16 березня, 2024

Трансплантація в Україні: функціонування системи в умовах війни

За матеріалами конференції

Трансплантологія – одна з найдинамічніших галузей сучасної медицини, яка попри війну продовжує розвиватися в Україні. Провідні вітчизняні фахівці галузі зібралися на Науково-практичну конференцію «Трансплантація в Україні: функціонування системи в умовах війни», яка відбулася 17 листопада минулого року на базі Першого медичного об’єднання (ТМО) м. Львова. У відкритті конференції взяли участь народна депутатка України, голова підкомітету Верховної Ради з питань сучасних медичних технологій та розвитку трансплантології комітету з питань здоров’я нації Оксана Дмитрієва, голова Всеукраїнської платформи донорства «iDonor» Ірина Заславець, генеральний директор спеціалізованої державної установи «Український центр трансплант-координації» Дмитро Коваль.

Ключові слова: трансплантологія, трансплантація, ретрансплантація, машинна перфузія, кондиціонування.

Перша частина заходу була присвячена обговоренню сучасних досягнень і перспектив розвитку вітчизняної трансплантології, переходу від пілотного проєкту Міністерства охорони здоров’я України до Програми медичних гарантій Національної служби здоров’я України (НСЗУ), результатам роботи українських трансплантологів в умовах війни та перешкодам для повноцінної роботи лікарів. Друга частина заходу стосувалася практичних питань проведення та особливостей трансплантації залежно від пересаджуваних органів та можливостей команди.

Про кадрове забезпечення та роботу одного з найпотужніших медичних об’єднань в Україні розповів лікар-трансплантолог, генеральний директор 1 ТМО м. Львова Олег Олегович Самчук у доповіді «Люди в трансплантації: як готувати висококласних спеціалістів у своїх командах».

У період із лютого 2020 року по листопад 2023 року на базі 1 ТМО м. Львова було трансплантовано 278 органів, серед яких найбільшу кількість склали нирки (214), печінка (31) та серце (27). Трансплантація є одним із найскладніших видів оперативного втручання, яке потребує підготовлених фахівців із вагомим досвідом роботи. Доповідач представив команду лікарів у складі Максима Овечка, Андрія Крупача, Володимира Дятла та Олега Гузія. Кожен із них понад два роки виконує трансплантації нирок на базі 1 ТМО м. Львова, отримав досвід як у вітчизняних колег, так і в провідних медичних центрах за кордоном (Польща, Білорусь, Туреччина, США). Спікер зазначив, що загалом у лікарні працюють понад 500 інтернів, які задіяні на всіх етапах надання медичної допомоги з подальшою можливістю працевлаштування, що дозволяє молодим лікарям показати вагомі результати в роботі. Був представлений 28-річний Богдан Гель, який успішно пересадив серце в липні 2023 року. Спеціалісти Центру трансплантології – випускники інтернатури, нефрологи – ведуть реєстр реципієнтів, які потребують пересадки нирки, що налічує понад 340 осіб. Зокрема, Ірина Лотоцька та Ірина Чапля забезпечують повний до- і посттрансплантаційний супровід пацієнтів. Працює Центр цілодобово: при відборі органів деякі лікарські бригади можуть перебувати у стаціонарі по кілька діб, тому для успішної роботи було створено команди, що забезпечують безперебійне надання медичної допомоги. У трансплантації нирок задіяні вісім хірургів, трансплантацію печінки здійснюють три команди, трансплантацію серця – дві, й одна команда проводить трансплантацію легень.

Підготовка молодих спеціалістів здійснюється за сучасними стандартами, такими як конкурс інтернів, відсутність «вічної асистенції», повний доступ до операційної та всього обладнання.

1 ТМО м. Львова співпрацює з багатьма клініками світу. В умовах війни провідні фахівці країн НАТО в галузі хірургії, анестезіології, комбустіології діляться практичним досвідом з нашими лікарями. Завдяки прямій взаємодії з лікарнями Туреччини, Польщі, Німеччини та США вітчизняні фахівці мають змогу безперервного навчання та обміну досвідом. Це, зокрема, спільна робота українських лікарів із всесвітньо відомим трансплантологом Робертом Монтгомері, польським професором трансплантології та нефрології Мареком Мисляком та ін. Сьогодні на території об’єднання працюють іноземні фахівці місії «Face to face», у рамках якої проводять надскладні реконструктивні операції на обличчі.

