10 січня, 2022
Персоніфіковане ведення пацієнтів із риносинуситом
19-22 вересня 2021 року в Одесі відбувся ХІІІ З’їзд оториноларингологів України. Участь у цьому заході взяли понад тисячу фахівців, серед яких були й іноземні колеги українських лікарів. Представляємо вашій увазі доповідь завідувача кафедри оториноларингології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктора медичних наук, професора Юлії Валеріївни Дєєвої, яка розповіла про особливості антибактеріальної терапії (АБТ) пацієнтів із риносинуситами.
Ключові слова: гострий риносинусит, гострий поствірусний риносинусит, антибактеріальна терапія, антибіотики, левофлаксацин.
За оцінкою Експертної комісії з боротьби з антибіотикорезистентністю (АБР) (США) у світі щороку використовують 73 млрд разових доз (майже 300 тис тон) антибіотиків (АБ). При цьому переважна більшість їх призначень в амбулаторній практиці є неправильними чи необов’язковими. Варто завжди пам’ятати, що небажані наслідки АБТ є невіддільними від їх лікувальної дії. Так, у пацієнтів можуть виникати дисбіоз, синдром кишкової диспепсії, антибіотик-асоційована діарея, медикаментозна алергія, імуносупресія, нефро-, гепато- і кардіотоксичність. Надмірне використання АБ призводить до розвитку АБР, а також до приєднання суперінфекції.
Гострі чи хронічні синусити щороку виникають у 14% населення США. Це захворювання є 5-ю за значимістю причиною призначення АБ лікарями первинної ланки (Editorial. Sinusitis and antibiotics. Lancet infect. Dis. 2012; 12 (5):355).
Оскільки немає доказів ефективності АБ у лікуванні застуди і гострого риносинуситу (ГРС) у дітей і дорослих, використання цих засобів при згаданих станах не рекомендовано. Також відсутня користь від призначення АБ у дорослих із поствірусним ГРС. Їх застосування не впливає на результат лікування чи тривалість захворювання, проте може супроводжуватися побічними ефектами.
АБ призначають окремим пацієнтам із симптомами та ознаками, притаманними гострому бактеріальному риносинуситу (ГБРС). Ефективним для лікування цієї патології є амоксицилін. Позитивна дія бета-лактамів зазвичай стає очевидною на 3-й день терапії. Незважаючи на це, групу пацієнтів із ГРБС необхідно відбирати ретельно, для того щоб уникнути непотрібного прийому АБ і запобігти виникненню можливих небажаних явищ. У разі ГРБС ефективність антигістамінних препаратів (АГП), назальних іригацій сольовими розчинами, а також натрію гіалуронату не доведена.
Дані щодо застосування АБ у дітей із ГБРС обмежені. Є лише два дослідження з невеликою кількістю спостережень, в яких застосування АБ і плацебо мали зіставні результати в дітей, хворих на ГБРС. Щоб пояснити різницю в результатах лікування дітей і дорослих з цим захворюванням, потрібні подальші дослідження. За даними EPOS 2020 (Європейський погоджувальний документ щодо лікування риносинуситу і поліпів носа – European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), навіть лікування хронічного РС (ХРС) антибактеріальними препаратами демонструє невисоку силу рекомендацій стосовно їх використання як у дітей, так і в дорослих.
Показання до призначення АБ пацієнтам із ГРС (Barclau L., 2015):
- Тільки пацієнтам із передбачуваною/підтвердженою етіологією захворювання.
- У разі виникнення (інфекційних) ускладнень.
- Пацієнтам із тяжким перебігом захворювання.
- За неефективності лікування без застосування АБ (будь-якому пацієнту).
Лікування пацієнтів із неуспішним попереднім лікуванням за допомогою АБ (Rosenfeld R.M., 2015):
- Стартова терапія: амоксицилін або амоксицилін/клавуланат.
- У разі відсутності відповіді на терапію необхідно:
- виключити альтернативні діагнози і/або ускладнення;
- призначити амоксицилін/клавуланат (до 4,0 г/добу за амоксициліном);
або
- респіраторні фторхінолони;
або
- доксициклін;
або
- кліндаміцин + пероральний цефалоспорин ІІІ покоління.
- Тривалість терапії визначають індивідуально.
Цікавим із клінічної точки зору є призначення коротких курсів представника респіраторних фторхінолонів – левофлоксацину у високих дозах. Така тактика лікування сприяє підвищенню бактерицидної активності та зменшує ризик виникнення антибіотикорезистентності. У 2008 р. FDA (Food and Drug Administration, FDA; Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США) схвалило застосування левофлоксацину в дозі 750 мг/добу протягом 5 днів дітям віком ≥18 років. Серед показань для застосування високих доз препарату в такому режимі – негоспітальна пневмонія (НП) та ГБРС.
Доведена клінічна ефективність левофлоксацину
У рандомізованому багатоцентровому дослідженні J. Wang та співавт. вивчали ефективність левофлоксацину в лікуванні НП (Wang J., 2017). Перша група (n=228) отримувала левофлоксацин у дозі 750 мг 1 раз на добу впродовж 5 діб, друга (n=229) – левофлоксацин у дозі 500 мг 1 раз на добу протягом 7-14 діб (табл.).
