23 липня, 2022
Європейський погоджувальний документ щодо лікування риносинуситу і поліпів носа, перегляд 2020 р.
European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS), 2020
Класифікація, визначення та термінологія
Риносинусит (РС) є поширеним захворюванням у більшості країн світу, що обертається значним суспільним тягарем, зумовленим споживанням медичних послуг і зниженням продуктивності праці [4-7]. Річна поширеність гострого РС (ГРС) становить 6-15%. ГРС, як правило, є наслідком вірусного нежитю і зазвичай є самообмежувальним захворюванням, проте були описані серйозні ускладнення, які загрожували життю і навіть призводили до смерті [8]. ГРС – одна з провідних причин призначення антибіотиків, тому правильне лікування є вкрай актуальним з огляду на глобальну проблему антибіотикорезистентності [9]. Хронічний РС (ХРС) – це доволі серйозне захворювання, на яке страждає від 5 до 12% світової популяції. .
Клінічне визначення риносинуситу
Клінічне визначення РС в дорослих
РС у дорослих визначають на основі таких ознак:
- запалення носа і приносових пазух, що характеризується ≥2 симптомами, одним з яких є утруднення носового дихання / закладеність носа або виділення з носа (назовні, у носоглотку);
- ± біль/тиск у ділянці обличчя;
- ± зниження або втрата нюху;
- а також ендоскопічні ознаки: поліпи носа і/або слизисто-гнійні виділення переважно із середнього носового ходу і/або набряк/набухання слизової оболонки переважно в середньому носовому ході і/або
- КТ-ознаки: зміни слизової оболонки остіомеатального комплексу і/або приносових пазух.
Клінічне визначення РС в дітей
РС у дітей визначають на основі таких ознак:
- запалення носа і приносових пазух, що характеризується ≥2 симптомами, одним з яких є утруднення носового дихання / закладеність носа або виділення з носа (назовні, у носоглотку);
- ± біль/тиск у ділянці обличчя;
- ± кашель;
- а також ендоскопічні ознаки: поліпи носа і/або слизисто-гнійні виділення переважно із середнього носового ходу і/або набряк/набухання слизової оболонки переважно в середньому носовому ході і/або
- КТ-ознаки: зміни слизової оболонки остіомеатального комплексу і/або приносових пазух.
Визначення ГРС у дорослих
- ГРС визначається як раптова поява ≥2 симптомів, одним з яких є закладеність носа / утруднене носове дихання або виділення з носа (назовні, у носоглотку);
- ± біль/тиск у ділянці обличчя;
- ± зниження або втрата нюху;
- симптоми зберігаються <12 тиж.
Можуть спостерігатися безсимптомні проміжки, якщо захворювання має рецидивний характер. Діагноз підтверджують під час збору анамнезу або телефонного опитування.
Визначення ГРС у дітей
ГРС у дітей визначається як раптова поява ≥2 симптомів:
- закладеність носа / утруднене носове дихання;
- або безбарвні/світлі виділення з носа;
- або кашель (у денний або нічний час);
- симптоми зберігаються <12 тиж.
Можуть спостерігатися безсимптомні проміжки, якщо захворювання має рецидивний характер. Діагноз підтверджують під час збору анамнезу або телефонного опитування (батьків), під час якого необхідно спитати про наявність симптомів алергії (таких як чхання, водянисті виділення з носа, свербіж і сльозотеча).
Рецидивний ГРС (РГРС)
ГРС може розвиватись один або кілька разів за певний період часу. Це зазвичай виражається кількістю епізодів на рік, але з повним зникненням симптомів між епізодами. РГРС визначається як ≥4 епізоди на рік з інтервалами без симптомів [42, 78].
Визначення ХРС в дорослих
- ХРС (з поліпами / без поліпів) у дорослих визначають за наявністю ≥2 симптомів, одним з яких є закладеність носа / утруднене носове дихання або виділення з носа (назовні/у носоглотку);
- ± біль/тиск у ділянці обличчя;
- ± зниження або втрата нюху;
- симптоми зберігаються ≥12 тиж.
Діагноз підтверджують під час збору анамнезу або телефонного опитування, під час якого необхідно спитати про наявність симптомів алергії (таких як чхання, водянисті виділення з носа, свербіж і сльозотеча).
Визначення ХРС у дітей
- ХРС (з поліпами або без) у дітей визначають за наявністю ≥2 симптомів, одним з яких є закладеність/набряк носа або виділення з носа (переднє/заднє назальне затікання);
- ± біль/тиск у ділянці обличчя;
- ± кашель упродовж ≥12 тиж.
Діагноз підтверджують у телефонній розмові або під час збору анамнезу.