Доповідь «Досвід використання машинної перфузії у трансплантації нирки: хороший результат чи економічна доцільність?» представив керівник Центру трансплантології 1 ТМО м. Львова» Максим Євгенович Овечко.

Машинна перфузія – це технологія, яка використовується з метою тривалішого збереження та оцінки функції трансплантата як альтернатива класичній статичній холодовій консервації. Відзначають наступні показання для проведення машинної перфузії:

донор після циркуляторної смерті (donation after circulatory death – DCD);
розширені критерії донорства (expanded criteria donor – ECD);
потенційний тривалий час ішемії;
потреба в оцінці трансплантата до імплантації.

Ключові фактори використання машинної перфузії у трансплантації печінки зумовлені певними особливостями цього органа, а саме:

при очікуваному тривалому часі ішемії переваги перфузійної машини Liver Assist є більш очевидними, оскільки граничний час ішемії у печінки менший, а етап підготовки до перфузії (гепатектомії) значно триваліший порівняно із трансплантацією нирки;
можливість оцінки функції трансплантата перед імплантацією є значно важливішою у трансплантації печінки, оскільки PNF (первинно нефункціонуючий трансплантат) є загрозливим станом і асоційований з високою летальністю. Натомість у трансплантації нирки існує достатньо простих і доступних інструментів нирково-замісної терапії (діаліз).

У випадку пересадки нирок показання до використання машинної перфузії встановлюються більш вибірково. При трансплантації цього органа немає невідкладної необхідності оцінювати його функцію, оскільки завдяки доступним економічно обґрунтованим методам нирково-замісної терапії процедура може бути відтермінована, поки буде реалізована відстрочена функція трансплантата. Утім при відстроченій функції трансплантата нирки слід враховувати віддалені наслідки. Зокрема, у дослідженні T.V. Sandes-Freitas (2015) протягом 360 днів вивчали вплив відстроченої функції трансплантата нирки по різних днях (від 1 до 5 і >15): якщо даний показник перевищував 15 днів, то майже через рік результативність оперативного втручання складала <90%. Тобто 10% трансплантатів було втрачено внаслідок дії факторів, які спровокували відстрочену функцію трансплантата. В іншому дослідженні було показано, що затримка функції нирки на 8 днів призводила до подальшої втрати трансплантаційного графта у 42% пацієнтів протягом 5 років (Yokoyama I. et al., 1994). Тому одним із критеріїв використання апарата машинної перфузії Kidney Assist є запобігання відстроченій функції трансплантата.

Спікер представив клінічний випадок застосування Kidney Assist при загальному часі ішемії 23 год 25 хв, що було пов’язано з логістичними питаннями. Як наслідок, завдяки активній роботі апарата, оксигенації та насиченню органа спеціальним розчином, лікарі досягли ідеальної реперфузії, негайної функції трансплантата (отримання сечі протягом 2 хв на операційному столі) та швидкого темпу покращення лабораторних показників пацієнта, який був виписаний зі стаціонару на 11-ту добу. Рентабельність застосування цього методу була оцінена відповідно до тарифу послуг, проте через декілька тижнів пацієнт був повторно госпіталізований з відторгненням трансплантата, пов’язаним із наявністю антитіл. Це потребувало об’ємного лікування у вигляді агресивної плазмосорбції антитіл та імунотерапії моноклональними антитілами і значно збільшувало витрати на проведення такого виду оперативних втручань із залученням машинної перфузії. З огляду на це спікер представив основні шляхи зменшення вартості втручання при пересадці нирок: використання апарата для машинної перфузії нирки та одночасна перфузія двох нирок через аорту на одному апараті. Він зазначив, що дана технологія має великі перспективи, особливо в умовах дефіциту донорських органів. Крім того, при застосуванні машинної перфузії значно зменшується ішемічно-реперфузійне ушкодження нирки і, як наслідок, досягається відсутність відстроченої функції трансплантата та значне збільшення терміну його функціонування. Ця технологія також дозволяє зменшити ризик розвитку в пацієнта внутрішньолікарняної інфекції протягом короткого періоду перебування у стаціонарі.

