28 грудня, 2024

Влучні рішення при виборі нестероїдних протизапальних засобів у пацієнтів груп ризику

Автори:

Керівниця Центру ревматології Клінічної лікарні «Феофанія» ДУС (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач

За матеріалами науково-практичної конференції «Рівняння з багатьма невідомими: складний пацієнт у практиці лікаря»

На платформі «Школа інноваційної медицини» 12-13 листопада відбулася конференція «Рівняння з багатьма невідомими: складний пацієнт у практиці лікаря», основною метою якої було покращення розуміння складних медичних станів та особливостей ведення коморбідних хворих. Свою доповідь на тему «Влучні рішення при виборі нестероїдних протизапальних засобів у пацієнтів груп ризику» представила керівниця Центру ревматології Клінічної лікарні «Феофанія» ДУС (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач.

Біль є частим проявом гострих і хронічних захворювань і травм опорно-рухового апарату, що істотно впливає на якість життя пацієнтів, працездатність, соціальну активність і прогноз. Корекція больового синдрому постає першочерговим завданням медичної допомоги та викликом для медичної практики.

Терапія болю ревматологічних захворювань, у тому числі остеоартриту

Біль при остеоартриті є облігатним станом, його патогенетичні механізми мають змішаний характер і найчастіше передбачають поєднання ноцицептивного механізму та центральної сенситизації. Крім того, остеоартрит характеризується хронічним системним запаленням, що є ключовим чинником мультикоморбідності. Наприклад, як супутню патологію при остеоартриті метаболічний синдром реєструють у 59-82% випадків, цукровий діабет – у 25%, артеріальну гіпертензію – у 80%. Індекс коморбідності таких пацієнтів досить високий, 50% із них мають одночасно 3-6 патологій (van Dijk G.M. et al., 2008). Ключовими супутніми хворобами, пов’язаними з остеоартритом, є інсульт (відносний ризик (ВР) 2,61; 95% довірчий інтервал (ДІ) 2,13-3,21), пептична виразка (ВР 2,36; 95% ДІ 1,71-3,27) та метаболічний синдром (ВР 1,94; 95% ДІ 1,21-3,12) (Swain S. et al., 2020).

Причинами такої коморбідності, що підвищує ймовірність хронізації болю та збільшує інтенсивність больових відчуттів, є:

подібність механізмів розвитку запальних і деструктивних процесів у сполучній тканині при остеоартриті й інших захворюваннях;
системне/локальне низькорівневе запалення (метазапалення);
чинник віку;
вимушене обмеження фізичної активності;
хронічний больовий синдром;
поліпрагмазія.

Коморбідність створює труднощі у веденні пацієнтів з остеоартритом, адже останній поєднується з різними хворобами внутрішніх органів, і ця залежність зростає в жінок і пацієнтів старших вікових груп. При цьому супутні хвороби накладають істотний відбиток на клінічні прояви та рентгенологічне прогресування остеоартриту. Призначаючи лікування пацієнтам з остеоартритом, потрібно враховувати супутні хвороби та призначені препарати для їх лікування.

Розповідаючи про медикаментозну терапію мультиморбідного пацієнта, професор І.Ю. Головач відзначила основні її принципи:

індивідуальний підбір препаратів;
мінімізація лікарського навантаження на пацієнта;
суворе обґрунтування поєднаного використання препаратів;
контроль за разовою й добовою дозами;
запобігання розвитку толерантності до препаратів і феномену скасування.

Важливим є застосування необхідних препаратів з найвищою ефективністю за мінімального спектра побічних ефектів.

Нестероїдні протизапальні препарати та механізми розвитку їхніх побічних ефектів

Найзатребуванішим інструментом знеболювальної терапії є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Їх відрізняє зрозумілість механізмів дії (інгібування циклооксигенази – ЦОГ), висока ефективність за ноцицептивного болю, доступність і зручність застосування.

При ревматичних захворюваннях НПЗП проявляють не лише симптоматичний, а й патогенетичний ефект: вони впливають на компоненти запалення.

