17 квітня, 2021
Ревматоїдний артрит у практиці сімейного лікаря: ключові моменти діагностики та лікування
Нещодавно відбувся черговий вебінар освітнього проєкту «Фахова школа «Академія сімейних лікарів», у якому взяла участь професор кафедри внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук Марта Борисівна Джус із доповіддю «Ревматоїдний артрит у практиці сімейного лікаря».
На початку доповіді Марта Борисівна нагадала про непросту специфіку професії сімейного лікаря, котрому, крім загальної терапії, необхідні знання та навички в кардіології, гастроентерології, пульмонології й інших напрямах, у т. ч. ревматології. Це покладає на нього значну відповідальність і потребує постійного вдосконалення.
На жаль, кількість ревматологів в Україні не відповідає кількості пацієнтів із ревматичними захворюваннями, тому велику увагу сімейні лікарі мають приділяти покращенню навичок діагностики та лікування хвороб сполучної тканини й суглобів. Одним із найчастіших ревматичних захворювань є ревматоїдний артрит – РА (посідає третє місце після остеоартрозу та подагри), а однією з найбільших проблем, пов’язаних із розвитком і перебігом РА, є ушкодження кисті, що часто спричиняє її виражену деформацію. Саме тому лікарям дуже важливо спрямовувати зусилля на раннє виявлення РА й активне лікування на тому етапі, коли ускладнення ще не розвинулися.
Професор нагадала, що РА – це хронічне системне автоімунне запальне захворювання, котре супроводжується прогресивною симетричною ерозивною деструкцією периферичних суглобів і специфічними додатковими суглобовими проявами. Унаслідок патологічних процесів, пов’язаних із перебігом РА, руйнуються не тільки суглоби, а й внутрішні органи.
Оскільки запорукою успішного лікування РА є вчасно встановлений діагноз, лікарям слід пам’ятати, що «візитівкою» пацієнта з ревматичною патологією є деформована кисть. Характерно, що за РА насамперед страждають дрібні суглоби, причому ураження майже завжди симетричне. РА, що перебігає з високою активністю, властива виражена деформація пальців (ульнарна девіація, аміотрофія тощо). Також одним із ранніх симптомів РА є ранкова скутість, яка часто триває >1 год, але на початку захворювання може бути незначною та недовгою.
Для наочності та кращого розуміння клініки й динаміки перебігу РА це захворювання доцільно розглянути на прикладі клінічного випадку.
Жінка, 36 років, звернулася до лікаря зі скаргами на загальну слабкість, припухання ІІІ п’ястково-фалангового суглоба з правого боку та ІІ проксимального міжфалангового суглоба зліва, що турбують протягом 2 міс. За допомогою опитування було виявлено, що у хворої не спостерігається ранкової скутості. Під час огляду не знайдено інших уражень, рентгенографія не виявила ерозій кісток. Відповідь на нестероїдні протизапальні препарати була мінімальною. За результатами лабораторних досліджень спостерігався підвищений рівень швидкості осідання еритроцитів – ШОЕ (до 46 мм/год), С‑реактивного білка – СРБ (до 12 мг/л; норма <5 мг/л), ревматоїдний фактор (РФ) – 1:80 (слабо позитивний).
У цьому випадку до хвороб, з якими слід проводити диференційну діагностику РА, насамперед належать реактивний артрит, деформувальний остеоартроз, системний червоний вовчак і недиференційований артрит. Але для того, щоб уточнити діагноз РА, варто завжди пам’ятати про те, які саме прояви для нього є найхарактернішими. Як нагадала професор, типовим симптомом РА є ознаки синовіту – запальної реакції з боку синовіальної оболонки, котра зумовлює формування панусу – агресивної структури, що спричиняє ерозії (спочатку хрящів, а згодом – кісток).
На початку розвитку цього процесу рентгенографія не виявить жодних змін. Найкращим способом підтвердити наявність субклінічного запального процесу є ультразвукове дослідження суглобів і магнітно-резонансна томографія.
РА розвивається внаслідок дисбалансу розвитку гіперпродукції прозапальних цитокінів – інтерлейкіну‑1 (IL‑1) і фактора некрозу пухлини (TNF). Не менш важливу роль у патогенезі захворювання має активація Т‑клітинної ланки, а також макрофагів.
РА – автоімунне захворювання, характерною ознакою патогенезу котрого є утворення автоантитіл. У 20% пацієнтів із РА виявляється позитивний антинуклеарний фактор (скринінг-тест). Також позитивним може бути РФ. Однак найважливішим підтвердженням РА є наявність антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду (анти-ЦЦП).
Типовий клінічний прояв РА – ревматоїдні вузлики, що трапляються в серопозитивних пацієнтів і корелюють з активністю захворювання; найчастіше вони локалізуються над сухожиллями-екстензорами (особливо в ділянці ліктів), рідше – над ліктьовими суглобами та в інших місцях. Розміри таких вузликів – від 0,3 до 1 см. Інколи ревматоїдні вузлики можуть виявлятися в легенях.
Часто РА розпочинається з прояву неврологічних симптомів, як-от клініка карпального синдрому (відчуття оніміння пальців), пов’язаного з розвитком синовіту променево-зап’ясткового суглоба.
У 1987 році Американська колегія ревматологів (ACR) опублікувала діагностичні критерії РА, котрі на сьогодні вважають застарілими, хоча іноді й досі використовують під час діагностики РА. Вони містять такі пункти:
- ранкова скутість;
- артрит ≥3 суглобів, що реєструється лікарем;
- артрит суглобів кистей;
- симетричний артрит;
- ревматоїдні вузлики;
- позитивний РФ;
- радіографічні зміни суглобів кистей – ерозії чи навколосуглобовий остеопороз.
