4 травня, 2023
Остеоартрит у коморбідних пацієнтів: особливості вибору НПЗП
У медичній практиці клініцистам часто доводиться лікувати хворих із поєднанням декількох захворювань та синдромів, що становить певні труднощі, при цьому коморбідні захворювання й досі залишаються недостатньо вивченою галуззю медицини і потребують посиленої уваги науковців та фахівців. У березні відбулася науково-практична онлайн-конференція «Наукові та практичні аспекти розвитку внутрішньої медицини. Фокус на поліморбідність і коморбідність у терапевтичній практиці», під час проведення якої слово мала заслужений лікар України, керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» (м. Київ), член президії Асоціації ревматологів України, член Європейської протиревматичної ліги (EULAR), лікар-ревматолог, доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач із доповіддю «Вибір НПЗП при остеоартриті за умов коморбідності».
Наявність коморбідності в пацієнтів завжди є викликом під час обрання оптимальної терапії, зокрема нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) для корекції болю у хворих на остеоартрит (ОА).
Коморбідність – це численні захворювання, пов’язані зазвичай доведеним єдиним патогенетичним механізмом. Термін «мультиморбідність» означає множинні захворювання, не пов’язані між собою доведеним на поточний час патогенетичним механізмом. Водночас поліморбідність – це наявність кількох захворювань в одного хворого (як пов’язаних, так і не пов’язаних між собою генетично чи патогенетично).
У 2016 році Управлінням із контролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) визнано ОА як серйозне захворювання, що супроводжується постійним хронічним болем і значною коморбідністю, а також ускладнює лікування таких пацієнтів.
ОА являє собою неухильно прогресувальне захворювання. Якщо лікування розпочато невчасно, швидко розвиваються ІІІ і ІV стадії ОА, які потребують ортопедичного лікування. ОА – найчастіша причина ендопротезування колінних і кульшових суглобів.
Яку б стадію ОА не мав хворий, основною скаргою, з якою він звертається до лікаря, є біль.
Варіанти больового синдрому за ОА
- Механічний біль – біль, що з’являється при навантаженні на суглоб. Біль турбує пацієнта ввечері та в першу половину ночі, зменшується після нічного відпочинку. Він пов’язаний із поступовим зростанням навантаження на кістку, при цьому кісткові балки прогинаються і чинять тиск на рецептори губчастої кістки, подразнюючи їх.
- Стартовий біль виникає за наявності реактивного синовіту на початку ходьби, потім швидко зникає і відновлюється після тривалого фізичного навантаження. Стартовий біль може з’являтися внаслідок тертя суглобових поверхонь, між які потрапляє детрит (уламки некротизованого хряща).
- Біль, пов’язаний з наявністю тендобурситу чи тендовагініту, виникає лише при певних рухах, у яких задіяні ці структури.
- Рефлекторні болі спостерігаються внаслідок реактивного синовіту, який спричиняє рефлекторний спазм прилеглих м’язів та їхню гіпоксію.
- Болі, пов’язані з венозною гіперемією і стазом крові в субхондральній кістці на тлі внутрішньокісткової гіпертензії, зазвичай виникають уночі, мають тупий характер, а при рухах (уранці) зникають.
- «Блокадний біль» виникає при періодичному «заклинюванні» суглоба внаслідок защемлення секвестру хряща («суглобова миша») між суглобовими поверхнями. Цей раптовий різкий сильний біль, який повністю блокує рух у суглобі, так само зненацька зникає за певного положення епіфізів, що створює умови для зісковзування «миші» із суглобової поверхні.
- Біль, пов’язаний з подразненням остеофітами синовіальної оболонки та прилеглих тканин.
У пацієнтів із хронічним болем і синдромом запалення, які супроводжують ОА, існує проблема коморбідності; ≈50% хворих на ОА мають до 6 супутніх хвороб, 27% – до 9. Лише 1% хворих на ОА не мають інших захворювань (Van Dijk G. M. et al., 2008). За ОА зростає частота такої супутньої патології, як серцево-судинні хвороби, інші суглобово-м’язові захворювання, хвороби шлунково-кишкового тракту (ШКТ), розлади центральної нервової системи тощо (Kadam U. E. et al., 2004).
Результати нещодавнього дослідження продемонстрували, що ключовими супутніми захворюваннями, пов’язаними з ОА, виявилися інсульт, пептична виразка та метаболічний синдром. Серед усіх супутніх захворювань найчастіше зустрічаються кардіоваскулярні, м’язово-скелетні та неврологічні (Swain S. et al., 2020).
