25 червня, 2021

Адаптация доказательных стратегий предотвращения самоубийств во время и после пандемии COVID‑19

Каждый год в мире в результате суицида умирает около 800 тыс. человек. Согласно имеющимся данным, уровень самоубийств снижается во время кризисов, однако ожидается, что он возрастет, как только непосредственный кризис пройдет. Пандемия COVID‑19 влияет на факторы риска и защитные факторы в отношении самоубийства на каждом уровне социально-экологической модели. Представляем вашему вниманию обзор адаптированного материала D. Wasserman et al. (World Psychiatry, 2020; 19 (3): 294‑306) в переводе Д.А. Шуненкова, под редакцией к. мед. н. В.В. Руженкова, посвященного доказательным стратегиям предотвращения самоубийств во время и после пандемии COVID‑19. Научное сообщество, медицинские работники, политики и лица, принимающие решения, найдут в этой работе систематическое описание последствий пандемии для риска самоубийств на различных уровнях, а также как адаптировать доказательные вмешательства по предотвращению суицидов. Материал опубликован в журнале «Всемирная Психиатрия» (2020; 19 (3): 298‑311).

Факторы, способствующие росту депрессии, тревоги, посттравматического стрессового расстройства, злоупотребления алкоголем, употребления психоактивных веществ и, в конечном счете, суицидального риска:

на социальном уровне – экономический спад и рост препятствий для получения надлежащего медицинского обслуживания, расширение доступа к средствам осуществления самоубийства, неприемлемые сообщения в СМИ;
на уровне общества – деприоритизация психического здоровья и профилактической деятельности;
на семейном уровне – межличностные конфликты, пренебрежение и насилие;
на индивидуальном уровне – безработица, бедность, одиночество, безнадежность.

Самоубийства следует предотвращать путем усиления универсальных стратегий, направленных на все население. Они включают снижение безработицы, нищеты и неравенства, приоритет доступа к психиатрической помощи, ответственное освещение в СМИ с информацией о доступных службах поддержки, предотвращение увеличения потребления алкоголя и ограничение доступа к средствам осуществления суицида. Селективные вмешательства должны быть направлены на известные группы риска, находящиеся в неблагоприятном социально-экономическом положении, новые группы, такие как работники служб оперативного реагирования и медицинский персонал, а также на лиц, потерявших близких из-за COVID‑19. Индикативные стратегии предотвращения самоубийств, ориентированные на лиц, проявляющих суицидальное поведение, должны быть сосредоточены на доступных фармакологических и психологических методах коррекции психических расстройств, обеспечивая последующее наблюдение и цепь оказания помощи за счет более широкого использования телемедицины и других цифровых средств.

Влияние COVID‑19 на мировое население

Каждый год приблизительно 800 тыс. человек умирают в результате самоубийства, с частотой 10,5 на 100 тыс. населения (мужчины – 13,7 и женщины – 7,5 на 100 тыс.) [1, 2]. Эти показатели ниже реальных значений в силу различий в методах мониторинга и регистрации смертей, а также культуральных факторов. Самоубийство является второй ведущей причиной смерти среди людей в возрасте от 15 до 24 лет во всем мире, и на каждую смерть от самоубийства приходится от 10 до 20 суицидальных попыток [1, 3].

Сообщалось, что во время стихийных бедствий, войн или эпидемий уровень самоубийств может снижаться на некоторое время. Однако после того, как проходит непосредственный кризис, он возрастает [4‑6].

Пандемия COVID‑19 представляет собой особую проблему для людей во всем мире, поскольку затрагивает как физическое, так и психическое здоровье, экономику и социальную жизнь [7‑18]. Социальное дистанцирование, меры изоляции, проблемы с работой и закрытие школ внезапно изменили социальную жизнь и повседневный распорядок дня [19‑24]. Основным эффектом этих мер стало сокращение социальных контактов с последующим увеличением социальной изоляции и чувства одиночества, что связано с повышенной тревожностью, депрессией и суицидальным поведением [25, 26]. Несмотря на то что были отмечены некоторые положительные последствия пребывания дома, такие как улучшение пищевых привычек и увеличение часов сна, сообщается, что ограничения передвижения, направленные на прекращение распространения вируса, вызывают рост семейных проблем и домашнего насилия [27‑29].

В систематическом обзоре показано, что семейные конфликты являются наиболее частым провоцирующим фактором суицидальных действий среди детей [30]. В Великобритании сообщалось о высокой распространенности жертв домашнего насилия среди людей, обращающихся за лечением по поводу самоповреждений [31]. Также установлено, что насилие над сексуальным партнером, жестокое обращение с детьми и пренебрежение ими связаны с попытками самоубийства [32, 33].

