12 квітня, 2023

Вторинна увеальна глаукома

Наприкінці жовтня відбулася науково-практична конференція офтальмологів, дитячих офтальмологів та оптометристів України «Шостий рефракційний пленер 2022», яка поєднала офтальмологічну науку та практику з українською культурою. Доповідачі ділилися науковими досягненнями офтальмологічної школи члена-кореспондента НАМН, професора М.М. Сергієнка, відомих українських науковців і практиків у студії, прикрашеній Косівською мальованою керамікою, занесеною до культурної нематеріальної спадщини ЮНЕСКО, яка стала емблемою конференції. Професор кафедри офтальмології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Ірина Василівна Шаргородська присвятила свою доповідь особливостям лікування увеальної глаукоми.

На початку своєї доповіді спікерка підкреслила, що увеальна глаукома вважається одним із найскладніших різновидів глаукоми, адже її складно лікувати, крім того, вона може спричинити ранні незворотні наслідки. Така глаукома асоціюється з переднім увеїтом та/або його хронічними формами, а також може бути наслідком некоректного тривалого застосування стероїдної терапії.

Увеальна глаукома – поширене ускладнення увеїту; уражає майже 20% пацієнтів. При хронічних увеїтах вторинна глаукома зустрічається майже в 46% хворих. Частота також може відрізнятися залежно від типу увеїту:

кератоувеїт, зумовлений простим герпесом (54%);
увеїт, спричинений герпесом зостер (38%);
увеїт при саркоїдозі (34%);
гетерохромний іридоцикліт Фукса (27%);
увеїт, пов’язаний з ювенільним ідіопатичним артритом (15-35%).

Захворюваність на увеїт у дітей становить 30/100 000 (у дорослих – 4,3-6/100 000). Розвиток глаукоми відбувається в 5-13% дітей. І майже в половині випадків (42-48%) виникають незворотні наслідки та спостерігається поганий прогноз, особливо на ранніх стадіях розвитку.
Ірина Василівна зупинилася на патогенезі цієї патології, оскільки розуміння розвитку процесу допомагає визначити тип увеальної глаукоми в пацієнта, від чого залежатиме ефективність призначеного лікування.

Підвищення внутрішньоочного тиску (ВОТ) за увеїту може бути вторинним щодо механізмів відкритого чи закритого кута. Це також може стати наслідком індукованої кортикоїдами глаукоми.

Класифікація глаукоми та патогенез вторинної увеальної глаукоми

A. Вторинна відкритокутова глаукома (Bodh S. A., Kumar V. et al., 2011).
a. Обструкція трабекулярної сітки є найпоширенішим механізмом і може бути спричинена:
i. порушенням кровоносного бар’єра, що дозволяє клітинам запалення проникнути до водянистої вологи та захопити нормальні компоненти сироватки в системі відтоку водянистої рідини;
ii. набряком трабекулярних ламел та ендотеліальних клітин із фізичним звуженням трабекулярних пор і дисфункцією, що також спричиняє обструкцію відтоку водянистої рідини, а це, своєю чергою, зрештою зумовлює постійне ушкодження та рубцювання трабекулярної сітки.
b. Гіперсекреція, спричинена PGE1 та PGE2 (фактори запалення), – опосередкованим збільшенням швидкості секреції водянистої вологи чи розпадом кровоносного бар’єра з пов’язаним збільшенням концентрації білка у водянистій волозі, отже, її в’язкості.
c. Підвищення ВОТ, спричинене глюкокортикоїдами.

B. Наявна первинна відкритокутова глаукома.

C. Вторинна закритокутова глаукома:
запальні клітини та білок у водянистій волозі можуть утворювати спайку між райдужкою і кришталиком, що зумовлює утворення задніх синехій, а це спричиняє блокаду зіниці, райдужної оболонки й периферійних передніх синехій. Згодом може виникнути неоваскуляризація кута передньої камери та його фіброваскулярне закриття.

D. Попередня схильність до первинної закритокутової глаукоми: в очах із неглибокою передньою камерою.

E. Глаукома комбінованого механізму: рубцювання та обструкція каналів відтоку.

Лікування увеальної глаукоми складається з 2 частин:

визначення та вплив на етіологію увеїту;
лікування підвищеного ВОТ, обов’язково оцінюючи очну гіпертензію, спричинену стероїдами.

