27 вересня, 2023
Артур Конан Дойл, Шерлок Холмс і подагра
Сер Артур Конан Дойл (1859-1930), усесвітньо відомий «батько» Шерлока Холмса, на момент розквіту кар’єри письменника був досвідченим лікарем. Після здобуття освіти на медичному факультеті в Единбурзі (бакалавр медицини та магістр хірургії в 1881 році; доктор медицини в 1885 році) він працював лікарем загальної практики в Саутсі з 1882 по 1890 рік. Окрім того, Конан Дойл проводив і публікував власні наукові дослідження, що друкувалися в таких авторитетних уже на той час журналах, як The Lancet і British Medical Journal. «Є небагато сторін медичного життя, з якими я не мав би особистого досвіду», – говорив про себе письменник. Зрештою, на хвилі літературного успіху він відмовився від кар’єри лікаря. Проте його літературна творчість містить багато згадок про різні хвороби та їх лікування, зокрема про подагру.
Прикладами інтеграції медичного досвіду Конан Дойла в літературу є його оповідання «Пістрява стрічка», «Детектив при смерті», «Нога диявола», «Вампір із Сассексу». Лікарські знання автор вкладає в персонажа Холмса та робить із нього блискучого криміналіста, який чудово розуміється на отрутах, припускає причину смерті за словесним описом тіла, у своїй імпровізованій хімічній лабораторії винаходить реактиви для визначення слідів крові. Крім того, геніального сищика супроводжує компаньйон-лікар доктор Ватсон, знання котрого теж допомагають у розв’язуванні кримінальних загадок.
Професійна обізнаність і спостережливість Конан Дойла щодо подагри відображені в оповіданні «Зниклий регбіст». Узагалі ревматична вальвулопатія та подагра згадувалися в оповіданнях Конан Дойла найчастіше. І це не дивно, адже обидві хвороби були досить поширені в Англії XIX століття. Він сам лікував таких хворих під час своєї лікарської практики.
«Зниклий регбіст» був опублікований 1904 року як частина нової збірки з 13 історій, у яких автор відродив Шерлока Холмса після його вдаваної загибелі. До речі, сам Конан Дойл на той час дещо втомився від свого персонажа та планував таки покінчити з ним, але екстравагантний сищик настільки полюбився публіці, що видавець змусив письменника оживити його на сторінках нових творів. Пізніше оповідання «Зниклий регбіст» увійшло до збірки, яка так і називалася – «Повернення Шерлока Холмса» (1905).
Оповідання належить до низки так званих некримінальних пригод Холмса, коли за загадковими подіями криються не злочинні наміри, а різні життєві обставини та мотиви героїв. Сюжет зав’язаний на загадковому зникненні Ґодфрі Стонтона, зіркового гравця регбійної команди Триніті-коледжу Кембриджу, який раптово безслідно зник перед важливим контрольним матчем. На прохання тренера команди Холмс і Ватсон провели розслідування та з’ясували, що молодий чоловік утік свідомо, щоб опинитися біля ліжка своєї молодої дружини, яка помирала від туберкульозу. Стонтон одружився таємно, оскільки шлюбу протистояв його дядько, лорд Маунт-Джеймс, дуже багатий і хворий на подагру. Заможний родич погрожував залишити Стонтона без спадщини, якщо той візьме за дружину жінку не благородної крові.
Насправді це оповідання Конан Дойла є дуже автобіографічним. По-перше, сам Конан Дойл був завзятим спортсменом і гравцем команди Единбурзької медичної школи з регбі. Оригінальна назва твору (The Adventure of the Missing Three-Quarter) відсилає до стратегії гри «в три чверті». По-друге, згадка про туберкульоз також є автобіографічною, оскільки стосується сумного випадку Луїзи Гокінс – першої дружини Дойла. У 1893 році Луїза захворіла на туберкульоз і померла 4 липня 1906 року, через два роки після виходу оповідання.