В результате карантина и других мер общественного здравоохранения, принятых во многих странах, ожидается возникновение глобального экономического кризиса, не менее сильного, чем в 2008 г. [16]. По прогнозам, уровень безработицы в ЕС возрастет с 6,7% в 2019 г. до 9% в 2020 г. [34]. В США более 20 млн человек потеряли работу в апреле 2020 г. Уровень безработицы вырос до 14,7%, в то время как в феврале 2020 г., до распространения вируса в стране, он составлял 3,5%[35].

По данным ООН, пандемия поразила Латинскую Америку и страны Карибского бассейна в период, когда их экономика уже была слабой и обремененной долгами [36]. Соответственно, в 2020 г. прогнозируется повышение уровня безработицы на 3,4% (с исходно высокого показателя 8,1% в 2019 г.), что приведет к увеличению числа людей, живущих в бедности или крайней нищете, на 44,7 млн человек. Кроме того, по меньшей мере 11 млн жителей Восточной Азии и Тихоокеанского региона окажутся в бедности, а 27 млн человек из Африки столкнутся с крайней нищетой [37‑38].

Есть убедительные доказательства наличия связи между экономическими кризисами и ростом числа самоубийств, особенно в странах с высоким уровнем дохода, таких как страны Европы и Северной Америки, а также среди мужчин трудоспособного возраста или безработных [39, 40]. Анализ данных за период с 1970 по 2007 г. по 26 странам ЕС показал, что каждый прирост уровня безработицы на 1% связан с увеличением числа самоубийств на 0,79% в возрасте до 65 лет, при этом количество преждевременных смертей составляет от 60 до 550. Оценка последствий рецессии COVID‑19 позволяет прогнозировать рост частоты самоубийств в США на 3,3‑8,4% [41]. Однако предыдущие исследования также показывают, что меры поддержки от государства могут уменьшить влияние безработицы и экономических кризисов на уровень самоубийств [41, 43].

По данным ВОЗ, по состоянию на 30 августа 2020 г. во всем мире было зарегистрировано более 838 тыс. подтвержденных смертей, связанных с COVID‑19 [44]. Согласно другим анализам предполагается, что реальное число умерших в результате пандемии превосходит данные официальной статистики [45‑47].

Многочисленность смертей и тот факт, что летальность от COVID‑19 в основном затрагивает пожилых людей, могут вызвать в обществе безразличие и тенденцию к игнорированию глубокой боли и страданий семей, потерявших близких, что еще больше усугубляет горе. Отчеты, предсказывающие рост числа самоубийств, а также проблем с психическим здоровьем, требуют принятия соответствующих мер во время и после кризиса [9, 49‑53].

Влияние пандемии COVID‑19 на факторы риска и защитные факторы в отношении самоубийств

Согласно данным ВОЗ, факторы риска и защитные факторы в отношении суицидального поведения подразделяются в соответствии с социально-экологической моделью на четыре уровня: уровень общества в целом, уровень сообществ, семейный и индивидуальный. Пандемия COVID‑19, вероятно, по-разному влияет на них. Некоторые факторы риска, такие как семейная история самоубийств, вообще не будут затронуты [55]. Многие модифицируемые факторы риска могут усугубляться, что приводит к повышению риска самоубийств с течением времени [56]. Распространенность стресса, нарушений сна, тревожности, депрессии, злоупотребления алкоголем и наркотиками, а также самоубийств как их крайних последствий, вероятно, возрастет [17, 57, 58]. Финансовые проблемы и беспокойство по поводу неопределенного будущего и безработицы также будут способствовать увеличению числа самоубийств [16, 17, 53].

Были описаны защитные факторы в отношении суицида, такие как эффективная психиатрическая помощь, прочные личные взаимоотношения, поддержка социальной группы, наличие жизненно важных умений/навыков, способность адаптироваться, использование позитивных стратегий преодоления трудностей, религиозные или духовные верования [5, 59].

Защитные факторы могут быть подвержены положительному или отрицательному влиянию в зависимости от экономических и социальных действий, которые будут предприняты политиками и лицами, ответственными за принятие решений, в ответ на пандемию COVID‑19. При наличии адекватных и эффективных ответных мер пандемия может даже дать возможность укрепить усилия по предупреждению самоубийств [50, 52]. Ожидаемые последствия пандемии для каждого фактора риска и защитного фактора на уровне сообществ, социальном, семейном и индивидуальном уровнях кратко изложены в таблицах 1‑4.

Доказательные стратегии предотвращения самоубийств во время пандемии COVID‑19

Зачастую для классификации вмешательств, направленных на предотвращение суицида, используется универсально-селективно-индикативная модель (USI), в которой различные группы населения подразделяются в зависимости от уровня суицидального риска [60, 61]. Универсальные стратегии предотвращения самоубийств касаются каждого человека в определенной популяции (например, нация, страна, местное сообщество) и направлены на:

повышение осведомленности о самоубийствах и психическом здоровье;
устранение барьеров для оказания медицинской помощи;
стимулирование активного обращения за медицинской помощью;
усиление защитных факторов, таких как социальная поддержка и навыки совладания;
снижение последствий экономических спадов.