Особливості проведення повторних оперативних втручань із приводу пересадки нирок висвітлила в доповіді «Ретрансплантація нирки: оптимальний менеджмент пацієнтів» лікар-нефролог 1 ТМО м. Львова Ірина Ігорівна Чапля у співавторстві з лікарем-нефрологом 1 ТМО м. Львова Іриною Сергіївною Лотоцькою.

Від початку роботи Центру трансплантології Першого медоб’єднання Львова було проведено 110 посмертних та 106 родинних трансплантацій нирок. Хоча пересадка нирки є найпоширенішим видом трансплантацій органів, проте більш складним процесом є повторна трансплантація. Упродовж 2023 року на базі Центру було проведено 79 трансплантацій нирок, п’ять із яких були ретрансплантаціями. Із даної кількості втручань було визначено 10 випадків відторгнення, два із яких стосувалися ретрансплантатів. Успішно пролікованих пацієнтів було вісім, двоє із яких мали ретрансплантацію. Тобто злагоджена і скоординована робота лікарів Центру дозволяє ефективно провести лікування пацієнтів, які повторно перенесли трансплантацію нирок і мають значно вищі ризики ускладнень порівняно з тими, кому трансплантація була проведена однократно. Більшість центрів трансплантології використовують CDC (серологічний лімфоцитотоксичний тест на сумісність) як основний тест для визначення сумісності пари «донор-реципієнт». Дослідження дає можливість визначити ризик виникнення надгострого відторгнення, але не дозоляє оцінити прогноз після трансплантації, оскільки це якісний, а не кількісний аналіз. Метод CDC не може бути методом вибору для підбору пари «донор-реципієнт» у ретрансплантованих хворих.

Cross-Match (серологічний метод типування) має низку недоліків, що звужують спектр його використання:

висока частота хибно-позитивних або хибно-негативних результатів;
потребує для виконання кілька годин;
може відстрочити операцію із трансплантації від померлого донора;
може збільшити час холодової ішемії (СІТ), що призводить до затримки функції трансплантата та його відмови.

Відповідно до Наказу № 968 від 07.06.2022 року «Про затвердження Умов вилучення анатомічних матеріалів у живого донора та Переліку анатомічних матеріалів, дозволених до вилучення у живого донора (у тому числі анатомічних матеріалів, здатних до регенерації (самовідтворення))» зі змінами, лабораторні дослідження на імунологічну сумісність для реципієнта анатомічного матеріалу передбачають:

визначення генотипу HLA (лейкоцитарний антиген людини) методом полімеразної ланцюгової реакції з низькою роздільною здатністю за п’ятьма локусами: А, В, С, DRB1, DQB1;
проведення комплемент-залежного лімфоцитотоксичного тесту з лімфоцитами донора;
проведення одноразового скринінгового тесту на наявність антитіл до HLA із двох зразків крові. При виявленні антитіл до HLA проводять визначення їх специфічності до HLA-генотипу донора та обчислюють відсоток реактивних антитіл.

HLA-типування є одним із найважливіших досліджень у практиці підбору реципієнта. Так, 90% пацієнтів Центру протиповані, і, крім того, усім донорам проводиться така діагностика. Доповідач зазначила, що HLA-типування оплачується окремо від основного пакету послуг згідно пілотного проєкту, але дане дослідження дає змогу проводити віртуальний Cross-match, що у випадку сенсибілізованих пацієнтів покращує відбір донора, допомогає кількісно оцінити сенсибілізацію та зробити імунологічний прогноз. Високі імунологічні ризики спонукають використовувати високочутливі методи дослідження імунологічного статусу реципієнтів, зокрема панель реактивних антитіл (PRA) і визначення донор-специфічних антитіл (DSA).

Окрім пацієнтів-кандидатів на ретрансплантацію, до групи високого імунологічного ризику, які потребують визначення PRA і DSA, відносять:

пацієнтів після переливання крові та вагітності;
пацієнтів із регулярно позитивними результатами Cross-match.