Що стосується подагри, то на самому початку своєї медичної кар’єри Конан Дойл описав у The Lancet особливий випадок жінки з очними проявами цього захворювання. У медицині XIX століття вже було широко прийняте уявлення про різну поширеність подагри в чоловіків і жінок дітородного віку. За словами британського лікаря Джона Мілнера Фотергілла (1841-1888): «Стать також має значення. Чоловіки більш схильні до подагри, ніж жінки». Сьогодні ми з легкістю даємо механістичне пояснення цьому спостереженню. Нижча поширеність подагри в жінок пременопаузального віку пов’язана з урикозуричною дією естрогенів. Окрім того, пацієнтка, яку описав Конан Дойл, могла бути вражена спадковою формою подагри. Насправді вона належала до генеалогічного дерева, що сягало трьох поколінь зі згадками про подагру (дідусь, батько та дочка). Отже, спостереження Конан Дойла переконливо підтвердило, що «подагра, без сумніву, є спадковою хворобою». Сьогодні повногеномні дослідження підтверджують роль поліморфізму генів у патогенезі первинної подагри через порушення ниркової або кишкової екскреції уратів.
У замітці в The Lancet Конан Дойл також прокоментував «протейний характер» подагри, яка може набувати різних форм. Ця концепція мультиформності широко прийнята в сучасній медичній літературі. Очні прояви в молодої жінки були й залишаються нетиповими для подагри. Проте цілком можливо, що багатогранність проявів хвороби була наслідком діагностичних помилок. Тепер ми знаємо, що багато захворювань, як-от ревматоїдний артрит, псевдоподагра (відкладення пірофосфату кальцію) та стресові переломи великого пальця ноги, можуть імітувати подагру. І навпаки, подагра може бути чудовим симулятором інших хвороб. Такі діагностичні помилки були набагато ймовірнішими в XIX столітті, коли точні методи діагностики ще не набули поширення. Хоча вже 1847 року сер Альфред Берінг Гаррод описав свій знаменитий «тест із ниткою» – перший напівкількісний метод визначення сечової кислоти в сироватці крові або сечі.
Цікаво, що в «Зниклому регбісті» Конан Дойл відійшов від стереотипу про подагру як хворобу заможних. За сюжетом, лорд Маунт-Джеймс є одним із найбагатших людей Англії. Однак автор змальовує його як «…маленького кумедного дідка, що вимахував руками. На ньому були вицвілий сурдут, біла краватка й циліндр із широченними крисами – справжнісінький сільський пастор або найманий жалібник». Це зображення є дещо дивним для кінця XIX століття, коли панувало переконання, що переїдання, а особливо вживання занадто великої кількості м’яса й алкоголю, провокує подагру.
Отже, характеристика лорда Маунт-Джеймса від Конан Дойла не відповідає типовому уявленню того часу про хворого на подагру як літнього дворянина, який переїдає й обпивається вином, як це зобразив сатиричний художник Саймон Хел (рис.). Без сумніву, Конан Дойл був добре знайомий із цими зображеннями, оскільки його дід по батькові, Джон Дойл (1797-1869), був карикатуристом і часто зображував заможних подагричних політиків у своїх сатиричних малюнках.
Рис. Чоловік, який занадто собі дозволяє, уражений подагрою. Біль представлений демоном, який обпалює ногу.
Кольорова літографія Джорджа Круйкшенка, 1818 рік.
Доступно за посиланням:
https://www.jstor.org/stable/community.24835314
Про усвідомлення Конан Дойлем гумористичного підтексту подагри можна судити з тосту, який він виголосив перед принцом Вельським і 400 медиками на банкеті з нагоди сторіччя Королівського медико-хірургічного товариства 1905 року: «Ми не впадаємо в крайнощі в наших літературних недугах. Єдиний протилежний приклад, який я знаю, – це подагра, що на всіх наших сторінках з’являється лише як шишка на великому пальці ноги. Чомусь прийнято розглядати її як напівкомічну хворобу, котра тяжіє довести, що письменник сам не хворів на неї. Подагричний, непоміркований гурман – один із наших постійних персонажів».
В оповіданні «Зниклий регбіст» Конан Дойл дозволив собі єдину жартівливу репліку про подагру. Вона стосується рук лорда Маунт-Джеймса, чиї кісточки були деформовані подагричними тофусами. Сиріл Овертон, тренер команди з регбі Кембриджу, оповідає Холмсу чутки про те, що літній дворянин «міг би натирати більярдний кий своїми суглобами замість крейди».