Примерами универсальных мер вмешательства являются информационно-просветительские кампании и образовательные программы, ограничение доступа к средствам осуществления самоубийства, рекомендации для ответственного освещения в СМИ и правительственные меры по преодолению экономических кризисов.

Селективные стратегии предотвращения самоубийств предназначены для конкретных групп, которые характеризуются повышенной предрасположенностью к суицидальному поведению, таких как люди с психическими расстройствами; лица, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками; заключенные; жертвы физического и сексуального насилия; члены ЛГБТК-сообщества; мигранты; те, кто потерял близких. Скрининговые программы в медицинских или других учреждениях, обучение персонала первичного звена здравоохранения, психологическая поддержка и коррекция проблем, связанных с психическим здоровьем и злоупотреблением психоактивными веществами у людей, которые еще не проявляют признаков суицидальных наклонностей, – все это считается селективными мерами предотвращения самоубийств.

Индикативные стратегии предотвращения самоубийств ориентированы на лиц группы высокого риска, проявляющих признаки суицидального поведения. Они направлены на своевременную и надлежащую оценку риска самоубийства и борьбу с ним с помощью индивидуального сопровождения, предоставление рекомендации для получения психиатрического лечения и ухода, мероприятий по обучению навыкам, а также групп поддержки.

К числу наиболее эффективных мер предотвращения самоубийств относятся [55, 62, 63]:

Ограничение доступа к средствам осуществления суицида.
Меры, направленные на снижение злоупотребления алкоголем.
Программы повышения осведомленности, проводимые в учебных заведениях.
Фармакологическое и психологическое лечение депрессии.
Цепь оказания помощи и последующего наблюдения за лицами группы риска.
Ответственное освещение в СМИ.
Политические меры по снижению последствий экономических спадов.

Все превентивные стратегии требуют корректировки и адаптации в свете новых трудностей, вызванных пандемией COVID‑19.

Универсальные вмешательства

Снижение последствий безработицы, бедности и неравенства

Безработица, бедность и неравенство представляют собой основные факторы суицидального риска, которые значительно усугубляются нынешним глобальным кризисом. Исследования в странах с высоким уровнем дохода по вопросу о связи между политикой социальной защиты и уровнем самоубийств показывают, что различные стратегии могут оказывать разное воздействие [65]. Активная политика на рынке труда, включая помощь в поиске работы, профессиональную подготовку и субсидируемую занятость, оказывает положительное влияние на здоровье и качество жизни [66].

Более конкретно, на индивидуальном уровне программы помощи в поиске работы, включающие психологические компоненты, такие как повышение уверенности в себе и самоэффективности, оказывают положительное влияние на психическое здоровье: снижают депрессию, тревогу и симптомы дистресса. На национальном уровне увеличение государственных расходов на активную политику на рынке труда снижает влияние безработицы на уровень самоубийств [41, 67, 68].

Было подсчитано, что повышение инвестиций в эту политику на каждые 10 долларов США на человека, снижает влияние безработицы на самоубийства на 0,038% [41]. Если бы расходы на активную политику на рынке труда превышали 190 долларов США на человека в год, рост безработицы не оказывал бы никакого влияния на уровень самоубийств [41]. Эти выводы свидетельствуют о необходимости принятия конкретных правительственных мер.

Было установлено, что выплата предельно допустимого пособия по безработице в США ассоциировалась со снижением влияния экономического спада на уровень самоубийств [69]. Аналогичным образом, в европейских странах система защиты от безработицы снижает негативное воздействие безработицы на уровень самоубийств [70]. В такой ситуации принятие политики, связанной с гарантированным базовым доходом (UBI), во время и после пандемии COVID‑19 может значительно снизить ее социальные и психологические издержки. UBI определяется как «периодическая денежная выплата, безоговорочно предоставляемая всем в индивидуальном порядке, без проверки материального положения и необходимости выполнения работы» [71].

Показано, что вмешательства, в ходе которых отдельные лица или семьи безоговорочно обеспечивались достаточным денежным пособием, оказывают положительное влияние на участие в образовательных программах и на некоторые исходы в области здравоохранения, включая психическое здоровье [72, 73].

Потеря жилья может стать значимым триггером для суицидального кризиса. Например, число самоубийств, связанных с выселением и лишением права выкупа, удвоилось в период с 2005 по 2010 гг. во время жилищного кризиса в США и значительно способствовало росту числа самоубийств [75, 76]. Жилищные меры, такие как переселение обездоленных людей в более благополучные районы или улучшение материально-бытовых условий, помогают уменьшить проблемы, связанные с психическим здоровьем [77]. Во время пандемии в некоторых странах применялась политика субсидирования расходов на оплату жилья, и ее влияние на психическое здоровье должно быть оценено.