Доповідач наголосила на основних принципах підготовки пацієнтів до повторної трансплантації нирки, яких дотримуються в Центрі трансплантації на базі 1 ТМО м. Львова:

усі пацієнти, які мають в анамнезі трансплантацію нирки, обов’язково проходять HLA-типування, визначення PRA й, за необхідності, DSA;

пацієнти високого імунологічного ризику проходять десенсибілізацію (курс сеансів плазмаферезу, введення людського імуноглобуліну (IVIg), введення моноклональних антитіл);
пацієнти після десенсибілізації мають пріоритетний статус у пошуку донора;
у ретрансплантованих пацієнтів проводиться моніторинг показників PRA/DSA через 3-6-12 міс після трансплантації;
проведення нефробіопсії у разі порушення функції трансплантата, після виключення органічних причин та інших, не пов’язаних із трансплантацією нирки, захворювань.

Доповідач підсумувала, що слід обирати високочутливі методи для визначення сумісності «донор-реципієнт», оскільки метод CDC не є найчутливішим: «краще ретельніше здійснювати підбір донора, ніж лікувати відторгнення». Уникнути імунізації неможливо, але можливо її зменшити або попередити шляхом ретельного підбору за HLA-методом.

Одну з найактуальніших тем – «Трансплантація серця в Україні: історія та перспективи. Досвід Інституту серця» представив завідувач відділення хірургічного лікування патології міокарда та трансплантації органів і тканин людини № 6 ДУ «Інститут серця МОЗ України», кандидат медичних наук Гаврило Ігорович Ковтун.

3 грудня 1967 року К. Бернардом була проведена перша у світі успішна трансплантація серця людині. 6 січня 1968 року Н. Шумвей здійснив першу у США трансплантацію серця від людини людині. Реципієнт прожив 15 діб. Проте подальші роки показали і негативний досвід даних операцій без відповідної підготовки: до 1971 року померли 146 пацієнтів зі 170, яким було проведено пересадку серця. Новим етапом розвитку трансплантації серця було відкриття циклоспорину для боротьби із кризою відторгнення. На відміну від трансплантації нирок і печінки, де можливе родинне донорство, пересадка серця може здійснюватися лише посмертно.

Перша трансплантація серця в Україні була виконана в 2001 році командою на чолі з професором Б.М. Тодуровим. Спікер наголосив, що пацієнти після трансплантації серця соціально й фізично адаптовані та проживають повноцінне життя. Станом на 2023 рік понад 2000 пацієнтів перебувають у національному листі очікування на трансплантацію; за офіційними даними Єдиної державної інформаційної системи трансплантації, 348 із них очікують на пересадку серця. Проте більш ніж 50% пацієнтів, які потребують проведення трансплантації, залишаються не залученими до національного листа очікування. Важливо, щоб лікарі активно спрямовували пацієнтів, яким показана трансплантація, до спеціалізованих центрів. Це допоможе повноцінно сформувати лист очікування і підвищити шанси підбору реципієнтів, збільшити кількість оперативних втручань у даній галузі. Ухвалення Постанови № 707 Кабінету Міністрів України від 05.09.2018 року «Деякі питання реалізації пілотного проекту щодо зміни механізму фінансового забезпечення оперативного лікування з трансплантації органів та інших анатомічних матеріалів» зробило можливим виконання операцій із трансплантації повноцінно та безоплатно для пацієнтів. За час дії пілотного проекту розвиток трансплантології в Україні сягнув світового рівня. Зокрема, на базі ДУ «Інститут серця МОЗ України» проведено 124 органних трансплантації, 72 із яких – пересадка серця, 50 – нирки та дві пересадки печінки.

До основних патологій, при яких трансплантація серця є методом лікування, відносять ішемічну кардіоміопатію та дилятаційну кардіоміопатію. 21 листопада 2021 року на базі Інституту була виконана перша в Україні симультанна трансплантація серця та нирки. Даний випадок демонструє можливість успішного виконання одномоментної ортопічної трансплантації серця та нирки і дає обнадійливі безпосередні та короткострокові результати спостереження.