Повертаючись до вищенаведеного випадку захворювання та підозри на РА, а також спираючись на критерії ACR, можна зробити висновок: у хворої спостерігаються патологічні ознаки, котрі відповідають лише 2 ознакам РА, тому діагноз РА саме за цими критеріями встановити не можна.
Однак у 2010 році було запроваджено для використання нові діагностичні критерії РА (за ACR/EULAR), які включають 4 домени:
- ураження суглобів (максимум 5 балів);
- серологічні маркери (максимум 3 бали);
- тривалість синовіту (максимум 1 бал);
- показники гострої фази (максимум 1 бал).
Для підтвердження діагнозу РА необхідна наявність ознак захворювання відповідала ≥6 балам за цими критеріями.
Оцінка ураження суглобів:
- 1 середній/великий суглоб – 0 балів;
- 2-10 середніх/великих суглобів – 1 бал;
- 1-2 малі суглоби – 2 бали;
- 4-10 малих суглобів – 3 бали;
- >10 малих суглобів – 5 балів.
Оцінка серологічних маркерів:
- немає РФ або анти-ЦЦП – 0 балів;
- один позитивний у низькому титрі, <3 від норми – 2 бали;
- один позитивний у високому титрі, >3 від норми – 3 бали.
Оцінка тривалості синовіту:
- <6 тиж – 0 балів;
- >6 тиж – 1 бал.
Оцінка гострофазових показників:
- СРБ і ШОЕ в нормі – 0 балів;
- підвищення СРБ, ШОЕ – 1 бал.
Отже, аналізуючи клінічні та лабораторні дані вищезгаданої пацієнтки, маємо:
» 2 припухлі малі суглоби – 2 бали;
» тривалість синовіту >6 тиж – 1 бал;
» позитивний низький титр РФ – 2 бали;
» підвищена ШОЕ – 1 бал;
» крім того, хвора має ураження суглобів кисті.
У сумі отримуємо 6 балів. І хоча в пацієнтки немає симетричного артриту, ранкової скутості, ревматоїдних вузликів і рентгенографічних змін, наявних даних достатньо, щоб діагностувати РА.
Наступним питанням після встановлення діагнозу РА на ранній стадії його розвитку є план лікування, що можна розподілити на 2 етапи: лікування до призначення імунобіологічної терапії й імунобіологічна терапія.
Лікування до призначення імунобіологічної терапії включає використання нестероїдних протизапальних препаратів, глюкокортикоїдів (при запаленні та для придушення автоімунного процесу, але протягом обмеженого часу), а також базисних протизапальних хворобомодифікувальних препаратів. До базисних препаратів лікування РА належать метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин і гідроксихлорохін. Їх використання дає змогу досягати значного зниження симптомів РА та стійкої ремісії.
Якщо базисна терапія та глюкокортикоїди не зумовлюють помітного й стійкого покращення стану хворого, з метою інтенсифікації лікування призначають імунобіологічну терапію.
Імунобіологічні препарати (інгібітори TNF, IL‑1 та IL‑6) здатні впливати на активність прозапальних цитокінів. З іншого боку, на пізніх стадіях РА, коли вже відбувається активізація В‑клітинного імунітету, можна використовувати антитіла, що інгібують В‑лімфоцитарний антиген CD20. Отже, залежно від характеру патогенезу та механізму розвитку РА лікар має обирати той чи інший імунобіологічний препарат.
На сьогодні у світовій клінічній практиці лікування РА широко застосовуються 5 основних інгібіторів TNF, ухвалених FDA: етанерцепт, інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб і цертолізумаб. Якщо ці препарати є неефективними, призначають тоцилізумаб (інгібітор IL‑6) або тофацитиніб (інгібітор Янус-кінази).
Варто пам’ятати про різні рівні керованості терапії при використанні вищезазначених препаратів. Так, найвищий рівень керованості має лікування етанерцептом; це пов’язано з тим, що препарат призначається 1 р/тиж і має короткий період напіввиведення, тому його можна застосовувати частіше (в ургентних ситуаціях тощо).
Також професор акцентувала увагу на питанні щодо того, коли слід скеровувати пацієнта до ревматолога, адже маємо певну мету – уточнення діагнозу РА (насамперед) і призначення базисної терапії, а також визначення необхідності призначення імунобіологічної терапії. Консультація ревматолога потрібна за появи суглобового синдрому, що триває >4 тиж. Вчасне призначення адекватного лікування за РА – запорука своєчасного запобігання розвитку таких неприємних та інвалідизувальних ускладнень РА, як множинна деформація суглобів кінцівок.
Під час ведення хворих на РА важливо дотримуватися графіка подальшого спостереження ревматологом:
- через 3-6 міс після призначення / заміни базисної терапії;
- через 3-6 міс після призначення / заміни імунобіологічної терапії.
Сімейний лікар має контролювати загальний стан, показники загального аналізу крові, рівень аланінамінотрансферази й аспартатамінотрансферази, комплаєнс, активність РА за DAS28 і своєчасно призначити хворому лікувально-фізичну культуру та немедикаментозну терапію.
Пацієнти з РА мають проходити обов’язкову вакцинацію (бажано – під час стабілізації захворювання), оскільки в них підвищений ризик приєднання вторинних інфекцій. Статус вакцинації потрібно оцінювати під час первинного огляду пацієнтів із ревматологічними захворюваннями, а індивідуалізована програма вакцинації має бути роз’яснена пацієнту ревматологом, забезпечуючи основу для спільного прийняття рішень, і спільно здійснюватися лікарем первинної медичної допомоги, ревматологом і пацієнтом.
Підготував Олександр Соловйов
