і тільки я. Себелюбство притаманне всім; кожна людина – певною мірою егоїст. І це норма за умови, що ступінь егоїзму не перетинає межі раціонального й не починає дратувати інших.
Лінність. Любов до неробства, внутрішнє відторгнення потреби у будь-якій корисній роботі, не має значення якій, для суспільства чи себе.
Безвідповідальність. Відхід від будь-яких зобов’язань та відмова відповідати за свої дії.
Впертість. Наполеглива підтримка своєї позиції, поведінки, непереборності (навіть всупереч здоровому глузду!); вона базується не стільки на волі, скільки на підсвідомому страху.

Для кращого розуміння ефективних способів стратегії та тактики лікування психотерапевтові настійно рекомендовано ознайомитися із психологічними характеристиками знаків Зодіаку. Використання цих знань разом із майстерною мотивацією пацієнта й належним оперантним обумовленням дозволяють легко досягти необхідної моделі поведінки. Погана новина щодо внутрішньої Дитини: важко звільнитися від того, що вкладали у нього його батьки та суспільство.

Зрілість внутрішньої Дитини виражається у визнанні факту неправильності своєї позиції, своїх поглядів. Клієнт зобов’язаний сказати це вголос, а психотерапевт має намагатися тонко оцінити ступінь щирості визнання. Наступним кроком є те, що пацієнт також повинен оголосити вголос: намір дотримуватися правильної моделі поведінки.

Що вважати показником ефективної психотерапії?

Тимчасово пропустимо розгляд психотерапевтичних методів і перейдемо до результатів. Непросте запитання: що вважати показником ефективної психотерапії?

Досвід свідчить, що у цьому питанні слід розрізняти три складові:

1. Перша складова – це ефективність поточного процесу, тобто прямий результат. Зважено оцінити результати, отримані різними психотерапевтами і навіть у двох пацієнтів, можна лише гіпотетично, із деякими припущеннями та суперечками. Задовільна, хоча і неповна, відповідь лежить на поверхні: клієнтові стало емоційно краще – вже добре!

2. Друга складова – що сам лікар врешті-решт бачить у підсумку. Чи вдалося психотерапевтові своїми діями змінити життя клієнта на краще, так, аби в майбутньому він не повторював попередні помилки, не повертався до неправильної моделі поведінки? Іншими словами, якою ситуацією можна описати психотерапевтичну роботу: коли голодному постійно приносять рибу, щоб він не помер від голоду, або (і це правильно!) навчають голодного самому ловити рибу?

Слід усвідомити: співчутливий перший варіант нагадує в чомусь катування, бо явно незручне існування, фактично, продовжують під благовидно-жалісним приводом співчуття. На жаль, у житті таке явище досить поширене, оскільки сам клієнт не може подивитися на ситуацію «зверху», а інстинкт самозбереження знову і знову спрямовує його до джерела полегшення. Для такого пацієнта справедливо застосувати епітет «підгодований». Як зрозуміти, що психотерапевтичний процес пішов за цим сценарієм? А досить просто: якщо клієнт стає залежним від спілкування із вами (зазначаємо в дужках, а ви – від нього).

В ефективному психотерапевтичному процесі суб’єкт завжди відчуватиме стусан до реальності й одночасно підтримку, після чого зазвичай швидко усвідомлює нові можливості та бажає негайно виправити ситуацію.

3. Третя складова – це швидкість виникнення позитивних змін, точніше, термін отримання ефекту. Останніми роками саме цей фактор очікувано набув рішучого значення. Ось чому із багатьох відомих і запропонованих методів, починаючи з біхевіоризму, психоаналізу тощо, у тренді метод когнітивно-емоційної терапії, орієнтованої саме на розв’язання проблеми. Іншими словами, потрібен швидкий результат на шкоду копанню у глибоких шарах психіки.

Питання етики

У етиці психотерапевта завжди є тонка лінія: як сказати, щоб не ображати і не тиснути на клієнта, і як донести йому правду. В пострадянській культурі чомусь загальновизнано, що деякі речі про себе хвора людина не має знати, бо так їй буде спокійніше жити (приклад: чи потрібно повідомити пацієнта із раком, про його хворобу?). Тим часом світова практика схильна до інших висновків: бажано і необхідно знати правду. Зрештою, правда сама знайде дорогу, але особистості доведеться пройти значно болісніший шлях.

Що ж робити у випадку хворої людини, яка потребує ретельного ставлення? Сказати їй правду чи ні? Рецепт простий: не запитують – не кажи! Буде правильно підійти до больової точки обережно, круговим шляхом, підказками, прикладами життя інших. Проте якщо співрозмовник вас не чує – не наполягайте! Дайте часу і життєвим обставинам впливати на пацієнта відповідно до його рішень, у крайньому випадку час від часу спокійно «капайте» своє тлумачення – вода точитиме камінь.

Робота психотерапевта важка, якщо ставитися до неї занадто співчутливо, переймаючись емоційним внутрішнім досвідом інших. Альтернатива – це безпристрасний погляд, підхід та дії, що супроводжуються випромінюванням не стільки внутрішнього, скільки зовнішнього тепла. Жорсто? Насправді, це просто суворий підхід, продиктований обставинами та наявністю проблеми.

Варіант психотерапевтичної методики

Ця авторська версія психотерапевтичної методики публікується для обговорення вперше. Її переваги – отримання швидкого передбачуваного ефекту та універсальність (може бути застосована в різних ситуаціях). Методика – це сплав відомих технік у новому поєднанні. Поза клієнта може бути будь-якою, але бажано сидячи або стоячи, психотерапевт знаходиться позаду.

Клієнтові м’яким тоном пропонується уявити два екрани візуально: один – із лісовим струмочком, на якому повільно плаває, захоплене течією, опале листя; на другому – побачити себе як би збоку (техніка переробки NLP).
Пацієнт вводиться у легкий транс шляхом спостереження за листям і спроб вільно дихати у ритмі 4‑2‑6‑2 (вдих–пауза–видих–пауза) при довільному темпі. Тривалість – 2‑3 хв.
Зверніть увагу: на наступних етапах (пункт 3‑4) проводиться безперервний аудіозапис процесу.
Далі варто запросити клієнта подивитися на себе на другому екрані та вголос сказати про його проблему.
Психотерапевт просить клієнта чіткіше сформулювати свої думки і повторити сказане гучніше. Він вигадує альтернативне повідомлення-афірмацію, вже у формі командного наказу, на прикладі щодо страху: «Я можу впоратися зі страхом», «Я здатний впоратися із цим», «Я можу із цим впоратися!». Пацієнт повторює ці фрази знову і знову, все гучніше і гучніше, після кожної команди психотерапевта: «не чую», «гучніше», «ще гучніше», «я не чую!». Останні команди лікар вимовляє голосно біля вуха клієнта, схиляючись до нього і входячи в його особистий простір. Пацієнт майже кричить останнє повторення! Тривалість – 1‑3 хв.
Після паузи тиші психотерапевт просить пацієнта усвідомити зміни, що відбулися із ним, та ретельно прослухати аудіозапис. Ремарка: прослуховування зазвичай викликає у клієнта невелике потрясіння.
Психотерапевт обговорює із пацієнтом його новий стан і закріплює позитивний ефект повторенням необхідної афірмації відповідно до знайомого сценарію пункту 4.

Загальний час методики становить 10‑15 хв. Позитивний результат відзначений у всіх випадках, але статистики щодо рівня (%) поліпшення поки що немає.

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (71) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (71) 2024 р.