Ограничение доступа к средствам осуществления суицида

Достоверных данных о методах самоубийства немного. В глобальном обзоре было показано несколько различий в предпочтительных средствах самоубийства между странами и регионами одной страны. Наиболее часто используемыми методами были повешение, самоотравление и применение огнестрельного оружия [78]. Авторы недавнего систематического обзора 16 исследований выявили, что повешение (81,3%), применение огнестрельного оружия (56,3%), отравление/передозировка (43,7%) и прыжки с высоты (18,7%) являются наиболее распространенными зарегистрированными методами самоубийства [79].

Ограничение доступа к средствам осуществления суицида реализуется через различные точки приложения, такие как [62, 85]:

ограничения в размере упаковок лекарств;
использование антидепрессантов, которые не опасны при передозировке;
техника безопасности и более безопасный дизайн помещений для больниц и тюрем;
более строгое законодательство в отношении огнестрельного оружия;
установка барьеров и защитных сеток на местах возможных прыжков;
ограничение доступа к высоколетальным пестицидам.

Эффективность этих стратегий подтверждается убедительными доказательствами [63]. Планируемые суицидальные действия могут быть отложены, если люди лишены возможности реализовать выбранный метод, что увеличивает вероятность предотвращения самоубийств [86]. Более того, при импульсивных суицидальных актах люди склонны использовать наиболее легкодоступный метод. Если в такой ситуации доступных смертельных методов нет, то суицидальный кризис может пройти, либо использование менее смертельного метода приведет к нелетальным исходам.

Правительствам на национальном и региональном уровнях рекомендуется ограничить и усилить контроль за продажей средств осуществления самоубийств, таких как огнестрельное оружие и пестициды. Кроме того, следует рассмотреть возможность временного ограничения количества некоторых лекарств (например, анальгетиков), продаваемых одному человеку. Важное значение имеют стратегии и политика информирования общественности, направленные на обеспечение или усиление безопасного хранения в домашних условиях огнестрельного оружия и медикаментов, а также пестицидов на складах [90]. Необходимо повысить осведомленность общественности путем информирования о важности ограничения доступа к средствам осуществления суицида [49].

Меры, направленные на снижение злоупотребления алкоголем

Есть доказательства, что употребление алкоголя связано с повышенным риском суицидального поведения [91‑93]. Было показано, что сокращение пагубного употребления алкоголя с помощью политики и различных вмешательств эффективно снижает уровень самоубийств, особенно среди мужчин [94, 95].

Глобальная стратегия ВОЗ по сокращению вредного употребления алкоголя определила такие области для национальных действий [97]:

лидерство, информированность и приверженность;
ответные меры служб здравоохранения;
действия по месту жительства;
политика и контрмеры в отношении управления транспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения;
доступность/маркетинг спиртных напитков;
ценовая политика;
сокращение негативных последствий употребления спиртных напитков и алкогольной интоксикации;
сокращение воздействия на здоровье населения алкогольных напитков, произведенных незаконно или неорганизованным сектором;
мониторинг и эпиднадзор.

Психосоциальные кризисы на фоне пандемии COVID‑19, такие как семейные конфликты, безработица и финансовые проблемы, могут спровоцировать злоупотребление алкоголем. Это повышает суицидальный риск за счет усиления импульсивности, агрессивности, одиночества и безнадежности [98].

Увеличение числа последующих консультаций лиц, подверженных риску злоупотребления алкоголем, пропаганда умеренного приема алкоголя и онлайн-инструменты мониторинга могут противодействовать росту вредного употребления алкоголя [49].

Информирование общественности о психическом здоровье и суициде

За последние десятилетия общественное мнение изменилось, о чем свидетельствуют увеличение грамотности в области психического здоровья и более высокая расположенность к принятию профессиональной помощи при проблемах, связанных с психическим здоровьем [100]. Это, по крайней мере частично, связано с международными, национальными и местными кампаниями по повышению осведомленности о психическом здоровье. Однако улучшения в отношении стигматизации и дискриминации, связанных с проблемами психического здоровья, не наблюдается [101].

Обеспокоенность последствиями пандемии COVID‑19 для психического здоровья растет. Поэтому международные организации, такие как ВОЗ и ООН, а также национальные и местные органы власти выделяют ресурсы и издают рекомендации с целью укрепления психического здоровья и повышения осведомленности о потенциальном увеличении проблем и суицидов во время пандемии [102‑105].

