18 січня, 2022
Подагра та гіперурикемія: що потрібно і не потрібно робити
На перший погляд, подагра – широковідоме та якісно досліджене захворювання. Але чи все так просто насправді? На жаль, клініцисти нерідко припускаються помилок щодо тактики лікування та курації даної когорти пацієнтів. Зокрема, на початковому етапі важливо диференціювати подагру та гіперурикемію. Яким же чином? За рівнем сечової кислоти (СК)? Чи може за даними рентгенографічного або ультразвукового дослідження? А якщо діагноз поставлений правильно, як діяти далі? На ці та інші запитання головна позаштатна ревматологиня КНП ХОР «Обласна клінічна лікарня» (м. Харків), к. мед. н., доцентка Світлана Анатоліївна Трипілка відповіла у межах конференції «Коморбідний пацієнт у міждисциплінарному аспекті» (29‑30 вересня 2021 року).
Подагра – це системне тофусне захворювання, що розвивається у зв’язку із запаленням у місці відкладення моноурату натрію (МУН) в осіб із гіперурикемією, зумовленою зовнішньосекреторними чи генетичними факторами. За даними аналізу ревматичних захворювань 2014 р., поширеність подагри у різних країнах становить: 3,9% у США, 0,9% у Франції, від 1,4 до 2,5% у Великій Британії, 1,4% у Німеччині та 3,2% у Новій Зеландії. Своєю чергою гіперурикемія є станом, що характеризується збільшенням вмісту СК >408 мкмоль/л (6,8 мг/дл) (IDEA Consensus, 2019).
На жаль, концентрація СК не завжди відображає реальну тяжкість перебігу захворювання, і для гострого нападу зазвичай характерний її нормальний рівень. Рентгенологічні ознаки подагри, зокрема типовий симптом «пробійника», є пізніми проявами захворювання та свідчать про те, що пацієнт хворіє вже більш як сім років (Smelser et al., 2017). Часто саме із рентгенологічними дослідженнями виникає багато проблем, що призводять до зайвого радіаційного та матеріального навантаження, а найгірше – до відстрочення встановлення правильного діагнозу.
Аспекти діагностики
Що стосується визначення зон для рентгенологічного обстеження, для ревматоїдного та подагричного артриту – це кисті та дистальні відділи стоп, остеоартриту – кисті та колінні суглоби, реактивного артриту – таз, дистальні відділи стоп, а при підозрі на псоріатичний артрит варто дослідити кисті, таз і дистальні відділи стоп. Хоча рентгенологічна оцінка спрощує проведення диференціальної діагностики, на ранніх етапах вона є недоцільною через низьку інформативність (Smelser et al., 2017).
Доцільно акцентувати увагу на тому, що подагра не завжди проявляється лише суглобовим синдромом, а депозити СК можуть відкладатись у бронхах, кишківнику, очному яблуці та інших органах. Тож із нетиповими проявами подагри можуть стикатися лікарі різних спеціальностей (Khanna et al., 2020).
Для ранньої діагностики подагри успішно використовують ультразвукову діагностику. Адже саме за допомогою цього обстеження можна визначити типові преклінічні прояви, такі як «подвійний контур», вид «хуртовини або сніжної бурі» в синовіальній рідині, гіперехогенне гетерогенне пошкодження, що оточені анехогенними краями, раніше за маніфест хвороби у вигляді гострого нападу артриту.
Далі доповідачка запропонувала розглянути цікавий клінічний випадок, де у хворого спостерігався нетиповий перебіг подагри.
Клінічний випадок
Пацієнт, 74 роки, скарги на біль у спині впродовж шести тижнів із підвищенням температури. Госпіталізований із підозрою на септичний артрит попереково-фасеткового суглоба. Також наявний двобічний синовіїт колінних суглобів, на який хворий не скаржився.
В анамнезі. Хронічна ниркова недостатність і цукровий діабет 2-го типу, артеріальна гіпертензія (АГ) та ішемічна хвороба серця. Приймає низку медикаментів, зокрема карведилол, сартан, гідралазин, фуросемід, спіронолактон, метформін та мелоксикам.
Обстеження та діагноз. Лабораторні показники креатиніну – 406 мкмоль/л, СК – 710 мкмоль/л, С-реактивного білка – 140 мг/л. При розгляді результатів комп’ютерної томографії (КТ) лікарі визначили причину болю у спині – стеноз хребетного каналу, викликаний відкладенням кристалів МУН.
Тож цей клінічний випадок ілюструє непередбачуваність подагри та її клінічних проявів.
