9 жовтня, 2020
Гостра обструкція верхніх дихальних шляхів
Гостра обструкція верхніх дихальних шляхів (ГОВДШ) – загрозливий для життя стан, який потребує негайної оцінки та проведення специфічного втручання з невеликою ймовірністю припуститися помилки, що робить ГОВДШ постійним викликом для клініцистів. Нині досягнуто значного прогресу в профілактичній медицині, розумінні патофізіології ГОВДШ, розвитку хірургічних й анестезіологічних технологій, але лікування обструкції дихальних шляхів залишається однією з найскладніших невідкладних ситуацій у клінічній медицині.
Очевидно, на сучасному етапі превентивна медицина найбільше вплинула на ГОВДШ завдяки широкому впровадженню вакцинації проти Haemophilus influenzae типу В, що забезпечило помітне зниження захворюваності та смертності, асоційованих з епіглотитом і пневмонією. Епіглотит, колись дуже частий, нині є надзвичайно рідкісною хворобою. Подібна спеціальна кампанія, впроваджена закладами охорони здоров’я, сприяла значному поширенню та використанню шприц-тюбиків епінефрину в осіб з анафілаксією, що допомогло істотно знизити потребу в оперативному втручанні на дихальних шляхах.
Лікування ГОВДШ у клінічних умовах завжди є складним завданням, адже інколи доводиться надавати допомогу в хаотичному оточенні, тоді як для адекватної терапії необхідні чітке розуміння потенційних різноманітних причин захворювання (інфекційних, запальних, травматичних, механічних, ятрогенних) і наявність технічної здатності швидко забезпечити прохідність дихальних шляхів. Кожен пацієнт із ГОВДШ є особливим. Лікар, який надає допомогу, має враховувати велику кількість факторів, як-от вік хворого, коморбідна патологія, можливість перебувати в положенні лежачи, рівень і тяжкість обструкції, стабільність шийного відділу хребта, можливість самостійного вентилювання та рівень тривожності.
Традиційний алгоритм надання допомоги при ГОВДШ являв собою ступінчасту послідовність дій, яка починалася з оксигенотерапії високого потоку та використання консервативних заходів із подальшою вентиляцією дихальним мішком / маскою, інтубацією, хірургічним відновленням прохідності дихальних шляхів. Цей алгоритм був модифікований завдяки зміні нашого розуміння патофізіологічних основ найпоширеніших причин ГОВДШ, прогресивному розвитку анестезіологічних і хірургічних технологій. У цьому огляді наведені останні досягнення, котрі вплинули на підходи до лікування ГОВДШ.
Анатомія
Короткий огляд анатомії верхніх дихальних шляхів необхідний для кращого розуміння покрокового зростання обсягу невідкладної медичної допомоги в разі обструкції (рис.). ГОВДШ може виникнути на будь-якому анатомічному рівні. У немовлят, яких традиційно вважають здатними дихати тільки через ніс, назальні/назофарингеальні маси або обструкція можуть призвести до порушення дихання, хоча зазначена патологія в більшості випадків не провокує обструкції дихальних шляхів, оскільки дихання з відкритим ротом може компенсувати цей рівень обструкції.
Обструкція на рівні ротоглотки (м’яке піднебіння, піднебінні мигдалики, задня стінка глотки, основа язика, гортань, включно з надглотковим, глотковим і підглотковим простором) і гіпофаринкс (гортаноглотка) можуть призвести до ГОВДШ. Обструкція дихальних шляхів здебільшого виникає в надзв’язковому відділі гортані, що включає надгортанник, черпалонадгортанні складки, черпакуватий хрящ, шлуночкові складки. Обструкція може виникати на рівні голосової щілини або істинних голосових зв’язок.
При напруженні голосові зв’язки забезпечують фонацію й, що важливіше, за достатньої сили сприяють ефективному кашлю як способу захисту дихальних шляхів. Задня частина голосової щілини має найбільшу площу в поперечному розрізі (рис.) і забезпечує ток великої кількості повітря, що пояснює, чому ураження переднього відділу глотки чинить менший вплив на ток повітря та більший вплив на голос, із протилежними ефектами, котрі розвиваються при ураженні заднього відділу глотки. Дистальніше голосової щілини розташована підголосова порожнина гортані, що є найвужчою частиною дихальних шляхів у новонароджених, далі розташований шийний відділ трахеї.
Об’єктивний огляд
Одне з найважливіших досягнень у лікуванні порушень із боку дихальних шляхів засноване на появі спеціальних шкал об’єктивної оцінки стану пацієнта, завдяки яким можливо прогнозувати тяжкість порушення. Деякі шкали передбачають лише визначення ступеня видимості голосових зв’язок під час ларингоскопії (наприклад, шкала Cormack-Lehane з оцінкою від 1 до 4 балів; найвищий бал вказує на погану візуалізацію), натомість інші засновані на використанні преларингоскопічних даних (шкала Wilson із градацією від 0 до 10 балів для оцінки ймовірності виникнення труднощів під час інтубації; найвищий бал свідчить про велику складність). До параметрів, використовуваних під час оцінки, належать надлишкова маса тіла, зниження рухливості шийного відділу хребта та нижньої щелепи, ретрогнатія та виступальні різці (всі зазначені фактори асоційовані з ускладненою інтубацією).
Успіхи в лікуванні залежно від причини
Анатомічний підхід до класифікації причин ГОВДШ має велику клінічну значущість (табл.). Уроджені причини характерніші для дітей, неопластичні ураження частіше трапляються в дорослих, особливо в осіб, які зловживають алкогольними напоями чи тютюновими виробами. Хоча хронічні причини непрохідності дихальних шляхів не розглядаються в цій статті, всі вони можуть досягти точки, в якій проблема стане декомпенсованою, й тоді хронічна проблема трансформується в гостру. Отже, важливо проводити ретельний аналіз анамнезу навіть у пацієнтів із ГОВДШ задля визначення причини обструкції. Інфекція та запалення є найпоширенішими причинами ГОВДШ.
Круп
Ураження присінка порожнини гортані при парагрипі, відоме як круп, трапляється в 3% дітей віком від 6 міс до 3 років. Діти з крупом страждають на «гавкальний» кашель, інспіраторний стридор, охриплість голосу та респіраторний дистрес; симптоми зазвичай розвиваються раптово вночі. Основою лікування є пероральні або інгаляційні глюкокортикоїди. Пероральний дексаметазон слід призначати одноразово в дозі 0,6 мг/кг. Дексаметазон у небулах рекомендують уводити у дозі 160 мкг, загальний об’єм рідини має становити 3 мл, швидкість подачі кисню – 5-6 л/хв. Кокранівський огляд результатів 43 рандомізованих клінічних досліджень (n=4565), проведених у педіатричній популяції, повідомив, що глюкокортикоїди нівелюють симптоми крупу протягом 2 год, а їх призначення асоційоване зі скороченням терміну перебування в лікарні, зниженням імовірності повторної госпіталізації порівняно з плацебо й іншими фармакологічними методами лікування. Рацемічний епінефрин і зволожене холодне повітря також можуть бути корисними додатковими засобами лікування.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (485), 2020 р.