Г.І. Ковтун наголосив, що попри значні досягнення галузь трансплантації серця стикнулася із серйозними проблемами у воєнний час, а саме:

інтенсивне поповнення листа очікування;
закриття повітряного простору над Україною, що становить серйозну логістичну проблему;
неможливість проведення трансплантації за кордоном.

На сьогодні близько 150 пацієнтів потребують трансплантації серця, оскільки це єдиний ефективний метод лікування термінальної серцевої недостатності. Тому з метою вирішення основних питань галузі варто розглядати розширення пулу донорів за рахунок використання «маргінальних» органів, проведення трансплантації серця на місці забору органу з виїздом мобільної трансплантаційної бригади разом із реципієнтом. Основною метою є скорочення ішемічного часу серцевого трансплантата.

Уже 18 трансплантацій серця було проведено на базі Інституту з використанням «маргінальних» трансплантатів, до яких відносяться:

пацієнти з високими дозами інотропної підтримки (7 пацієнтів);
донори похилого віку, >60 років (3 пацієнти);
гіпертрофія лівого шлуночка в донора за даними ехокардіографії (2 пацієнти);
трансплантація від жінки чоловіку із співвідношенням маси донора/реципієнта 0,71±0,05 (6 пацієнтів).

У червні 2023 року завдяки тісній співпраці з львівськими та вінницькими колегами, з колегами МНС та Українського центру трансплант-координації було врятовано життя 15-річного надважкого пацієнта. А 9 липня 2023 року, незважаючи на воєнний час та логістичні труднощі, була виконана трансплантація серця 6-річній пацієнтці, трансплантація нирок 12-річному пацієнту та трансплантація печінки 15-річному пацієнту. Донором для всіх цих пацієнтів став 4-річний хворий, у якого було діагностовано смерть мозку і в подальшому отримано дозвіл на забір органів. Таким чином, трансплантація дарує життя наймолодшим і найважчим пацієнтам.

Доповідь «Split-трансплантація печінки. Перший успішний випадок в Україні. Поточна ситуація та подальші можливості» представив завідувач відділення трансплантації печінки Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова Олександр Валентинович Гриненко.

Існують суттєві проблеми трансплантології у дітей, що відрізняє її від такої у дорослих пацієнтів: труднощі підбору донорів і невідповідність розмірів органів. На відміну від інших органів розміри печінки можна зменшити та адаптувати. В Україні перша Split-трансплантація печінки від живого родинного донора була проведена 18 квітня 2001 року на базі Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова.

Печінка є відносно великим органом, який має певну анатомію, відповідно до якої її можна розділити на дві частини:

- класичний Split – відділення маленької частини печінки (2-3-й сегмент), яка зазвичай трансплантується дитині; інша, більша, частина – дорослому;

- істинний Split – розділення печінки по анатомічній площині (дана методика значно складніша і рідше застосовується).

Технічно розрізняють:

Split in situ – розділення органа в організмі донора. Перевага очевидна: короткий час ішемії, доступні для огляду судини. До недоліків відносять необхідність стабільного клінічного стану донора.
Split ex vivo – розділення органа поза організмом. Дозволяє уникнути проведення даного етапу в організмі реципієнта, проте має значно більший час ішемії органа.
Split-трансплантація при технічному забезпеченні нормальної термічної перфузії (апарат Liver Assist).

Спікер представив клінічний випадок пересадки печінки від 15-річного донора, якому було встановлено діагноз «Гідроцефалія. Вклинення мозку», проте клінічно правильне проведення кондиціонування донора забезпечило відмінні клінічні показники. 25 вересня 2023 року було проведено перше вилучення органа на базі лікарні Св. Миколая ПОМ м. Львова. Реципієнтом став пацієнт віком 1 рік 3 міс, який страждав на біліарну атрезію. Діагноз було встановлено в 2 міс, а вже у 6 міс дитину було внесено до листа очікування, що дозволило, за першої ж можливості, підібрати донора. Іншим реципієнтом став 20-річний пацієнт з аутоімунним гепатитом, що призвів до цирозу печінки. З 18 років пацієнт перебував у листі очікування.