Помимо повышения уровня знаний и грамотности в области психического здоровья, ключевые аспекты ресурсов по профилактике самоубийств должны способствовать усилению возможностей населения в плане выработки навыков совладания с трудностями. Неоходимы предоставление полезных советов, поощрение поведения, направленного на поиск помощи, и доступное информирование о том, где ее можно получить.

Вмешательства, проводимые на базе учебных заведений

Молодые люди являются группой риска в отношении совершения самоубийства. Во всем мире суицид является второй ведущей причиной смерти среди лиц в возрасте от 15 до 24 лет [1]. Около 13,4% детей и подростков имеют диагностированное психическое расстройство [106]. Процент молодых людей, сообщающих о таких симптомах, связанных с психическим здоровьем, как депрессия или тревога, составляет 30,4 и 23,3% соответственно [107, 108].

Убедительные доказательства эффективности вмешательств, проводимых на базе учебных заведений, были продемонстрированы в усилении поведения, направленного на поиск помощи, повышении осведомленности о психическом здоровье и факторах риска самоубийства, а также снижении частоты суицидальных попыток и мыслей [109‑113].

Во время пандемии COVID‑19 учебные заведения часто закрывались, или физическая посещаемость существенно снизилась, что привело к сокращению либо полному прекращению вмешательств в области психического здоровья, проводимых на базе учебных заведений [23, 24, 114]. Во время пандемии существенно пострадали отношения со сверстниками, которые важны для развития самостоятельности и независимости в подростковом возрасте. Более широкое использование социальных сетей, заменяющее реальные отношения со сверстниками, может привести к патологическому использованию интернета, более высокому риску кибербуллинга и другим негативным последствиям для здоровья, таким как тревога, депрессия и суицидальные наклонности [115‑117].

Правительствам на национальном и региональном уровнях рекомендуется возобновить вмешательства, проводимые на базе учебных заведений. Следует увеличить доступность онлайн-ресурсов по вопросам психического здоровья молодежи и информирование о том, как получить поддержку. Учителям и родителям рекомендуется обсуждать с детьми и подростками пандемию и чувства, связанные с ней.

Освещение в СМИ

Безответственное освещение в СМИ может способствовать суицидальному поведению за счет придания суицидам сенсационного характера или чрезмерного внимания к зрелищным самоубийствам [118, 119]. Однако защитное действие может быть достигнуто путем ответственного освещения самоубийств, а также просвещения общественности [63, 120].

Основные принципы ответственного освещения в СМИ включают [121]:

отказ от превращения суицида в сенсацию или выставления как нормального события;
ограничение описания методов и мест его совершения;
отказ от показа фотографий, видео и ссылок в соцсетях;
предоставление информации об эффективности профилактики самоубийств и о том, где можно получить помощь.

При пандемии рекомендуется повысить осведомленность журналистов о существующих рекомендациях ВОЗ по ответственному освещению событий в СМИ, а также разработать и распространить адаптированные на местном уровне рекомендации по снижению превращения самоубийств, особенно если они связаны с пандемией, в сенсации [49, 121, 122]. Время, затрачиваемое на поиск информации в СМИ, может значительно увеличиваться во время кризисных событий, что усиливает дистресс. Таким образом, рекомендуется ограничить воздействие СМИ во время пандемии [123].

Доступ к медицинскому обслуживанию

Надлежащая и доступная медицинская помощь при психических расстройствах, употреблении психоактивных веществ и соматических заболеваниях эффективна в снижении риска самоубийств [55, 124]. Из-за возросшего давления на систему здравоохранения во время пандемии COVID‑19 адекватная помощь при психических расстройствах может быть исключена из числа приоритетных тем. Дополнительное сокращение доступа, вероятно, связано с закрытием частных учреждений и увеличением числа отпусков по болезни специалистов в области психического здоровья.

Проблемы с психическим здоровьем и суицидальное поведение среди медицинских работников «на передовой», служб оперативного реагирования и других медицинских работников во время пандемии могут усиливаться из-за их решающей роли, связанной с высоким стрессом [5, 17, 125‑129].

Необходимы меры по оказанию финансовой поддержки службам охраны психического здоровья, обеспечению их доступности, увеличению численности персонала и предоставлению инструментов для самопомощи в режиме онлайн. Местным системам здравоохранения рекомендуется планировать и корректировать распределение ресурсов для поддержания или улучшения лечения и последующего наблюдения за пациентами с психическими расстройствами, а также внедрять и укреплять использование телемедицины [52, 130].

Селективные вмешательства

Обучение персонала первичного звена

Обучение персонала первичного звена – широко используемая стратегия снижения риска самоубийств, даже если данные, подтверждающие ее эффективность, в основном получены в неконтролируемых исследованиях [64, 131]. Она включает обучение ключевых фигур, таких как учителя, сотрудники служб оперативного реагирования или менеджеры по персоналу, для выявления лиц, склонных к самоубийству, и направления их в соответствующие службы [55, 64].

