3 березня, 2025
Переваги статинів у пацієнтів із діабетичною дисліпідемією для профілактики серцево-судинних подій на основі рекомендацій
Цукровий діабет (ЦД) представляє одну із ключових проблем у сфері охорони здоров’я в світі. На тлі цієї патології ймовірність розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ) є вдвічі вищою. Своєю чергою дисліпідемія – один із провідних факторів серцево-судинного (СС) ризику, що посилює тягар захворюваності серед пацієнтів із коморбідностями. Підвищений рівень холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ), що супроводжує дисліпідемію, асоційований зі значною ймовірністю СС-ускладнень в осіб із ЦД. Статини є фармакологічним методом вибору із доведеною ефективністю щодо зниження цих показників та ризику СС-подій як у контексті первинної, так і вторинної профілактики. Розглянемо вплив статинів для корекції аномалій ліпідів і кардіопротекції у пацієнтів із ЦД на основі останніх міжнародних рекомендацій.
Необхідність контролю ліпідного профілю
Атеросклеротичні ССЗ являють собою основну причину захворюваності та смертності осіб із ЦД (Parker et al., 2023). До того ж пацієнти із ЦД 2-го типу часто мають надлишок ХС, що підвищує ймовірність розвитку атеросклерозу і серйозних ССЗ – артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, фібриляції передсердь, інфаркту міокарда та інсульту, а також захворювань аорти та периферичних артерій. ЦД є провідним чинником ризику хронічної хвороби нирок (ХХН), яка, своєю чергою, пов’язана із виникненням ССЗ (ESC, 2023). Поєднання ЦД із цими супутніми захворюваннями підвищує ризик ССЗ та смерті від усіх причин. До коморбідних станів, які спостерігаються на тлі ЦД і додатково спричиняють розвиток СС-подій, також належать абдомінальне ожиріння, неалкогольна жирова хвороба печінки тощо.
На сьогодні для запобігання або уповільнення розвитку атеросклеротичних ССЗ у хворих на ЦД підтверджено ефективність контролю окремих чинників СС-ризику, зокрема, для оптимізації рівня ХС у крові. Аспекти профілактики атеросклеротичних подій та лікування діабетичної дисліпідемії включають зниження рівня ХС ЛПНЩ і підвищення рівня ХС ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ).
Комплексний підхід для зниження ризику ускладнень, пов’язаних із ЦД, – основа менеджменту цієї категорії хворих (ADA, 2024). Ключовими його складовими є контроль рівня глікемії, артеріального тиску та ліпідів, а також застосування препаратів, спрямованих на захист СС-системи й нирок.
Модифікація способу життя є невід’ємним компонентом комплексного підходу до ведення осіб із ЦД, що передбачає нормалізацію режиму харчування, зниження ваги (за показаннями) та належну фізичну активність. Втручання щодо зміни способу життя залежать від індивідуальних чинників і потреб пацієнтів. Відповідно до рекомендацій Американської діабетичної асоціації (ADA, 2024), необхідно посилити корекцію способу життя та оптимізувати контроль глікемії для осіб із ЦД і підвищеним рівнем ТГ (≥1,7 ммоль/л) та/або низьким рівнем ХС ЛПВЩ (<1,0 ммоль/л для чоловіків і <1,3 ммоль/л для жінок).
Оскільки дисліпідемія є модифікованим фактором ризику, своєчасні відповідні терапевтичні заходи допоможуть поліпшити стан хворих і зменшити додаткові витрати на здоров’я. Медикаментозну терапію слід розглядати як частину стратегії лікування, якщо рівень ЛПНЩ залишається незмінним через шість місяців (Taher et al., 2024). Вибір лікування при дисліпідемії так само важливий, як і для основного захворювання, оскільки препарати можуть взаємодіяти між собою та ускладнювати загальний стан пацієнта. Індивідуалізоване та зважене лікування разом із ретельним моніторингом має вирішальне значення у веденні осіб із діабетичною дисліпідемією (Jayagopal, Kerkar, 2024).