Наявність асоційованих станів, як-от ожиріння, артеріальна гіпертензія, атеросклероз, цукровий діабет, остеопороз із переломами, не лише збільшує ризик виникнення і прогресії ОА, а й суттєво впливає на підвищення ризику виникнення хронічного тривалого больового синдрому.
Ключовим фактором коморбідності загалом і ОА зокрема є хронічне системне запалення. Саме воно зумовлює розвиток таких патологічних станів, як метаболічний синдром, цукровий діабет, коронарна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, ожиріння, а також численні ускладнення з боку ШКТ.
Можливими причинами високої коморбідності при ОА є схожість механізмів розвитку запальних і деструктивних процесів у сполучній тканині за ОА й інших захворювань, системне / локальне низькорівневе запалення (мета запалення), фактор віку, вимушене обмеження фізичної активності, хронічний больовий синдром, поліпрагмазія.
При веденні пацієнтів з ОА і коморбідністю виникають певні труднощі. Зазвичай ОА поєднується з різними захворюваннями внутрішніх органів; ця залежність зростає у жінок і пацієнтів старших вікових груп. Супутні захворювання накладають істотний відбиток на клінічні прояви та рентгенологічну прогресію ОА.
Під час призначення лікування пацієнтам з ОА слід ураховувати всі супутні захворювання і призначати необхідні препарати. Коморбідні стани значно знижують прихильність пацієнтів до лікування, що в результаті знижує ефективність лікування окремих захворювань.
Через часте поєднання ОА із цукровим діабетом, ожирінням, дисліпідемією, артеріальною гіпертензією препарати для його лікування мають бути метаболічно нейтральними та добре поєднуватися з антигіпертензивними, ліпідокорегувальними, цукрознижувальними лікарськими засобами.
Тактика ведення мультиморбідного пацієнта передбачає такі кроки:
- забезпечення максимально оптимальної у цьому стані якості життя з урахуванням індивідуальних потреб людини, переваг у лікуванні, пріоритетів способу життя і цілей, зниження тягаря лікування, несприятливих явищ, незапланованих госпіталізацій;
- оцінка переваг і ризиків лікування окремих захворювань на підставі чинних рекомендацій за окремими патологіями;
- покращення якості за рахунок координації діяльності окремих служб (ревматолога, кардіолога, гастроентеролога, ендокринолога тощо) (Cullinan S. et al., 2017).
До основних принципів медикаментозної терапії мультиморбідного пацієнта належать індивідуальний підбір препаратів, мінімізація лікарського навантаження на пацієнта, суворе обґрунтування поєднаного використання препаратів, контроль за разовою і добовою дозами, запобігання розвитку толерантності до препаратів та феномену відміни. Важливим принципом є застосування необхідних препаратів із найбільшою ефективністю за мінімального спектра побічних ефектів.
У сучасних рекомендаціях щодо менеджменту пацієнтів з ОА основний акцент поставлено на больовий синдром як на провідний клінічний симптом і основний фактор, що негативно впливає на якість життя та прогресування ОА.
НПЗП – облігатний компонент комплексної терапії ОА та основний представник симптомомодифікувальних препаратів швидкої дії. НПЗП активно втручаються в патогенетичні механізми ОА. Рекомендовано призначати інтермітувальний або постійний (тривалі цикли) прийом НПЗП, використовувати мінімальну ефективну дозу й уникати одночасного прийому декількох НПЗП. Під час лікування важливо оцінювати ефективність препарату через 1 міс і замінювати на інший за відсутності ефекту.
Робоча група ESCEO наполегливо рекомендує використовувати пероральні НПЗП (селективні чи неселективні) як терапію 2 етапу, якщо вони застосовуються лише періодично або для триваліших циклів. Використання пероральних НПЗП має ґрунтуватися на профілі ризику пацієнта.
Важливо пам’ятати про такі проблеми вибору НПЗП, як вплив на ШКТ, серцево-судинну систему та суглобовий хрящ, а також вікові обмеження, необхідність тривалого прийому і можливість покращення ефективності й переносимості.
Існують такі форми перебігу ОА, коли не можна відмінити прийом НПЗП, оскільки наявний постійний больовий синдром. Постійна терапія НПЗП показана пацієнтам із запальним фенотипом ОА (тривале персистувальне запалення), фенотипом ОА з ознаками хронічного болю (больовий фенотип) і за будь-якої форми ОА із частими загостреннями (з метою профілактики загострень).