Механізм дії НПЗП добре відомий – вплив на активність ферментів ЦОГ‑1 і ЦОГ‑2. Під впливом ЦОГ‑1, яка є конститутивним ферментом, арахідонова кислота розкладається до простагландинів і тромбоксану, які регулюють фізіологічні процеси. Під впливом ЦОГ‑2 арахідонова кислота розкладається до простагландинів, з якими пов’язані біль, запалення та лихоманка (Vane J.R. et al., 1995). Саме тому, застосовуючи неселективні препарати, які інгібують активність ЦОГ‑1 і ЦОГ‑2, лікарі часто наражаються на побічні ефекти, проте застосування селективних НПЗП також може призводити до небажаних наслідків. Найчастіші ускладнення терапії НПЗП наведено в таблиці 1.

Таблиця 1. Імовірність розвитку ускладнень при терапії НПЗП (Cadet C. et al., 2021)

Шлунково-кишковий тракт

Серцево-судинна система

Нирки

Диспепсії – 10-40%

Гастропатії (виразки, ерозії) – 15%

Кровотечі – 1,5%

Ентеропатії (виразки, ерозії, стриктури, кровотечі) – 1-5%

Розвиток і погіршення перебігу артеріальної гіпертензії – 10%

Розвиток хронічної серцевої недостатності – 5-8%

Тромбоемболічні ускладнення – 1-1,5%

Гостра ниркова недостатність – 1%

Прогресування хронічної ниркової недостатності – 3-5%

Слід визначити наявність чинників ризику й імовірність виникнення ускладнень. Зокрема, чинники ризику НПЗП-гастропатії можна поділити на три групи (McEvoy L. et al., 2021):

1) з боку пацієнта: вік ≥60 років, виразкова хвороба, шлунково-кишкові кровотечі в анамнезі;

2) з боку НПЗП: застосування неселективних препаратів, високі дози, поєднане використання ≥2 НПЗП, поєднане використання з антиагрегантами, антикоагулянтами, глюкокортикоїдами;

3) імовірні чинники ризику: тривалість прийому НПЗП, зловживання алкоголем, куріння, інфекція Helicobacter pylori, чоловіча стать.

До чинників ризику виникнення ускладнень з боку серцево-судинної системи відносять установлений діагноз серцево-судинної хвороби, значущий субклінічний атеросклероз сонних і коронарних артерій, ускладнений цукровий діабет і хронічну ниркову недостатність.

Як має діяти лікар у реальній клінічній ситуації з пацієнтами, які належать до груп ризику?

Безпека НПЗП особливо актуальна в пацієнтів із чинниками ризику, до яких належать вік понад 65 років, цукровий діабет, серцево-судинні хвороби, порушення функції печінки та нирок, одночасне приймання з глюкокортикоїдами, антикоагулянтами й іншими препаратами, що знижують згортання крові.

З одного боку, лікарі отримують високий терапевтичний ефект, а з іншого – численні побічні ефекти. При цьому профіль безпечності визначається здатністю НПЗП з різною силою блокувати ЦОГ. Окрім того, існують чинники, що підвищують ризик ускладнень. Наприклад, імовірність виникнення шлунково-кишкових розладів підвищується в пацієнтів чоловічої статі, з виразковими ускладненнями в анамнезі та тих, хто курить, уживає алкоголь, приймає глюкокортикоїди й ацетилсаліцилову кислоту (Hansen J.N. et al., 1998).

Доповідачка зазначила: коли йдеться про пацієнтів груп ризику, виробники НПЗП в інструкції зазвичай радять обирати мінімальну ефективну дозу, але не вказують конкретних режимів лікування. «Як діяти в реальній клінічній ситуації лікарю-практику?» – поставила запитання пані Ірина. Фастенал (кетопрофену лізинова сіль – КЛС) допомогає вирішити цю проблему. Він являє собою НПЗП швидкої дії у формі SMART.

SMART лікарська форма Фастеналу (двороздільне саше) забезпечує найбільш точне титрування індивідуальної дози для пацієнтів групи ризику – з кроком ½ саше, що неможливо з таблетками, капсулами та іншими НПЗП у вигляді саше. Що мається на увазі? Пацієнт може отримувати як ціле саше – 80 мг КЛС, так і половину – 40 мг. Завдяки такій SMART формі препарату можливе плавне коригування добової дози – як зменшення, так і збільшення, залежно від потреби.

