23 січня, 2021
Персоналізована терапія хронічного болю: погляд психіатра
.jpg)
Одним із наукових напрямів ХІІ Нейросимозіуму (м. Одеса, 8‑10 вересня 2020 року) були сучасні підходи до лікування болю. Представляємо до вашої уваги огляд доповіді д. мед. н., професорки кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ) Олени Олександрівни Хаустової, яку було присвячено особливостям персоналізованої терапії хронічного болю.
Персоналізована медицина – це індивідуальний підхід до лікування, впровадження якого може знизити фінансові та часові витрати, а також підвищити якість і тривалість життя пацієнтів (Mathur, Sutton, 2017). Подібний підхід до терапії болю має бути передбачуваним та носити превентивний характер. До нього доцільно залучати декількох фахівців: неврологів, психіатрів, медичних психологів, соціальних працівників тощо.
«Траєкторія» болю та його компоненти
Цілі персоналізованої медицини у психіатрії полягають у передбаченні сприйнятливості індивіда до хвороб, встановленні правильного діагнозу та досягненні ефективного й сприятливого реагування на лікування (Ozomaro, 2013).
Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 11-го перегляду (МКХ‑11), поняття хронічного первинного болю – нова концепція. Вона випливає з розуміння того, що захворювання або тривалі умови, пов’язані з хронічним болем, слід визнати самостійно, навіть якщо немає чіткого розуміння основної етіології або патофізіології. Хронічний біль включає: хронічний первинний, хронічний поширений, хронічний первинний вісцеральний, хронічний первинний біль в опорно-руховому апараті, хронічний первинний головний біль, складний регіональний больовий синдром.
Ззазвичай «траєкторія» болю від гострого до хронічного призводить до погіршення функціонування й супроводжується тривогою та депресією. Іншими словами, при хронічному болю додаються ще й тривога та депресія, які спричиняють погіршення функціонування. Крім того, біль – це стрес, який активізує катастрофізацію ситуації, відповідно, біль ще більше посилюється. Отже, коли йдеться про те, що людина реагує на стресори із залученням больового компонента, обов’язково буде залучений ще й емоційний.
Таким чином, сучасна психосоматика зумовлює двобічний зв’язок: від запалення й болю до розвитку тривоги та депресії. І навпаки, тривога й депресія можуть призвести до запалення та болю. За даними 14 клінічних досліджень, 65% пацієнтів із депресією мають симптоми болю, тобто біль може бути однією з ознак депресії (Bair et al., 2003).
Тож при діагностиці болю варто звертати увагу на такі важливі компоненти хронічного болю, як перцептивний, емоційний, когнітивний та поведінковий (реакція на біль). Тобто хворі демонструють гнів, страх, фрустрацію, тривогу, депресію, які, своєю чергою, можуть посилювати біль (Wade et al., 2011). До того ж саме через ці емоції у пацієнта з болем із плином часу збільшуються страждання, навіть якщо посилення болю немає.
Психологічний аспект при лікуванні болю
Доповідачка підкреслила, що при лікуванні болю питома вага медикаментозних та психосоціальних втручань значною мірою залежить від того, чи то є гострий біль, чи хронічний. Зокрема, при гострому болю основна увага приділяється локальному знеболенню, тоді як при хронічному частіше застосовують психосоціальні втручання, а медикаментозне навантаження на пацієнта є меншим.
Коли йдеться про психологічний аспект при лікуванні болю, передусім маються на увазі тривожні й депресивні прояви, катастрофізація болю та порушення сну. Щодо психосоціального втручання для осіб похилого віку із хронічним болем, негативними емоціями та когнітивним дефіцитом, слід визначити ситуації, які викликають негативні емоції (наприклад, смуток, дратівливість, гнів, безпорадність) та біль, розробляти разом із хворим план їхнього уникнення, а також обміркувати, як побачити позитив у будь-якій ситуації, відповідно, переоцінити її та тим самим зменшити оперантну або больову поведінку, що заважає пацієнтові видужати.
Тож якщо пацієнт налаштований на позитив, належним чином сприймає ситуацію та реагує на неї, він залишається соціально залученим та має кращий прогноз.
Медикаментозна терапія
Лікування невропатичного болю (НБ) передбачає використання немедикаментозних підходів, фармакотерапії та специфічного лікування.
Загалом О.О. Хаустова виділила такі лінії терапії (Tesfaye et al., 2011):
- перша лінія: ад’юнктивні топічні агенти (лідокаїн, капсаїцин), габапентиноїди (прегабалін, габапентін), подвійні антидепресанти (дулоксетин, венлафаксин), трициклічні антидепресанти (амітриптилін, нортриптилін);
- друга лінія: опіоїди (трамадол), інші протиепілептичні препарати (вальпроєва кислота);
- третя лінія: тизанідин, баклофен, комбінація анальгетиків, антагоністи N-метил-D-аспартатних рецепторів (декстраметорфан);
- четверта лінія: за неефективності аналгезії – ін’єкції ботулотоксину, зиконотид інтратекально.
Отже, якщо розглянути першу лінію терапії НБ, через численні побічні явища трициклічних антидепресантів перевагу слід надавати габапентиноїдам та подвійним антидепресантам. Зокрема, пацієнтам із болем та депресією доцільно призначати дулоксетин.