Медикаментозне та хірургічне лікування може бути використане для повного лікування увеальної глаукоми.

Клініка увеальної глаукоми значною мірою залежить від етіологічного чинника.

Симптоми гострого увеїту: біль, розмитість зору, головний біль, світлобоязнь і кольорові ореоли.

Під час дослідження щілинною лампою можна побачити таке: кератичні преципітати, смугову кератопатію (в хронічних випадках), епітеліальні дендрити, стромальні рубці рогівки, атрофію строми райдужної оболонки, вузлики, задні синехії та неоваскуляризацію. Клітини та відблиски спостерігатимуться в передній камері. На кришталику може виявлятися підвищений пігмент на передній капсулі.

Варто також пам’ятати, що на початку запального процесу, який впливає на вироблення рідини циліарним тілом, може спостерігатися зниження ВОТ. Згодом, якщо відтік рідини знижений, ВОТ підвищується. При гоніоскопії можна виявити продукти запалення.

Під час обстеження очного дна можуть відзначатися ушкодження зорового нерва, екскавація й інші ознаки, властиві глаукомі.

Інші можливі ознаки заднього сегмента: кістозний макулярний набряк, ретиніт, периваскулярні муфти, хоріоїдальні інфільтрати чи відшарування сітківки.

Пацієнтів з увеїтом слід обстежити для виявлення основних системних причин. Оцінка артриту, інфекцій, уражень слизової та шкіри може бути обґрунтуванням для проведення цільових тестів. Важливо проводити диференційну діагностику, щоб розуміти, чим зумовлений розвиток вторинної глаукоми:

анкілозуючим спондилітом (HLA-B27, зображення крижово-клубового суглоба);
сифілісом (RPR або VDRL);
туберкульозом (визначення квантифероновий тест, PPD, рентгенографія грудної клітки);
саркоїдозом (визначення АПФ, рентгенографія грудної клітки чи КТ).

Також варто звернути увагу на специфічні очні запалення, пов’язані з високим ризиком вторинної глаукоми, які слід ураховувати у випадках увеальної глаукоми:

гетерохромний іридоцикліт Фукса (FHIC);
глаукомоциклітична криза, або синдром Краупа – Познера – Шлосмана;
саркоїдоз;
ювенільний ревматоїдний артрит;
герпетичний кератоувеїт.

Лікування увеальної глаукоми залежить від клінічної картини, але зрештою воно спрямоване на контроль очної гіпертензії, лікування запалення ока та діагностику / лікування системних захворювань.

Основна мета лікування – надати пацієнту симптоматичне полегшення, захистити зоровий нерв від шкідливого впливу постійного чи гострого підвищення ВОТ і запобігти утворенню задніх синехій, одночасно зменшуючи ризик закриття кута та подальшої необхідності хірургічного лікування. Довгострокове лікування спрямоване на запобігання майбутнім нападам повторного увеїту.

Спочатку використовується медикаментозна терапія; лише у випадках, які не піддаються консервативному лікуванню, розглядається хірургічне втручання. Для усунення запалення застосовують глюкокортикоїди, циклоплегіки, супресори Т‑клітин і цитостатики.

Оптимальним варіантом консервативного лікування є застосування засобу, який знижуватиме ризик підвищення ВОТ і чинитиме протизапальний ефект. Досить вигідною в цьому сенсі видається комбінація тобраміцину (Т) з лотепреднолом етабонатом (ЛЕ) – глюкокортикоїдом, розробленим за оригінальною технологією дизайну ретрометаболічного лікарського засобу. Згідно з даними I. Timothy та співавт. (2017), пацієнти, які отримують комбінацію дексаметазон/тобраміцин (ДМ/Т), відзначають підвищення ВОТ на ≥5 мм рт. ст. удвічі більше за хворих, котрі отримують ЛЕ/Т. Також комбінація ЛЕ/Т у дослідженні J. D. Bartlett, E. J. Holland і співавт. (2008) продемонструвала більшу комфортність та переносимість застосування, ніж комбінація ДМ/Т.