Професорка наочно продемонструвала, як це можна реалізувати на практиці, що відображено на рисунку. Таке титрування не потребує придбання декількох форм випуску препарату, що забезпечує також фармакоекономічний ефект.

Рис. Можливість найбільш точної дози для знеболення завдяки інноваційній лікарській формі SMART Фастеналу

Серед вагомих переваг Фастеналу Ірина Юріївна відзначила його швидкий терапевтичний ефект. КЛС забезпечує пікову концентрацію препарату в плазмі вже через 15 хв після приймання, що значно перевищує показники багатьох інших НПЗП, які часто використовуються (Бездітко Н.В., 2024) (табл. 2).

Таблиця 2. Порівняльна характеристика фармакокінетики деяких НПЗП (Бездітко Н.В., 2024)
НПЗП	Час досягнення максимальної концентрації C_max (час до розвитку максимального ефекту)	Період напіввиведення T_1/2 (час тривалості виразного ефекту)
Кетопрофен	1-2 год	1,1-4 год
Фастенал (КЛС)	15 хв	6 год
Парацетамол	1,5 год (60-120 хв)	2-3 год
Ібупрофен	1-2 год	2-4 год
Німесулід	120-180 хв	3,2-6 год
Напроксен	1-2 год (60-120 хв)	12-15 год
Диклофенак	1-2 год (60-120 хв)	1-2 год (60-120 хв)

Лізинова сіль кетопрофену добре проникає в синовіальну рідину.

Виражена знеболювальна дія препарату зумовлена не лише впливом на ЦОГ‑1, ЦОГ‑2 і ліпооксигеназу, але і його здатністю до інгібування брадикініну, що запобігає розширенню судин, виникненню набряку та посиленню больової реакції; також Фастенал сприяє зменшенню вироблення субстанції Р (нейропептиду, який бере учать у передачі больових сигналів) (табл. 3).

Таблиця 3. Механізми та особливості дії лізинової солі кетопрофену (Бездітко Н.В., 2024)
Механізми та особливості дії	Клінічне значення
Інгібує обидві форми ЦОГ	Впливає на розвиток запального процесу як на ранніх, так і на пізніших стадіях
Є одним з найпотужніших інгібіторів ЦОГ	Виражені протизапальна та знеболювальна дії
Інгібує ліпооксигеназу	Зменшуються запальна міграція й активація лейкоцитів, небажана проникність судин і бронхоспазм (вища безпека застосування)
Інгібує брадикінін	Виражені протизапальна та знеболювальна дії
Сприяє стабілізації лізосомальних мембран і запобігає вивільненню лізосомальних ферментів, які опосередковують руйнування тканин під час запалення	Виражена протизапальна дія
Впливає на центральні механізми передачі та сприйняття больових імпульсів	Виражена знеболювальна дія
Зменшує вироблення субстанції Р	Виражена знеболювальна дія

Високу ефективність кетопрофену було підтверджено в ході метааналізу 13 рандомізованих контрольованих досліджень (Serzi-Puttini P. et al., 2013), у якому дослідники довели наявність статистично значущої різниці в ефективності кетопрофену порівняно з ібупрофеном і диклофенаком у лікуванні різних видів болю (ортопедичного, ревматичного, постопераційного та болю в нижній частині спини).

Завершила свою доповідь професорка основними тезами щодо застосування НПЗП.

НПЗП постають засобами першої лінії при лікуванні помірного й інтенсивного болю.
Максимальний ефект НПЗП досягається за їх регулярного використання в середніх і максимальних дозах.
Курс лікування НПЗП має визначатися тривалістю збереження больового синдрому.
Ефективність терапії НПЗП оцінюють через 7-10 днів від початку приймання повної терапевтичної дози препарату.
Найдоцільнішим способом застосування НПЗП є пероральне приймання.
Вибір НПЗП визначається клінічною ситуацією, чинниками ризику, критеріями безпеки й ефективністю окремого препарату.

Підготувала Юлія Котикович

ⓘ

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (584), 2024 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (584), 2024 р