Доступний на вітчизняному ринку серед дулоксетинів препарат Дюксет є подвійним антидепресантом, який характеризується високою спорідненістю до серотоніну та норадреналіну, що зумовлює подвійний вплив на біль. Відповідно до сучасних уявлень, активація клітин глії, зокрема мікроглії, до прозапального стану пов’язана із переходом від гострого болю до хронічного. Своєю чергою встановлено, що дулоксетин належить до лікарських засобів, які сприяють зменшенню активації мікроглії та нейрозапалення при хронічному болю. Результатом цього є знеболення (Caraci et al., 2019).
Дулоксетин: особливості застосування
Дулоксетин був схвалений Управлінням з контролю за харчовими продуктами й лікарськими засобами США (FDA) 2004 р. для терапії депресії та тривоги. Згодом було додано такі показання, як генералізований тривожний розлад, діабетичний периферичний НБ, фіброміалгія, хронічний м’язово-скелетний біль. У Європі препарат також використовують при стресовому нетриманні сечі. На додаток, доступні результати досліджень, що зумовлюють застосування дулоксетину off-label (не за затвердженими показаннями) при індукованих хіміотерапією невропатіях та хронічному післяопераційному болю.
Професорка підкреслила, що такі побічні явища, як нудота, сонливість, запаморочення, закрепи, пітливість, сухість у роті, зниження апетиту, можуть виникати тільки на початку терапії дулоксетином, є дозозалежними та тривають вкрай недовго. Зокрема, нудота й запаморочення припиняються до кінця першого тижня лікування, а сонливість (залежно від дози) – у межах двох тижнів. Окрім того, нудота, сонливість та запаморочення взагалі не спостерігаються у 76, 85 та 90% пацієнтів відповідно (Robinson et al., 2005).
Дозувати дулоксетин слід залежно від показань, а дозу зазвичай титрують (препарат Дюксет випускається у капсулах, що містять 30 або 60 мг діючої речовини, по 28 капсул в упаковці).
Зокрема, при великому депресивному розладі стартова доза становить 60 мг/добу, цільова (незалежно від приймання їжі) – 60 мг/добу одноразово або 30 мг двічі на добу, підтримувальна – 60 мг/добу, максимальна – 120 мг/добу. Терапевтичний ефект проявляється протягом двох місяців.
Стартова доза дулоксетину при генералізованому тривожному розладі становить 60 мг/добу для дорослих, 30 мг/добу – осіб похилого віку, дітей та підлітків 7‑17 років; цільова доза – 60 і 30 мг/добу для дорослих й осіб похилого віку відповідно, 30‑60 мг/добу – дітей та підлітків 7‑17 років; максимальна доза – 120 мг/добу. Терапевтичний ефект проявляється за 2‑4 тижні.
Для лікування болю при діабетичній невропатії дулоксетин призначають у дозі 60 мг/добу, ефект проявляється протягом двох місяців.
При фіброміалгії та хронічному м’язово-скелетному болю стартова доза дулоксетину становить 30 мг/добу, цільова та максимальна – 60 мг/добу. Водночас у деяких настановах зазначено, що при хронічному болю дозу дулоксетину доцільно збільшити. Зокрема, Канадське товариство болю (CPS, 2014) та Спеціальна група із проблем невропатичного болю (NeuPSIG, 2015) Міжнародної асоціації досліджень болю (IASP) рекомендують дулоксетин як засіб першої лінії терапії НБ по 60‑120 мг/добу. Європейська федерація неврологічних товариств (EFNS, 2010) при діабетичній невропатії з больовим синдромом також рекомендує дулоксетин у дозі 60‑120 мг/добу.
Слід зауважити, що дулоксетин можна комбінувати, зокрема, з бупропіоном при лікуванні великого депресивного розладу, з опіоїдами для зменшення хронічного болю, а також при діабетичному периферичному НБ із прегабаліном (Пагамакс). Прегабалін впливає на біль та інсомнію, тоді як дулоксетин – на біль та депресію (Russell, 2006). Тому якщо в пацієнта наявна депресія, застосовують дулоксетин, якщо є тривога – перевагу надають прегабаліну.
Нині тривають пошуки нової комбінованої терапії, яка б впливала на основні ланки патогенезу болю.
Запорука ефективної терапії
Наприкінці доповіді Олена Олександрівна зазначила, що найефективнішим для терапії пацієнтів із хронічним болем є поєднання фармако- та психотерапії (Сапон, 2016). Оптимальне медикаментозне лікування, фізичні вправи, психоосвіта, психо-, фізіотерапія сприяють відновленню хворого, підвищенню якості життя та його тривалості.
Тож запорукою ефективного знеболення є:
- Детальний збір анамнезу та фізикальне обстеження.
- Тестування, яке може полегшити діагностику й терапію.
- Встановлення разом із пацієнтом реалістичних та бажаних спільних цілей подальшого лікування та/або оцінки стану.
- Формування плану лікування та добору ліків на основі доказової медицини.
- Гнучкість у модифікації терапії на основі періодичної переоцінки ефекту/безпеки.
- Стосунки із хворим на основі довіри та турботи.
Підготувала Олександра Демецька
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (55) 2020 р.