Ознаками ідеального НПЗП є хороша біодоступність (швидке досягнення пікової концентрації у плазмі та стрімкий знеболювальний ефект) при пероральному прийомі, тривала дія і стабільна фармакодинаміка (прийом 1 р/добу), доведена ефективність як за гострого, так і за хронічного болю, селективність при ЦОГ‑2 (зниження ризику ускладнень щодо ШКТ і післяопераційних кровотеч), відсутність значного підвищення ризику кардіоваскулярних ускладнень, а також взаємодії з іншими препаратами. Побічні ефекти НПЗП – пептична виразка, шлункова кровотеча, затримка Na та води, гіпертензія, гостре гемодинамічне ушкодження нирок, порушення мозкового кровообігу, інфаркт міокарда, дестабілізація артеріального тиску тощо.
У практиці клініциста менеджмент запалення – це уміння керувати ризиками НПЗП.
Новим ефективним засобом у лікуванні ОА є еторикоксиб. В Україні його представлено препаратом Форсанек компанії «Кусум». Він має найбільше серед усіх коксибів співвідношення активної інгібувальної концентрації ЦОГ‑1/ЦОГ‑2 (IC50=344). Таблетки не поступаються парентеральним формам: біодоступність еторикоксибу наближається до 100%. Зв’язування з білками – 92%. Досягнення максимального ефекту спостерігається впродовж 1-3 год. Період напіввиведення – 22 год (тобто препарат можна застосовувати 1 р/добу, що підвищує комплаєнс).
Властивості еторикоксибу:
- зменшує біль і запалення;
- потужно пригнічує активність ЦОГ‑2;
- знижує індекс центральної сенситизації та больовий поріг;
- зменшує вироблення простагландину Е2 на периферії та в задніх рогах спинного мозку, що перешкоджає хронізації больового синдрому;
- впливає на медіатори запалення та фактор росту нервів.
Великий метааналіз, під час проведення якого порівнювали 90 різних активних препаратів або доз щодо впливу на больовий синдром, виокремив 5 найефективніших препаратів і доз, серед яких був і еторикоксиб у дозі 60 і 90 мг/добу (Da Costa B. R. et al., 2021).
Порівняно з неселективними НПЗП препарат має низьку гастротоксичність.
Отже, еторикоксиб (Форсанек, компанія «Кусум») може з успіхом використовуватися як для ургентного знеболювання, так і для лікування хронічного болю в пацієнтів зі скелетно-м’язовим болем. Важливими перевагами препарату є зручна схема використання – 1 р/добу та широкий діапазон ефективних доз (від 30 до 120 мг/добу). Не викликає сумніву, що еторикоксиб є безпечнішим за неселективні НПЗП щодо розвитку патології ШКТ, ураження печінки, шкірних і респіраторних реакцій, що визначає доцільність його призначення за наявності відповідних факторів ризику.
Еторикоксиб здатний спричиняти клас-специфічні ускладнення з боку кардіоваскулярної системи, зокрема, потрібна особлива увага за використання в хворих з артеріальною гіпертензією. Проте суттєвого підвищення ризику кардіоваскулярних катастроф порівняно з іншими НПЗП при застосуванні цього препарату не виявлено.
Для профілактики клас-специфічних ускладнень перед призначенням НПЗП слід визначити наявність факторів ризику. Вибір НПЗП має базуватися на оцінці безпеки застосування конкретного препарату залежно від імовірності розвитку побічних ефектів.
З огляду на можливий ризик розвитку побічних ефектів НПЗП слід призначати в мінімально ефективних дозах. Тривалість використання НПЗП визначається необхідністю контролю симптомів захворювання.
Хворі, які приймають НПЗП, повинні бути проінформовані про можливі ускладнення і необхідність контролю власного стану. Їм слід відмовитися від куріння, чітко дотримуватися розпорядження лікаря щодо профілактичних заходів, уникати безконтрольного збільшення дози препаратів і їхнього комбінованого прийому.
На тлі тривалого прийому НПЗП не рідше ніж 1 р/3 міс слід контролювати загальний і біохімічний аналіз крові (гемоглобін, тромбоцити, АЛТ, АСТ). При кожному візиті слід оцінювати стан хворого, а також визначати артеріальний тиск. За наявності показань необхідно призначити фіброезофагогастродуоденоскопію.
Підготував Олександр Соловйов