У клінічній практиці для лікування подагри використовують дві групи препаратів, а саме: уратзнижуючі та протизапальні препарати. Рекомендації щодо їх застосування дещо відрізняються. Наприклад, у настанові Американської колегії ревматологів (ACR) дозволене застосування уратзнижуючої терапії (УЗТ) під час гострого нападу на тлі якісного лікування протизапальними засобами. Водночас Європейський альянс асоціацій ревматологів (EULAR) вважає за доцільне розпочинати УЗТ після гострого нападу. Світлана Анатоліївна зауважила, що надає перевагу рекомендаціям американських колег, адже нерідко пацієнти полегшують свій стан за допомогою протизапальних препаратів і надалі не звертаються по кваліфіковану допомогу, а отже, не отримують адекватну УЗТ.
На сьогодні типовими представниками УЗТ є алопуринол та фебуксостат.
Як обрати оптимальну УЗТ?
Ще 2012 р. ACR відносили алопуринол та фебуксостат до терапії першої лінії. У 2020 р. концепція дещо змінилася, і препаратом вибору став алопуринол (100 мг, при хронічній хворобі нирок IV ст. – 50 мг), за відсутності ефекту якого рекомендовано призначати фебуксостат (40 мг).
Для лікування гострого нападу подагри в Україні використовують такі групи ліків, як нестероїдні протизапальні засоби, колхіцин, глюкокортикоїди, а от імунобіологічні препарати для вітчизняної медицини залишаються недоступними.
Основні принципи лікування гострого нападу подагри наступні (ACR, 2020):
- починати терапію слід якомога раніше, особливо колхіцином;
- лікування має бути агресивним;
- доцільно використовувати різні варіанти комбінацій препаратів для тяжких атак;
- при ін’єкційному лікуванні варто строго дотримуватися правил безпеки;
- необхідно віддавати перевагу найбезпечнішому препарату для пацієнта.
Чому ж фебуксостат застосовують у разі неефективності алопуринолу? Це пов’язано із негативним «шлейфом», що залишили результати дослідження СARES (2018), в якому виявили зв’язок між застосуванням фебуксостату та високим ризиком СС-подій. З-поміж загальної кількості учасників (n=6190), середній вік яких становив 64 роки, значна частка мала високий серцево-судинний (СС) ризик та серцеву недостатність 3‑4-ї стадії. Однак під час трактування результатів необхідно врахувати той нюанс, що половина досліджуваних припинили лікування під час основного періоду спостереження, а чверть – не відвідали контрольний огляд. Тож можна зробити висновок про дещо некоректні отримані дані.
Зовсім інші результати продемонструвало дослідження FAST (2020), до якого було залучено 6128 осіб віком від 60 років, які вже лікувались алопуринолом. Кожний учасник мав хоча б один фактор СС-ризику, але пацієнти із тяжкою серцевою недостатністю ІІІ-ІV ст. за NYHA були виключені, аби отримати більш об’єктивні дані. У межах дослідження хворі набагато рідше переривали лікування та відмовлялися від контрольного візиту. При цьому застосовувана доза фебуксостату була вдвічі вищою (80‑120 мг). В результаті упродовж 4-річного спостереження науковці не виявили зв’язку між тривалим застосуванням фебуксостату та підвищеним ризиком смерті порівняно з алопуринолом.
С.А. Трипілка детально зупинилася на проблематиці гіперурикемії та дій у разі її виникнення. Так, гіперурикемія розглядається ревматологами як безсимптомна початкова стадія подагри, що без належного лікування та спостереження може спричинити розвиток типового подагричного артриту. Згідно з рекомендаціями EULAR (2018), показаннями для застосування УЗТ є наявність тофусів та більш ніж два напади артриту за рік. Своєю чергою ACR (2020) додає до цього переліку ще й радіологічні прояви подагри.
Якщо ж у пацієнта стався перший напад артриту, для початку УЗТ повинна бути наявною ще одна з перелічених ознак:
- дебют подагри у віці <40 років;
- дуже високий сироватковий рівень СК (>480 мкмоль/л);
- наявні супутні захворювання, такі як хронічна хвороба нирок (ХХН) >2-ї стадії, АГ, ішемічна хвороба серця чи серцева недостатність.
Результати дослідження NHANES, в якому вивчали зв’язок між рівнем СК та коморбідною патологією, стали вражаючими. Впродовж 9-річного (1999‑2008) спостереження за 24 693 особами, серед яких у 5707 мали місце порушення обміну СК, було виявлено, що показники поширеності основних захворювань – АГ, цукрового діабету (ЦД) тощо, значно зростали за наявності лише гіперурикемії та ще більше – подагри. Наприклад, АГ було діагностовано у 6,39% пацієнтів без порушень обміну СК та у 49,7% осіб із гіперурикемією. При подагрі цей показник становив вже 73,9%, тобто відзначалося збільшення поширеності АГ більш як у 10 разів.