Во время пандемии следует обеспечить непрерывное обучение в режиме онлайн или очно в соответствии с местными правилами, касающимися социальной дистанции. Также рекомендуется принять меры по увеличению числа волонтеров для участия в этих программах.

Вмешательства в группах риска

Считается, что лица с психическими заболеваниями наиболее подвержены влиянию психосоциальных последствий пандемии из-за корреляции между психическими расстройствами и поведением, ассоциированным с риском для здоровья (например, курение, ожирение, употребление алкоголя, низкая приверженность мерам предосторожности), а также повышенному риску заражения и его осложнений [136‑138]. Информационно-пропагандистские вмешательства и более тщательное последующее наблюдение за пациентами с тяжелыми психическими нарушениями могут помочь повысить комплайенс, своевременно выявлять и вмешиваться при неотложных ситуациях, связанных с проблемами в сфере психического здоровья.

Помимо увеличения уровня безработицы, глобальный кризис усугубляет существующее социально-экономическое неравенство [42, 139]. Установлено, что мигранты, различные культуральные и этнические меньшинства, а также социально-экономические группы, находящиеся в неблагоприятном положении, в меньшей степени способны придерживаться рекомендации «оставайтесь дома» и, следовательно, более подвержены воздействию вируса [140‑143]. Эти группы в значительной мере совпадают с группами повышенного риска самоубийства.

В отношении уязвимых групп населения необходимо проведение специальных вмешательств, направленных на расширение доступа к медицинскому обслуживанию и сокращение социально-экономического неравенства с помощью политики в области рынка труда и соцобеспечения.

Другим важным следствием глобального кризиса является рост домашних конфликтов и насилия, а также над сексуальным партнером [29]. Необходимо принятие мер общественного здравоохранения по предотвращению домашнего насилия, которые должны быть адаптированы к нынешней ситуации [144]. Адекватное наблюдение следует обеспечивать путем проведения регулярных опросов и дистанционных консультаций с системой здравоохранения. Для снижения и предотвращения негативного воздействия на психическое здоровье жертвы домашнего насилия и насилия со стороны сексуального партнера должны быть направлены на доказательные вмешательства. Например, они могут быть основаны на когнитивно-поведенческой терапии, проводиться онлайн или очно [145].

Пациенты с COVID‑19 и медицинские работники «на передовой» также особенно уязвимы к негативным психологическим исходам [10, 146‑148]. Поэтому необходимо проводить вмешательства по повышению осведомленности о психическом здоровье, развитию эффективных навыков совладания, уменьшению первичных и вторичных симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и снижению социальной изоляции. Следует планировать обследования на предмет оценки психического здоровья и обеспечивать направление на доказательное лечение.

Описанное ранее влияние пандемии в виде роста социальной изоляции и одиночества становится особенно тревожным в случае пожилых людей. В недавнем исследовании было показано, что возраст от 59 до 80 лет ассоциировался с более высокими уровнями депрессии, тревоги и симптомов ПТСР во время пандемии по сравнению с более молодыми группами [157]. Телефонные звонки и онлайн-платформы могут представлять собой ценные инструменты для снижения чувства одиночества и социальной изоляции, даже если среди пожилых людей существует неравенство в доступе к цифровым ресурсам или уровне грамотности, необходимой для их использования [158].

Индикативные вмешательства

Лечение психических расстройств

Существуют убедительные доказательства эффективности фармакологического и психологического лечения психических расстройств с целью снижения суицидального поведения [55, 63, 159‑163]. В фармакоэпидемиологических исследованиях был показан протективный эффект назначения антидепрессантов в отношении суицида [64]. Сообщалось, что антидепрессанты уменьшают суицидальные мысли и поведение у взрослых и пожилых пациентов [165, 166]. В литературе систематически сообщается об антисуицидальных эффектах лития – как в клинических выборках, так и в общей популяции [167, 168]. Другие стабилизаторы настроения, такие как вальпроаты, ламотриджин и карбамазепин, также могут оказывать антисуицидальное действие [169]. Антипсихотики второго поколения эффективны в снижении суицидального риска у лиц с шизофренией [170‑172]. Многообещающие результаты получены в отношении применения кетамина. Обнаружено, что однократная инфузия уменьшает суицидальные мысли в течение от одного дня до одной недели у депрессивных пациентов с суицидальными мыслями, однако долгосрочные эффекты еще не изучались [173‑175].