Статини у профілактиці ССЗ і лікуванні діабетичної дисліпідемії
Високий рівень ХС ЛПНЩ, ХС не-ліпопротеїнів високої щільності (не-ЛПВЩ) і низький рівень ХС ЛПВЩ пов’язані зі значним ризиком СС-подій та смерті у пацієнтів із ЦД і без нього. І навпаки, в осіб із наявним СС-ризиком (включно із хворими на ЦД 2-го типу) має місце зменшення СС-подій та летальних випадків на кожний ммоль зниження ХС ЛПНЩ (ESC, 2023).
Як зазначалося вище, у пацієнтів із ЦД 2-го типу може спостерігатися значне порушення ліпідного обміну, що спричиняє підвищення ризику атеросклеротичних подій. Терапевтичні стратегії передбачають призначення статинів як частини комплексного підходу в межах первинної профілактики для хворих із підвищеним рівнем ХС ЛПНЩ та високим кумулятивним 10-річним СС-ризиком за шкалою SCORE (ESC, 2019). Також доступні наразі переконливі дані свідчать про сприятливий вплив статинотерапії щодо зменшення атеросклеротичних наслідків в осіб з ішемічною хворобою серця (ІХС) та без неї (Mihaylova et al., 2012). Зокрема, підтверджено значну ефективність первинної та вторинної профілактики ССЗ атеросклеротичного генезу щодо зниження рівня смертності від ІХС на тлі ЦД (Shepherd et al., 2006). Відповідно, статини є основними препаратами для зниження ХС ЛПНЩ та кардіопротекції в осіб із ЦД.
Механізм дії статинів полягає в інгібуванні ГМГ-КоА-редуктази – ферменту, який обмежує швидкість синтезу ХС, що призводить до зниження рівня загального ХС у гепатоцитах. Як компенсаторна відповідь, рецептори на поверхні клітинної стінки збільшуються, щоб задовольнити потребу клітини у ХС, що сприяє зменшенню концентрації ЛПНЩ у крові (Charlton-Menys et al., 2009). Також наявні докази, що додатково до зниження рівня ЛПНЩ у крові пацієнтів із коронарним атеросклерозом відбувається регресія бляшок (Bedi et al., 2011).
У настанові ADA (2024) зазначено, що на початку застосування статинів або іншого гіполіпідемічного лікування, через 4‑12 тижнів після ініціювання або зміни дозування, а потім щорічно, доцільно виконувати аналіз крові на ліпідний профіль. Це може допомогти контролювати відповідь на терапію та інформувати про приймання ліків. У дорослих пацієнтів із предіабетом або ЦД, які не отримують статини чи іншу гіполіпідемічну терапію, слід перевіряти ліпідний профіль на момент встановлення діагнозу, під час первинного медичного огляду та далі щорічно або частіше, якщо є показання (Rana et al., 2022; Tran et al., 2022).
У канадських рекомендаціях також йдеться про необхідність проведення скринінгу рівнів ліпідів або ліпопротеїнів (натще чи після їжі) у чоловіків і жінок віком від 40 років або в будь-якому віці за наявності одного зі специфічних захворювань, зокрема ЦД (C‑CHANGE, 2022). Для вибору оптимальної терапії з метою зменшення серйозних СС-наслідків у чоловіків і жінок віком від 40 до 75 років слід що п’ять років оцінювати СС-ризик із використанням модифікованої фремінгемської шкали ризику (FRS) або серцево-судинної моделі очікуваної тривалості життя (CLEM) (Pearson et al., 2021).
Користь статинів у межах первинної профілактики
Первинна профілактика статинами сприяє значному зниженню СС-захворюваності в осіб із ЦД у короткостроковій та довгостроковій перспективах. Для більшості хворих, яким рекомендовано статини з метою первинної профілактики атеросклеротичних подій, пороговим є рівень ХС ЛПНЩ <2,0 ммоль/л. Для первинної профілактики доцільно застосовувати статини в максимально переносимій дозі (C‑CHANGE, 2022).