Дійсно, будучи складеними з кристалів сечової кислоти, тофуси мають крейдяний вигляд, і посилання на тофуси як на «крейдяні камені» постійно трапляється в медичній літературі XIX століття. Проте цей жарт не був оригінальним винаходом Конан Дойла, а походить зі звіту про реальний клінічний випадок. Звіт опублікував 1784 року однофамілець компаньйона Шерлока Холмса – Генрі Ватсон (1702-1793), професор анатомії та хірург у Вестмінстерській лікарні. У першому номері англійського журналу Medical Communications Ватсон повідомив про розтин нещасного містера Віг-Міддлтона, який помер від подагри у віці 50 років, і записав, що «суглоби пальців також опухли й були вузлуваті, кожен вузол був шматочком крейди; і мені казали, що коли він грав у карти, то міг підбивати рахунок партії, креслячи на дошці кісточками своїх пальців». У цьому описі немає нічого неможливого: кутикула з часом стоншується настільки, що назовні відкривається крейдяна речовина, з якої складаються тофуси.
Відтоді пам’ять про цей випадок, описаний Ватсоном, була втрачена, доки він знову не опинився в підручнику, складеному 1898 року американським лікарем Альфредом Леббеусом Лумісом (1831-1895). Він згадує жарт про подагричні суглоби пальців як чисту вигадку: «Є старий анекдот про те, що людина, хвора на подагру, може натерти крейдою більярдний кий своїми кісточками». Цікаво відзначити, що 1904 року німецький дослідник Карл Петерс (1856-1918) також використав цей жарт у своїй книзі «Англія й англійці», описуючи суспільне життя та звичаї британських підданих, як приклад «сухого й різкого гумору» англійців: «Можна згадати анекдот, який нещодавно почув: “Бідолашний настільки подагричний, що крейдує більярдний кий власними кісточками пальців”». Той факт, що Конан Дойл згадав більярд, а не гральні карти, свідчить про те, що він запозичив жарт не з оригінальної праці Генрі Ватсона, а з підручника Луміса чи книги Петерса.
Отже, за літературною творчістю, а також науковими працями Конан Дойла можна вважати експертом з подагри, адже він дотримувався найпрогресивніших медичних концепцій того часу, продемонструвавши надзвичайні знання наукової літератури та спостережливість клініциста.
Якби в часи Конан Дойла була ефективна уратознижувальна терапія…
Сьогодні майже неможливо зустріти хворого на подагру з такою виразною тофусною деформацією кистей, як в оповіданні «Зниклий регбіст». Адже доступна терапія дає змогу знизити рівень сечової кислоти нижче порога кристалізації урату натрію. Ще 1797 року англійський хімік Вуластон продемонстрував наявність уратів у тофусі з власного вуха. Перша здогадка про те, що відкладення уратів є причиною, а не наслідком подагри, збігається з роком народження Артура Конан Дойла та належить серу Альфреду Берінгу Гарроду. Він же одним із перших припустив, що гіперурикемію можна контролювати шляхом обмеження споживання їжі, багатої на пурини. Імовірно, Конан Дойл як лікар іще призначав своїм пацієнтам саліцилати, які у високій дозі (4-6 г) чинять урикозуричний ефект і використовувалися з цією метою з кінця XIX століття. Були навіть зафіксовані випадки регресу тофусів. Проте виразні побічні ефекти змушували лікарів і пацієнтів відмовлятися від такої терапії. Полегшити страждання хворих під час болісних нападів допомагав «старий добрий» колхіцин, відомий іще з античних часів. А ідея впливу на біохімічну основу подагри на довгий час зависла в повітрі й була повною мірою реалізована лише із середини XX століття. Можливо, найважливішим історичним досягненням у лікуванні подагри стала розробка алопуринолу – першого інгібітора ксантиноксидази, за що, зокрема, Джордж Гітчінгс і Гертруда Еліон отримали Нобелівську премію з медицини 1988 року. Відкриттям XXI століття став іще досконаліший інгібітор ксантиноксидази – фебуксостат, що дає змогу досягати цільового рівня сечової кислоти в більшого числа пацієнтів. І вже не думка окремих лікарів, а доказова медицина безсторонньо доводить правильність обраної стратегії контролю подагри.
Література
1. Damiani E. Arthur Conan Doyle, Sherlock Holmes, and gout. Reumatismo. 2023 Jul 17; 75 (2). doi: 10.4081/reumatismo.2023.1570.
2. Nuki G., Simkin P. A. A concise history of gout and hyperuricemia and their treatment. Arthritis Res. Ther. 2006; 8 Suppl. 1 (Suppl. 1): S1. doi: 10.1186/ar1906. Epub 2006 Apr 12.
Підготував Ігор Петренко