Донорський етап даного кейсу відбувався покроково:

стернотомія, підготовка до кануляції висхідної аорти; лапаротомія, підготовка до кануляції черевної аорти; дисекція печінки та воріт печінки, трансекція паренхіми печінки, холангіографія; резекція та відмивання малого сегмента забору (консервант – кустодіол),
кардіоплегія, відмивання органокомплексу, кардіоектомія, гепатектомія, білатеральна нефректомія.

Тривалість операції з пересадки органа дитині склала 5 год 40 хв, що наближається за часом до оперативних втручань при родинній трансплантації.

При проведенні трансплантації у дорослого додатковим обтяжуючим фактором був тромбоз ворітної вени і значно збільшена селезінка, яка потребувала видалення та призвела до крововтрати, основна частина якої була заміщена за методикою Cell saver.

У дитини протокол імуносупресії був проведений із використанням метилпреднізолону та такролімусу. Переведення з відділення інтенсивної терапії – на 3-тю добу. Післяопераційний період перебігав без ускладнень, тому дитину виписали зі стаціонару на 22-гу добу після операції зі стабільними клініко-лабораторними показниками.

У дорослого реципієнта протокол імуносупресії був аналогічний, серед ускладнень післяопераційного періоду – парапанкреатичне рідинне скупчення. Тому пацієнт був виписаний на 18-ту добу після трансплантації з подальшим спостереженням.

О.В. Гриненко підсумував основні складові успішного виконання Split-трансплантації:

колаборація центру трансплантації в будь-якому регіоні України, який має необхідне кадрове, технічне та інструментальне забезпечення, із центром, що має хірургічну команду з досвідом парціальних трансплантацій печінки;
наявність молодого стабільного донора;
можливість аналізу анатомії печінки донора (проведення комп’ютерної томографії);
територіальна близкість центру забору до центру трансплантації.

Відповідно до Наказу МОЗ України № 293 від 18.02.2021 року «Про затвердження Порядку розподілу анатомічних матеріалів та критеріїв встановлення пар «донор – реципієнт», встановлено наступні умови, при яких печінка від донора-трупа розглядається для Split-трансплантації:

вік донора <50 років;
тривалість інтенсивної терапії <5 днів;
натрій плазми <160 ммоль/л;
концентрація у плазмі АЛТ, АСТ ≤100 Од (залежно від референтних значень лабораторій без вилучення анатомічних матеріалів);
індекс маси тіла донора ≤ 27 кг/м2;
доза вазопресорної підтримки норадреналіну <0,25 мкг/кг або вазопресину <0,03 Од/кг/год;
можливість бази вилучення анатомічних матеріалів виконати холангіографію й/або мультиспіральну комп’ютерну томографію із внутрішньовенним контрастуванням.

Проведений за 2023 рік аналіз показав, що із 38 вилучень печінки 12 виявилися неефективними. Чотири органи потенційно розглядалися для проведення Split-трансплантації, проте логістичні проблеми, зумовлені віддаленням центрів вилучення органів від баз проведення оперативного втручання, не дозволяють вкладатися в ішемічний час, дозволений для даного органа.

Спікер окремо виділив причини обмеженої кількості трансплантації печінки за методикою Split, зокрема:

низька активність лікарень у напрямку констатації смерті мозку;
літній вік донорів та супутня патологія;
стеатоз печінки;
незадовільне кондиціонування донора;
значна територіальна віддаленість бази забору від трансплантаційного центру.

Для успішного запуску Split-програми необхідно дотримуватися наступних вимог:

відповідність критеріям «High-volume центр» (35-50 Split-трансплантацій на рік);
холодова ішемія <6 год;
молодий (<50-60 років) стабільний донор;
обмежене використання Split-трансплантації у критичних реципієнтів;
центр-орієнтована алокаційна політика (за прикладом Великобританії, Австралії, Північної Італії).
Можливі шляхи покращення ситуації щодо трансплантації в Україні включають: створення територіальних центрів трансплантології і зміна локаційної політики;
запровадження максимально простих, але обов’язкових протоколів спостереження і кондиціонування донорів;
контроль держави за алокацією органів та віддаленими наслідками операцій;
чітка загальна політика застосування Split-трансплантації.