Для пацієнтів віком 20‑39 років із ЦД та додатковими чинниками ризику атеросклеротичного ССЗ рекомендовано розглянути початок застосування статинів на додаток до корекції способу життя (Taylor et al., 2013). Особам із ЦД віком 40‑75 років без супутнього атеросклеротичного ССЗ варто призначити статинотерапію помірної інтенсивності на додаток до корекції способу життя. Пацієнтам із ЦД віком 40‑75 років із високим СС-ризиком рекомендоване високоінтенсивне лікування статинами для зниження рівня ХС ЛПНЩ на ≥50% від вихідного рівня та досягнення цільового показника ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль/л (Goldberg et al., 2020; Mach et al., 2020).
У пацієнтів із ЦД віком від 75 років доцільно розглянути початок лікування статинами помірної інтенсивності після обговорення потенційних переваг і ризиків. У хворих віком >75 років на ЦД, які вже приймають статини, доцільно продовжувати лікування (Cannon et al., 2015).
У таблиці наведено статини, рекомендовані для застосування у клінічній практиці при веденні пацієнтів із ЦД (ADA, 2024).
|
Таблиця. Рекомендовані статини високої та помірної інтенсивності для лікування пацієнтів із ЦД |
|
|
Високоінтенсивна статинотерапія (зниження ХС ЛПНЩ на ≥50%) |
Помірноінтенсивна статинотерапія (зниження ХС ЛПНЩ на 30‑49%) |
|
Аторвастатин, 40‑80 мг/добу Розувастатин, 20‑40 мг/добу |
Аторвастатин, 10‑20 мг/добу Розувастатин, 5‑10 мг/добу Симвастатин, 20‑40 мг/добу Правастатин, 40‑80 мг/добу Ловастатин, 40 мг/добу Флувастатин пролонгованого вивільнення, 80 мг/добу Пітавастатин, 1‑4 мг/добу |
|
Адаптовано за ADA (2024) |
|
Для осіб із ЦД віком 40‑75 років із високим СС-ризиком, декількома факторами ризику атеросклеротичних ССЗ та рівнем ХС ЛПНЩ ≥1,8 ммоль/л варто розглянути додавання езетимібу до лікування статинами у максимально переносимій дозі (Grundy et al., 2019). Користь застосування додаткової терапії езетимібом для зменшення СС-подій у хворих групи високого ризику підтверджено даними досліджень (Khan et al., 2022).
Під час вагітності застосування статинів протипоказане.
Застосування статинів у вторинній профілактиці
Статини являють собою потужну гіполіпідемічну терапію та ефективні як для первинної, так і для вторинної профілактики атеросклеротичних ССЗ. При використанні статинів для вторинної профілактики (в осіб зі встановленими атеросклеротичними ССЗ) пороговим значенням є рівень ХС ЛПНЩ 1,8 ммоль/л (C‑CHANGE, 2022). Оскільки в осіб із ЦД і підтвердженим ССЗ спостерігається підвищення частоти СС-подій, рекомендоване запровадження інтенсивного підходу до лікування (Cannon et al., 2015). У пацієнтів будь-якого віку із ЦД та ССЗ атеросклеротичного походження слід призначати високоінтенсивну статинотерапію на додаток до модифікації способу життя (Sabatine et al., 2017).
Особам із ЦД та атеросклеротичними ССЗ доцільно застосовувати статини високої інтенсивності з метою зниження рівня ХС ЛПНЩ на ≥50% від вихідного рівня та досягнення цільового ХС ЛПНЩ <1,4 ммоль/л (Shepherd et al., 2006).
У канадських рекомендаціях вказано, що якщо за використання статину в максимально переносимій дозі для первинної й вторинної профілактики рівень ХС ЛПНЩ не знижується <2,0 або 1,8 ммоль/л, це є показанням для інтенсифікації терапії (C‑CHANGE, 2022). Згідно із настановою ADA (2024), якщо не вдається досягти цільових рівнів на тлі застосування статинів у максимально переносимій дозі, рекомендовано додавати езетиміб із доведеною користю. Своєю чергою у європейських рекомендаціях йдеться про те, що пацієнтам із дуже високим СС-ризиком та стійким високим рівнем ХС ЛПНЩ, попри застосування статину в максимально переносимій дозі в комбінації з езетимібом, або із непереносимістю статинів рекомендований інгібітор PCSK9 (ESC, 2023).