При лікуванні запальних процесів важливо пам’ятати про зволоження та зниження гіперосмолярності сльози. Для цього варто застосовувати препарати з оптимальною осмолярністю гіалуронової кислоти (ГК).

Для контролю очної гіпертензії використовуються очні гіпотензивні засоби, як-от інгібітори карбоангідрази, агоністи α₂-адренорецепторів, простагландини та гіперосмотичні засоби.

β-Блокатори є препаратами першої лінії для зниження ВОТ за увеальної глаукоми шляхом зменшення утворення водянистої вологи (1-2 р/день).
Інгібітори карбоангідрази (ІК) зменшують утворення водянистої рідини через зміну механізму транспорту іонів у циліарному епітелії. ІК можна застосовувати місцево, перорально чи внутрішньовенно. Місцеве застосування має найменшу ймовірність побічних ефектів, але також найменш сильний ефект зниження ВОТ.
Селективні α₂-адренергічні агоністи знижують ВОТ за рахунок зменшення утворення водянистої рідини. Неселективні адренергічні засоби зазвичай не використовуються.
Аналоги простагландинів (PGA) за увеальної глаукоми тривалий час були обмежені у використанні через можливе погіршення перебігу запалення та підвищення ризику кістозного макулярного набряку. Однак вони можуть бути корисними при спокійному оці в стадії ремісії за увеальної глаукоми для зниження ВОТ.

Що стосується впливу PGA на розвиток кістозного макулярного набряку, то N. N. Markomichelakis і співавт. (2009) було проведене порівняльне дослідження ефективності й безпечності латанопросту проти фіксованої комбінації бримонідин та тимолол у хворих на увеальну глаукому. В результаті зазначено таке:

латанопрост був таким самим ефективним, як і фіксована комбінація;
не спостерігалося відмінностей у частоті рецидивів запалення і рівня захворюваності на кістозний макулярний набряк між лікуваннями.

Автори дійшли висновку, що латанопрост є таким самим безпечним й ефективним, як і фіксована комбінація бримонідину й тимололу для лікування увеальної глаукоми.

Ще одне занепокоєння пов’язане з можливою індукцією хронічного запалення кон’юнктиви, яке може мати негативні наслідки на ефект майбутніх фільтраційних операцій.

Після дослідження кон’юнктиви клітин за допомогою імпресійної цитології на маркери запалення з використанням цитометрії S.R.J. Taylor і співавт. (2012) установили, що використання топічних PGA не спричиняє запалення кон’юнктиви в пацієнтів з увеальною глаукомою. Це підтверджує можливість призначення місцевих PGA таким хворим.

Отже, PGA і простаміди можуть бути препаратами першого вибору в терапії пацієнтів з увеальною глаукомою, особливо у випадках латентного увеїту без попереднього ускладненого внутрішньоочного захворювання, хірургічного втручання або наявного кістозного макулярного набряку. За наявності в анамнезі герпетичного кератиту чи кератоувеїту краще уникати застосування PGA.

Доповідачка окремо звернула увагу на сучасні рекомендації з лікування глаукоми: якщо початкова терапія виявилася неефективною або препарат не переноситься, слід перейти на іншу монотерапію (того самого чи іншого класу), а не додавати другий препарат (European Glaucoma Society Terminology & Guidelines for Glaucoma, 5th Edition, 2021).

Гіперосмотичні агенти можуть також використовуватися для зниження ВОТ шляхом зневоднення склоподібного тіла та зменшення його об’єму. Вони рекомендовані для швидкого зниження ВОТ у гострому стані. Однак гіперосмотичні засоби несуть значний ризик внутрішньосудинного перевантаження рідиною в пацієнта з пригніченою серцево-судинною функцією.

Ірина Василівна підкреслила недоцільність застосування міотиків за увеальної глаукоми через їхній потенціал індукувати утворення задніх сінехій і посилювати симптоми запалення, спричиненого циліарним спазмом, порушуючи гематоводний бар’єр.

Наступним етапом є хірургічне лікування, яке рекомендоване для рефрактерних випадків увеальної глаукоми, що не відповідає на максимальну медикаментозну терапію, а також для випадків гострої закритокутової глаукоми.

Підготувала Олена Костюк

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4-5 (540-541), 2023 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4-5 (540-541), 2023 р.