Звісно, такі цифри не змогли залишити байдужими професійні асоціації. Тож у листопаді 2020 р. ACR представили результати дослідження, що охоплювало більш ніж 300 тис. осіб (серед яких 48% – чоловіки, середній вік – 57,1 року, на подагру хворіли 2,2%). Отримані дані ще раз підтвердили, що будь-яка коморбідність зростає у 2‑3 рази у пацієнтів із подагрою порівняно з такими без даної патології. Цікавим є те, що до недавнього часу подагру вважали захворюванням, більшою мірою притаманним чоловікам, але наразі зрозуміло, що коморбідності на тлі подагри значно переважали саме у жінок (Sumpter et al., 2020).
У 2018 р. кардіологи розробили консенсус щодо стратегії лікування гіперурикемії у пацієнтів із СС-патологіями, яка складається із п’яти етапів. На першому оцінюють концентрацію СК. За умови високого рівня СК (≤360 за наявності високого/помірного та ≤300 – дуже високого СС-ризику, що визначається як наявність двох захворювань із наступних: АГ, ЦД, дисліпідемія, інсульт, ХХН, інфаркт міокарда) переходять до другого ступеня – оцінки препаратів та коморбідностей. Третій крок включає модифікацію способу життя, збільшення фізичної активності та встановлення прихильності пацієнта до лікування. Але ця стадія не вирізняється особливою ефективністю у сучасних реаліях. Вже на четвертому етапі розглядають початок УЗТ до досягнення цільового рівня СК. У межах п’ятої стадії за досягнення цільового рівня СК важливо продовжувати терапію та моніторувати рівень СК двічі на рік, а у разі неефективності лікування – змінити препарат (Borghi et al., 2018).
У контексті ризику СС-ускладнень та його кореляції з рівнем СК варто зазначити, що ризик гострого ІМ, ішемічного та геморагічного інсульту зростає до та після закінчення терапії алопуринолом і фебуксостатом, особливо за 30 днів до початку лікування. Також значною мірою впливає саме перепад рівня СК, а її кристали можуть стати причиною розвитку СС-подій (EULAR, 2020). Кристали уратів у аорті виявляють у 86‑88% пацієнтів із подагрою, тож суглобові прояви даного захворювання не можуть зрівнятись із небезпекою її СС-ризиків (Barazani et al., 2018).
Наприкінці доповіді спікерка представила результати власного спостереження за пацієнтом із тофусною подагрою, який вперше звернувся по допомогу 2014 р. Тоді рівень СК у нього становив 432 мкмоль/л, стаж захворювання був 10 років, а в анамнезі – два інфаркти та один інсульт.
У межах лікування пацієнт приймав 400 мг/добу алопуринолу в максимально переносимій для нього дозі, але рівень СК не досягав цільового, а підвищення дозування спричиняло інтоксикаційні явища. Тож алопуринол замінили на фебуксостат по 40 мг/добу із поступовим титруванням до 80‑120 мг/добу.
Вже 2015 р. концентрація СК становила 414 мкмоль/л. До 2020 р. рівень СК тримався у межах норми (292 мкмоль/л), але пацієнт вирішив самостійно замінити оригінальний препарат фебукостату Аденурік на генерик. Це спричинило перепад вмісту СК, і у хворого розвинувся повторний інфаркт міокарда. Після цього він повернувся до лікування оригінальним фебуксостатом у дозі 120 мг/добу, і станом на 2021 р. концентрація СК становить 286 мкмоль/л.
Слід зазначити, що 01.09.2021 р. ціну на препарат Аденурік було знижено вдвічі, що підвищило доступність оригінального фебуксостату та позбавило пацієнтів потреби пошуку дешевшого варіанта УЗТ.
Кристали СК можуть міститися також у тканинах серця та простати. Так, у випробуванні J.J. Park et al. (2014) вчені дослідили 55 препаратів сердець та 40 зразків передміхурової залози на предмет відкладень СК. Позитивні результати щодо наявності СК визначалися у 10,9% серцях та 47,5% простатах, що відкриває питання доцільності визначення рівня СК та застосування УЗТ при простатиті й ішемічній хворобі серця.
Підсумовуючи Світлана Анатоліївна знову наголосила на поліморфізмі уражень при подагрі, небезпеці перепадів рівнів СК, а також тому, що зміна препарату теж може бути небезпечною, а УЗТ має бути пожиттєвою.
Підготувала Ольга Маковецька
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (79) 2021 р.