Таким чином, у всіх пацієнтів із ССЗ для вторинної профілактики на додаток до відповідних заходів із модифікації способу життя слід використовувати високоінтенсивну статинотерапію. Якщо у хворих спостерігається непереносимість високоінтенсивного лікування статинами, необхідно призначити ці препарати в максимально переносимій дозі. В європейський настанові зазначено, що у разі непереносимості статинів у будь-якій дозі варто розглянути можливість додавання інгібітора PCSK9 до езетимібу (ESC, 2023).
Контроль ХС ліпопротеїнів інших фракцій чи мішеней
За даними Британського фонду серця (BHF), статини можуть знижувати загальний рівень ХС на ≥20%, ХС ЛПНЩ – на ≥30% та підвищувати рівень ХС ЛПВЩ на 3‑10%. Також відомо, що статини здатні зменшувати вміст ТГ на 10‑20% (Yokote et al., 2011).
У хворих на ЦД із гіпертригліцеридемією терапія передбачає запровадження дієти та корекцію способу життя, зокрема зниження ваги й відмову від алкоголю (Berglund et al., 2012). В осіб із рівнем ТГ натще ≥5,7 ммоль/л рекомендовано оцінити наявність вторинних причин гіпертригліцеридемії та розглянути медикаментозне лікування для зниження ризику панкреатиту. У дорослих пацієнтів із помірною гіпертригліцеридемією натще або ненатще (2,0‑5,6 ммоль/л) терапію необхідно зосередити на чинниках способу життя (як-от ожиріння та метаболічний синдром), вторинних чинниках (ЦД, хронічне захворювання печінки чи нирок та/або нефротичний синдром, гіпотиреоз), а також ліках, що підвищують вміст ТГ.
У пацієнтів з АССЗ або іншими чинниками СС-ризику із контрольованим рівнем ХС ЛПНЩ, але підвищеним вмістом ТГ (1,5‑5,6 ммоль/л), які приймають статини, рекомендовано розглянути додавання ікозапенту етилу для зниження СС-ризику (Bhatt et al., 2019). E. Shigematsu et al. (2012) відзначили високу гіполіпідемічну активність статинів у поєднанні з езетимібом у пацієнтів із початково високими рівнями загального ХС та ХС ЛПНЩ.
Переваги розувастатину, підтверджені доказами
У клінічній практиці рекомендоване призначення високоінтенсивної статинотерапії з використанням розувастатину (20‑40 мг) чи аторвастатину (40‑80 мг), що дозволяє досягати зменшення концентрації ХС ЛПНЩ на ≥50% і значного зниження частоти серйозних церебральних і коронарних ускладнень. Такий сприятливий ефект статинів переважає їх потенційну діабетогенну дію, що оцінюється як підвищення ризику ЦД на 9%, особливо у літніх осіб і пацієнтів групи ризику розвитку ЦД. Подібні переваги спостерігаються як при ЦД 1-го, так і 2-го типу (ESC, 2023).
Приймання статинів середньої інтенсивності асоційоване зі зниженням рівня ХС ЛПНЩ на 30‑49% (ESC/EAS, 2019). Лікування статинами у низьких дозах для осіб із ЦД зазвичай не рекомендоване (ADA, 2024).
Статини є безпечними і зазвичай добре переносяться. Наявні докази свідчать про те, що 70‑90% пацієнтів, які повідомили про непереносимість статинів, здатні приймати препарати при повторному призначенні (Reston et al., 2020).
Розувастатин є одним із найпотужніших на сьогодні статинів. Він діє шляхом блокування ферменту ГМГ-КоА-редуктази в печінці, що відповідає за виробництво ХС. Ефективність і сприятливу переносимість розувастатину зумовлює його низька системна біодоступність та мінімальне залучення до метаболізму системи цитохрому Р450.