Автори дослідження зробили висновок, що левофлоксацин – це препарат із високою ефективністю в лікуванні хворих на НП. Широкий антибактеріальний спектр, висока клінічна ефективність і хороша переносимість левофлоксацину дають можливість широко застосовувати його в терапії пацієнтів із НП як амбулаторно, так і в умовах стаціонару.
Ще в одному метааналізі порівнювали монотерапію респіраторними фторхінолонами і застосування β-лактамів як окремо, так і в комбінації з макролідами в пацієнтів із НП, які перебували в стаціонарі. Автори огляду узагальнили дані 22 РКД, в яких було проліковано приблизно 6 тис пацієнтів. Прийом левофлоксацину чи інших респіраторних фторхінолонів сприяв кращому виживанню хворих на НП, ніж застосування β-лактамних АБ – або окремо, або в комбінації з макролідами (Liu S. et al., 2019).
Високоефективна ерадикація збудників при застосуванні левофлоксацину
У метааналізі 27 досліджень (n=9414) оцінювали рівень загальної ерадикації Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae і Moraxella cattarhalis (співвідношення шансів). Левофлоксацин виявився на 40% ефективнішим щодо ерадикації респіраторних збудників, ніж амоксицилін/клавуланова кислота.
Дані свідчать, що в Україні частота резистентності Streptococcus pneumoniae до амоксициліну/клавуланату становить 3%, до левофлоксацину – взагалі відсутня (0%).
Переваги левофлоксацину:
- АБ, високоактивний щодо грамнегативних, грампозитивних (у тому числі стійких до пеніциліну штамів Streptococcus pneumoniae) і «атипових» збудників.
- Рекомендований у лікуванні хворих на НГП, нозокоміальну пневмонію, у разі загострення хронічного обструктивного захворювання легень, ГБРС.
- Характеризується хорошим профілем безпеки, високою біодоступністю і тканинним розподілом, що забезпечує досягнення високих концентрацій АБ у вогнищі інфекції.
- Терапію високими дозами препарату (750 і 1000 мг на добу) протягом порівняно нетривалого часу (5 днів) можна вважати варіантом поліпшення результату лікування внаслідок створення високих концентрацій препарату, підвищення комплаєнсу і мінімізації ризику розвитку лікарської стійкості.
Ще одним препаратом, який з успіхом застосовується в пацієнтів із захворюванням ЛОР-органів, є серратіопептидаза (Серрата®). Встановлено, що прийом цього препарату полегшує відходження секрету придаткових пазух і змінює реологічні властивості назального слизу в пацієнтів із ХРС (Majima Y. et al., 1990).
Після прийому Серрати в дозі 30 мг/добу впродовж 4 тиж зареєстровано статистично значуще зменшення в’язкості носового слизу.
Висновки
- Застосування АБ для лікування ГРС обмежене, тому їх варто застосовувати лише в разі тяжкого перебігу захворювання.
- Керівна група EPOS (Європейський погоджувальний документ щодо лікування риносинуситу і поліпів носа – European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) 2020 не впевнена в доцільності призначення АБ дорослим пацієнтам і дітям із загостренням ХРС через дуже низьку якість доказів ефективності АБ проти плацебо.
- Застосування АБ у пацієнтів із цим захворюванням може супроводжуватися побічними проявами з боку травної і серцево-судинної систем.
- Для встановлення точного місця АБ у лікуванні пацієнтів із ГРС і ХРС необхідні подальші дослідження.
На фармацевтичному ринку України одним із представників левофлоксацину є препарат Тайгерон від Групи фармацевтичних компаній «Кусум». Препарат доступний у таблетованій формі по 500 і 750 мг. Наявність двох різних доз робить можливим застосування різних схем АБТ проти низки захворювань і забезпечує точне індивідуальне дозування препарату з урахуванням як окремих особливостей організму пацієнтів, так і тієї чи іншої клінічної ситуації.
Довідка ЗУ
Левофлоксацин – фторхінолон ІІІ покоління, який є одним з ізомерів офлоксацину. Як офлоксацин, так і левофлоксацин були синтезовані й розроблені вченими японської фармацевтичної компанії Daiichi Seiyaku, яким 1985 року вдалося окремо синтезувати чисту лево-форму і показати, що вона є менш токсичною і більш активною. Уперше левофлоксацин був схвалений до продажу в Японії ще в 1993 р., а з 1996 року – схвалений FDA для лікування бактеріального синуситу, загострення бактеріального бронхіту, негоспітальної пневмонії (НГП), неускладнених інфекцій сечовидільної системи і гострого пієлонефриту (ГПН).
Однією із сучасних схем АБТ є короткотривале лікування левофлоксацином у високій дозі. Завдяки такому призначенню підвищується активність АБ і зменшується ризик виникнення АБР. Відповідно до рекомендацій FDA 2008 року левофлоксацин у дозі 750 мг 1 раз на добу протягом 5 днів можна використовувати для терапії НГП, гострого бактеріального синуситу, ускладнених інфекцій сечових шляхів і ГПН (у пацієнтів із нормальною функцією нирок [кліренс креатиніну >50 мл/хв]).
Підготував Валерій Палько