Касаемо психотерапевтических методов показано, что индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия значительно снижает суицидальные мысли и поведение по сравнению со стандартным лечением [162, 176]. В недавнем метаанализе установлено, что диалектическая поведенческая терапия эффективна в снижении суицидального поведения и повторных попыток, особенно у женщин с пограничным расстройством личности [177]. В отношении предотвращения суицидальных мыслей и поведения эффективны краткосрочные вмешательства, направленные на выявление настораживающих признаков, развитие навыков совладания и усиление доступности социальной поддержки, профессиональной помощи, а также планирования выхода из кризисных ситуаций [178, 179].

В связи с вероятным ростом психических расстройств, специалистам, предоставляющим услуги в области психического здоровья, рекомендуется продолжать лечение и обследования лично (по возможности) или онлайн, а также увеличить оценку лиц из группы риска [49]. Местным и национальным системам здравоохранения следует предоставлять рекомендации для дистанционного обследования при психических расстройствах и определения риска самоубийства. Поскольку люди, не получающие лечения, имеют более высокий риск самоубийства, следует обеспечить надлежащую помощь при тревожных, депрессивных симптомах, симптомах ПТСР, алкогольной и наркотической зависимости, психотических и других психических расстройствах [55, 183].

Цепь оказания помощи и последующего наблюдения

Цепь оказания помощи – это интегрированная модель, в которой эффективность оказания медицинской помощи обеспечивается общей координацией между различными службами и мероприятиями [184]. Первичная медико-санитарная помощь, больницы и общественные службы связаны и интегрированы за счет местных соглашений с целью создания путей выявления и лечения конкретных заболеваний или длительных состояний.

Было показано, что непрерывная и функционирующая цепь оказания помощи с адекватным последующим наблюдением за пациентами эффективна в снижении самоубийств для лиц из группы риска. В связи с растущими требованиями к системам здравоохранения во время пандемии COVID‑19, вероятно, произойдут нарушение цепи оказания помощи и задержка последующего наблюдения за психиатрическими пациентами, что потенциально негативно скажется на риске самоубийства.

Решающее значение в обеспечении непрерывности медицинской помощи имеет содействие вовлечению в процесс терапии. Рекомендуемой стратегией вовлечения суицидальных личностей является психообразование относительно важности последующего лечения и амбулаторного приема в течение первой недели после выписки [185, 186]. Последующие контакты с пациентом после выписки, основанные на использовании современных технологий (например, электронная почта и текстовые сообщения), показали многообещающие результаты в повышении приверженности лечению и снижении суицидального поведения [187, 188].

Телемедицина во время пандемии COVID‑19

Во время пандемии психиатрическая помощь сталкивается со значительными проблемами, связанными с нехваткой персонала, сокращением ресурсов и риском того, что медицинские службы могут стать источниками заражения. Телемедицина является одним из лучших инструментов для решения этих проблем и одновременного удовлетворения ожидаемого роста спроса на психиатрическую помощь.

Телемедицина определяется как дистанционное оказание медицинской помощи с помощью технологий [189]. Она обычно включает двустороннюю удаленную аудио- и видеосвязь между пациентами и медицинскими работниками [190]. Однако другие формы, такие как приложения для самопомощи или веб-сайты, могут поддерживать телемедицинскую психиатрическую помощь и предоставлять дополнительные возможности для лечения [191].

Есть несколько преимуществ расширения телемедицины в области охраны психического здоровья:

Психиатрическая диагностика и лечение подходят для применения в условиях телемедицины, поскольку проводятся посредством интервью, а не физикального обследования [192].
Затраты на телемедицину могут быть ниже по сравнению с традиционной психиатрической помощью [193, 194].
Снижаются другие трудности традиционных подходов к психиатрической помощи, такие как стигматизация [195].

К трудностям, ограничивающим использование телемедицины, относятся отсутствие доступа к интернету, необходимых электронных устройств или технологических возможностей получателей услуг, особенно лиц пожилого возраста или страдающих серьезными психическими заболеваниями [198, 199]. Покрытие телемедицины путем страховки может быть ограничено, и для обеспечения широкой доступности цифровых медицинских услуг населению необходима интеграция в системы здравоохранения [200‑202].

Юридические и этические проблемы связаны с хранением и обменом персональными данными, безопасностью общения с пациентами, конфиденциальностью для больного в месте проведения дистанционной консультации и трудным выбором в ситуациях, когда традиционный личный визит необходим для достижения наилучшего эффекта лечения [191, 196]. Дистанционное ведение пациентов с острым суицидальным риском ставит очень важные этические вопросы и должно осуществляться с привлечением семьи и микросоциального окружения больного. Важна доступная прямая связь с экстренными службами в тех случаях, когда попытки побудить суицидента обратиться за помощью оказываются безуспешными. В большинстве стран отсутствует правовое регулирование телемедицины, которое крайне необходимо.