Доведено позитивний ефект розувастатину на метаболічний профіль у пацієнтів із ЦД 2-го типу та дисліпідемією (Werida et al., 2021). Окрім того, застосування препарату асоційоване зі зменшенням сумарного об’єму атероматозних бляшок, поліпшенням функції ендотелію та зниженням рівня С-реактивного білка (Kumar et al., 2020; Ma et al., 2016). Зокрема, розувастатин демонструє антиоксидантну, антипроліферативну дію та протизапальний, антитромботичний ефект (Choudhary et al., 2023). Підтверджено також достовірне зменшення кількості нефатальних інсультів та інфаркту міокарда, зниження частоти летальних випадків через ССЗ та від усіх причин на тлі лікування розувастатином (Yebyo et al., 2019). В. Climent et al. (2021) повідомляють про низький потенціал медикаментозних взаємодій, властивий розувастатину.
За наявними даними, в пацієнтів із ЦД 2-го типу продемонстровано сприятливий вплив монотерапії розувастатином і комбінованого застосування розувастатину й езетимібу на ліпідний профіль. Через 12 тижнів лікування рівень ХС ЛПНЩ та ТГ значно знизився в обох групах. Орієнтовно в 19% пацієнтів у групі розувастатину та 62% при використанні комбінації розувастатину та езетимібу спостерігалося зниження показника ХС ЛПНЩ щонайменше на 50% (Han et al., 2024).
Пацієнтам із ХХН і ЦД рекомендоване інтенсивне зниження рівня ЛПНЩ за допомогою статинів або комбінації статину й езетимібу. В масштабних дослідженнях за участю пацієнтів із ХХН і ЦД було підтверджено безпеку інтенсивного зниження ХС ЛПНЩ лише за допомогою статинів (розувастатин, аторвастатин, флувастатин) або поєднання симвастатину в помірній дозі з езетимібом (Reith et al., 2017; Baigent et al., 2011).
Фармакологічне лікування для зниження ренального чи СС-ризику в пацієнтів із ЦД 2-го типу та ХХН відображене на рисунку (ESC, 2023).
Рисунок. Лікування хворих на ЦД 2-го типу та ХХН
Примітки: Інгібітор НЗКТГ‑2 – інгібітор натрій-залежного котранспортера глюкози 2-го типу, арГПП‑1 – агоніст рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1,
інгібітор ДПП‑4 – інгібітор дипептилпептидази 4.
Адаптовано за ESC (2023)
На додаток, у межах дослідження протизапальні властивості розувастатину проявлялися зниженням С-реактивного білка на 37%. У різних підгрупах хворих результати були незмінними і не залежали від віку, статі, вихідного СС-ризику, а також наявності ЦД або ХХН, що свідчить про переваги препарату в усіх категоріях пацієнтів із дисліпідемією (Koenig еtt al., 2011; Ridker et al., 2012). Окрім того, P. Toth та T. Dayspring (2011) виявили, що у пацієнтів із гіперхолестеринемією розувастатин здатний підвищувати рівень ХС ЛПВЩ до 14% і знижувати рівень ТГ до 28%, при цьому 90% максимально можливий гіполіпідемічний ефект розувастатину досягається через два тижні від початку лікування.
Отже, статини, зокрема розувастатин, на сьогодні залишаються терапією першої лінії для зниження рівня ХС ЛПНЩ у пацієнтів із діабетичною дисліпідемією, завдяки їх ефективності у профілактиці ССЗ та зниженні СС-смертності (ESC, 2023). На додачу до модифікації способу життя, застосування статинів асоційоване із підвищенням якості та тривалості життя хворих.
На фармацевтичному ринку України доступний Розуліп® (розувастатин) виробництва ЗАТ «Фармацевтичний завод ЕГІС» (Угорщина). Цей лікарський засіб дозволяє досягати поліпшення ліпідного профілю у пацієнтів із дисліпідемією: знижує загальний ХС, ХС ЛПНЩ, ТГ та підвищує ХС ЛПВЩ. Таким чином, Розуліп® є надійним препаратом зі сприятливим профілем безпеки, що відіграє важливу роль у профілактиці СС-порушень.
Підготувала Олена Коробка
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 1 (98) 2025 р.