Особливості підготовки донора висвітлила в доповіді «Кондиціонування донора: як підготувати донора до мультиорганної трансплантації органів» заступник медичного директора з анестезіологічної роботи ПМО м. Львова, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук Наталія Василівна Матолінець.

Процедура трансплантації має бути плановою, із відповідною підготовкою донора і реципієнта, формуванням команди та технічним забезпеченням процедури. Основою для проведення посмертної трансплантації є констатація смерті мозку. Після підписання акту констатації смерті мозку, паралельно з роботою трансплант-координаторів, мають бути проведені основні заходи, направлені на перфузію і збереження доставки кисню до тих органів, які готуються до пересадки. Статус смерті мозку, як фатальний наслідок руйнівного ураження головного мозку, спричиняє патофізіологічні зміни та клінічні стани, які мають бути негайно розпізнані й усунуті. Інтенсивна терапія, спрямована на збереження функції органів, є першим кроком до успішної та довготривалої трансплантації. Базисом цієї допомоги має бути протокол щодо збереження органів для трансплантації – «Guide to the quality and safety for transplantation». 7th Edition by the European Direction for the Quality of Medicines and Healthcare.

Спікер відзначила основні зміни в організмі після констатації смерті мозку (табл. 1).

Таблиця 1. Частота патофізіологічних змін у разі незворотної втрати функції мозку
Зміни	Причина	Частота, %
Гіпотермія	Гіпоталамічна дисфункція, вазоплегія	100
Гіпотензія	Вазоплегія, гіповолемія, порушення функції міокарда	80-97
Нецукровий діабет	Порушення функції гіпоталамуса/гіпофіза	65-90
Аритмії	Видалення катехоламінів, ураження міокарда	25-32
Набряк легень	Тривала гіпотензія, аритмії	15-20
Зупинка серця		5-10

Для ефективної підтримки органів необхідно проводити зігрівання донора (як інфузійними розчинами, так і безпосереднє), корекцію гіпотензії, життєзагрозливих аритмій та зупинки серця. Органозберігаюча стратегія вимагає суворого нагляду та безперервного моніторингу для забезпечення поставлених цілей. Основною метою є уникнення негативного впливу на функцію органів з урахуванням патофізіологічних змін при констатації смерті мозку.

Викид катехоламінів (автономний шторм), що виникає впродовж короткого періоду перед смертю мозку, характеризується наступними станами:

гіпертензією;
тахіаритмією;
набряком легень;
підвищенням судинного опору;
дисемінованою внутрішньосудинною коагуляцією;
ураженням капілярів;
міокардіальною дисфункцією.

Відключення центральних регуляторних механізмів, що виникає, як тільки зникає резидуальна активність стовбура головного мозку, проявляється: зниженням серцевого викиду, гіповолемією, гіпотензією, гіпокаліємією, гіпер- та гіпонатріємією, гіпотермією, гіпокапнією, дифузною запальною відповіддю, нецукровим діабетом.

Для підтримки необхідного волемічного статусу слід уникати надмірної інфузії незбалансованих розчинів, натомість варто віддавати перевагу використанню збалансованих ізотонічних кристалоїдів. Для оцінки стану об’єму циркулюючої крові (ОЦК) потрібно враховувати темп діурезу, показники середнього артеріального тиску (АТ), використання ультразвукової апаратури. Збільшення ОЦК слід досягати за рахунок колоїдних розчинів, розчину альбуміну та препаратів крові. Солумедрол застосовують один раз на добу внутрішньовенно з розрахунку: 1000 мг у донорів із масою тіла >50 кг та 500 мг у донорів із масою тіла <50 кг.

Гідроксиетилкрохмаль для корекції волемії застосовують у максимальній дозі до 33 мл/кг/добу у перший день та 20 мл/кг/добу – у наступні дні. Натомість Європейська асоціація інтенсивної терапії (ESICM) не рекомендує використовувати колоїди в пацієнтів із черепно-мозковою травмою та желатини і гідроксиетилкрохмаль у потенційних донорів. У таких випадках для підтримки циркуляції варто використовувати розчин альбуміну.