Имеются некоторые свидетельства эффективности вмешательств по предотвращению суицида, усовершенствованных при помощи современных технологий [203]. В неуправляемых цифровых вмешательствах по самопомощи было показано снижение суицидальных мыслей и связанных с суицидом симптомов у лиц с выраженными психиатрическими проблемами или самоповреждением, тогда как в других – снижение суицидальных мыслей, но не самоповреждения или суицидальных попыток, по сравнению с контролем в виде пребывания в листе ожидания или вмешательствами по самопомощи [194, 204, 205, 207]. Вмешательства по предотвращению суицида, усовершенствованные при помощи современных технологий, могут быть более эффективными у молодых людей, так как они лучше знакомы с современными технологиями и хорошо их воспринимают [208]. Потенциал в снижении повторных попыток самоубийства был продемонстрирован для контакта, устанавливаемого путем коротких текстовых сообщений, за счет инициирования связи со службой поддержки в кризисных состояниях [209].

Уровень совпадения психиатрических диагнозов, установленных в ходе очного обследования и путем использования телемедицины, представляется высоким, что указывает на ее потенциальную практичность [210]. Кроме того, телепсихиатрия была признана экономически эффективной и, как представляется, полезной в качестве кризисного вмешательства [211, 212]. Таким образом, существуют различные преимущества внедрения телемедицины, а также некоторые доказательства для ее использования в предотвращении самоубийств. Из-за ограниченности методологических аппаратов, применявшихся в предыдущих исследованиях по телемедицине, требуются более качественные исследования [205].

Во время пандемии COVID‑19 стало очевидным, что большое количество визитов можно проводить дистанционно, инфраструктура телемедицины широко доступна, а сама пандемия представляет собой возможность расширить ее использование [213‑215]. Сообщалось, что телепсихиатрия может быть эффективна для выявления симптомов в сфере психического здоровья у пациентов с COVID‑19 и оптимизации лечения, или же онлайн-обследования полезны как до приемов врача, так и в качестве последующего наблюдения [216, 217]. Таким образом, непрерывная медицинская помощь становится возможной в то время, когда системы здравоохранения перегружены [218].

Также стали очевидными существующие и новые проблемы, связанные с использованием телемедицины в психиатрической помощи. Необходимо в ближайшее время установить новые протоколы обследования и терапии [213, 217]. Остаются актуальными вопросы приватности, конфиденциальности и доступности. Требуются тихие места и наушники, а в случае ограниченной приватности следует использовать формат вопросов «да/нет». Эти проблемы могут касаться одних людей больше, чем других. Например, более низкий социально-экономический статус может отражаться в меньшей жилой площади и, следовательно, приводить к снижению приватности. У пожилых пациентов встречается отсутствие доступа к электронным устройствам [217]. Серьезное препятствие для доступности такой помощи представляют собой наличие ограниченных возможностей и технологическая неграмотность [219, 220]. Социальные аспекты традиционных медицинских подходов теряются при использовании телемедицины, и это может являться значительной проблемой для некоторых категорий психиатрических пациентов [221].

Необходима непрерывная оценка телемедицины. Инфраструктура требует совершенствования и роста, чтобы противостоять уникальным проблемам во время пандемии в краткосрочной перспективе. Перспектива сохранения этих изменений в долгосрочный период и улучшения оказания медицинской помощи является ценной возможностью, которая должна направлять усилия руководящих органов [222, 223]. Несмотря на то что доказательства в отношении применения телемедицины специально для предотвращения самоубийств ограничены, некоторые преимущества уже были отмечены [197, 203].

Выводы

Непрерывное и более активное осуществление мер по предупреждению самоубийств на фоне и после пандемии COVID‑19 имеет глобальное значение. Профилактика самоубийств должна быть приоритетом как для руководящих органов, так и для медицинских работников, и ее нельзя откладывать.

Анализ факторов риска и защитных факторов показывает, что большинство из них подвержены воздействию, и пандемия может иметь как положительные, так и отрицательные последствия. Однако отрицательный эффект, по-видимому, больше. Таким образом, прогнозируемый рост проблем в сфере психического здоровья и самоубийств, скорее всего, произойдет [9, 13‑15, 17, 49‑53, 224].

Выбор стратегий предотвращения самоубийств, основанных на убедительных доказательствах, остается крайне важным на протяжении всего кризиса. Однако люди сталкиваются с уникальными проблемами, обусловленными необходимостью принятия срочных мер и отсутствием доказательной базы, указывающей на то, как следует адаптировать вмешательства. Адаптация и усиление могут быть более эффективными в одних регионах или странах по сравнению с другими из-за различий в местных уровнях самоубийств, уже проводимых вмешательств, состоянии местной системы здравоохранения и службы психиатрической помощи или локальной и государственной политики. Необходимы подтверждающие исследования для изучения того, какие адаптации эффективны с учетом различных культуральных, экономических и медицинских условий.

Список литературы находится в редакции

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (57) 2021 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (57) 2021 р.