Вентиляцію проводять у протективному режимі незалежно від того, буде донор готуватися до трансплантації легені чи ні. Для підтримки перфузії та оксигенації органів необхідно забезпечити мінімальний дихальний об’єм – 6-8 мл/кг (ідеально передбачувана маса тіла для розрахунку), показник сатурації венозної крові >92%. Частота дихання має бути від 12 до 16 вдихів на хвилину. Позитивний тиск наприкінці видиху (РЕЕР) – від 5 до 8 см вод. ст. Піковий тиск у дихальних шляхах має бути <35 см вод. ст. Слід проводити титрування FiO₂ i PEEP для підтримки насичення киснем >95% або РаО₂ >90 мм рт. ст. Метою респіраторної підтримки донора-трупа є підтримання наступних показників:

- РаО₂>80 мм рт. ст.

- РаСО₂ від 35 до 45 мм рт. ст.

- рН 7,35-7,45.

Критерії відбору донорів легень представлені у табл. 2.

Таблиця 2. Критерії відбору донорів легень
	Ідеальний донор	Типовий донор	Критичний донор	Підлягає дискваліфікації
Вік, років	20-45	45-55	55-65	>65
РаО₂ /FiO₂	>400	350-400	250-300	<200
Паління, пачко-років	Ніколи	<20	20-40	>40
Рентгенографія грудної клітки	Нормальна	Нормальна	Поодинокі інфільтрати	Масивні дисеміновані інфільтрати
Бронхоскопія	Нормальна	Негнійні виділення	Гнійні виділення	Рецидивуючі гнійні виділення

Загалом, етап кондиціонування донора можна звести до «правила 100»:

- систолічний тиск >100 мм рт. ст.

- діурез >100 мл/год- РаО₂ >100 мм рт. ст.

- гемоглобін >100 г/л

- цукор у крові – на 100% відповідає нормальним показникам.

Спікер наголосила, що майже 100% потенційних донорів перебувають на вазопресорній підтримці. Натомість кожне збільшення дози норепінефрину призводить до того, що страждає перфузія органів. Дуже часто у випадках, коли необхідно було проводити інфузійну терапію, застосовували адреноміметики, що провокувало порушення балансу кровопостачання органа й унеможливлювало його пересадку, особливо печінки. Тому доза норадреналіну має бути середньотерапевтичною, але за наявності в пацієнта еуволемічного стану. При зниженні середнього АТ <65 мм рт. ст. слід оцінити волемічний статус: при гіповолемії – для гемодинамічної підтримки потрібно проводити інфузійну терапію, при еуволемії – введення норадреналіну в дозі 0,25-0,5 мг/кг/хв. При подальшому утриманні показника середнього АТ на рівні <65 мм рт. ст. слід виділити причину гемодинамічної нестабільності:

гіповолемія: інфузійна терапія, лікування нецукрового діабету;
дисфункція міокарда: корекція гіпотермії, гіпокальціємії, кардіопідтримка із застосуванням добутаміну та адреналіну;
вазоплегія: застосування норадреналіну з інфузійною терапією.

Гемостаз під час кондиціонування підтримується за наступних показників:

- рівень тромбоцитів >50 Г/л;

- фібриноген >1 г/л;

- протромбіновий час >40%.

Моніторування має бути таким, як у палаті інтенсивної терапії, і включати:

моніторування центрального венозного тиску;
контроль та корекцію інфузії вазоактивних речовин;
наявність катетеризованої центральної вени (для налагодження масивної інфузії, якщо виникає така потреба при масивній кровотечі або ушкодженні великих судин);
активне зігрівання донора (при трансплантації печінки та підшлункової залози);
вентиляція має бути такою, як у палаті інтенсивної терапії.

Професор Н.В. Матолінець резюмувала, що в період від моменту констатації смерті мозку до початку процедури трансплантації функціонування органів може вкрай швидко погіршуватися. Оптимальне кондиціонування донора з констатованою смертю мозку впродовж цього періоду є критично важливим для подальшої успішної трансплантації. Виконання всіх рекомендацій, а саме підтримка кардіоваскулярної, дихальної, видільної та ендокринної систем до вказаних норм, сприяє підвищенню якості трансплантації.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 1 (58), 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 1 (58), 2024 р.