Визначення РС, що важко лікується
Визначається у пацієнтів із постійними симптомами РС, незважаючи на належне лікування (рекомендовані лікарські засоби і хірургічне втручання). Хоча більшість пацієнтів із ХРС можуть досягти контролю захворювання, у деяких це не вдасться навіть за максимального обсягу медикаментозної терапії і хірургічного втручання.
Пацієнтів, в яких не вдалося досягти прийнятного рівня контролю, незважаючи на адекватне хірургічне втручання, застосування інтраназальних кортикостероїдів (ІКС) і проведення до двох коротких курсів антибіотиків або системних КС (СКС) у минулому році можна вважати хворими на РС, що важко лікується.
Термін ГРС охоплює вірусний ГРС (застуду) і поствірусний ГРС. У EPOS‑2007 термін «невірусні ГРС» був обраний, щоб підкреслити небактеріальну природу більшості випадків ГРС. Проте цей термін, мабуть, призвів до плутанини, і тому в EPOS‑2012 для означення того самого явища вирішили обрати термін «поствірусний ГРС». Незначний відсоток пацієнтів із поствірусним ГРС матимуть гострий бактеріальний РС (ГБРС).
ХРС традиційно класифікують як хронічний поліпозний РС (ХПРС) і хронічний неполіпозний РС (ХнПРС).
ХПРС охоплює ХРС, описаний вище, а також двобічні візуалізовані за допомогою ендоскопічного обстеження поліпи в середньому носовому ході; ХнПРС являє собою ХРС, описаний вище, без видимих поліпів у середньому носовому ході, за необхідності після застосування деконгестантів. Це визначення допускає, що ХРС охоплює спектр захворювань, до якого належать поліпоїдні зміни в пазухах і/або середньому носовому ході, але виключає ті, при яких поліпоїдна хвороба вражає порожнину носа, щоб уникнути плутанини.
Більше того, стає зрозуміло, що ХРС є складним захворюванням, що має декілька варіантів перебігу з різними патофізіологічними механізмами [10, 11]. Фенотипи не відображають повністю всі основні клітинні і молекулярні патофізіологічні механізми ХРС, які стають все актуальнішими через асоціацію із супутніми захворюваннями, такими як астма, і чутливість до різних методів лікування, у тому числі СКС, хірургічного втручання і призначення імунобіологічних препаратів [12-15]. Точне визначення ендотипів може допомогти індивідуалізувати терапію, спрямувавши її проти патофізіологічних процесів ендотипу пацієнта, що дасть змогу підвищити ефективність лікування і покращити його результати для пацієнта.
Класифікація ХРС
Керівна група EPOS‑2020 вирішила розрізняти первинний і вторинний ХРС (рис. 1, 2). Кожен із них на основі анатомічного поширення може мати локалізовану і дифузну форми. Первинний ХРС поділяють за домінуванням ендотипу на 2-й або не‑2-й тип.
Рис. 1. Класифікація первинного ХРС (адаптовано за Grayson et al. [154])
Клінічно локалізований первинний ХРС поділяють на два фенотипи – алергічний грибковий РС (АГРС) і ізольований синусит. Основними клінічними фенотипами поширеного ХРС є ЕХРС і не-ЕХРС, їх визначають гістологічно за кількістю еозинофілів, наприклад, кількістю в полі зору під великим збільшенням, група EPOS погодила кількість ≥10 у полі зору (×400).
Рис. 2. Класифікація вторинного ХРС (адаптовано за Grayson et al. [154])
Вторинний ХРС також поділяють на локалізовану або поширену форму, далі розрізняють чотири категорії залежно від місцевої патології, механічних, запальних і імунологічних чинників. Звідси виникли наведені клінічні фенотипи.
Велося обговорення можливого застосування загального терміну «еозинофільний грибковий риносинусит», але було вирішено, що термін «алергічний грибковий риносинусит» має бути збережений як основний через широке застосування, визнаючи, що не в усіх випадках була встановлена алергічна реакція на грибки, наприклад виявлення позитивного результату шкірного прик-тесту/або специфічних IgE.
Рівень контролю захворювання
У EPOS‑2012 ми наводили поняття контролю [3]. Основна мета будь-якого лікування, особливо при хронічних захворюваннях, полягає в досягненні і підтриманні клінічного контролю, який можна визначити як стан хвороби, при якому в пацієнта відсутні симптоми або вони не впливають на якість життя (ЯЖ). В останнє десятиліття було проведено кілька досліджень, в яких було зроблено спробу підтвердити запропоноване EPOS‑2012 визначення контролю [15-17].
На підставі цих оціночних досліджень керівна група EPOS‑2020 вважає, що за поточними критеріями контролю EPOS‑2012 відсоток пацієнтів із неконтрольованим перебігом захворювання може бути переоцінений. Тому з дослідницькою метою ми рекомендуємо використовувати візуальну аналогову шкалу (ВАШ) для всіх симптомів: «не турбує» може бути замінено на «ВАШ ≤5», а «наявний/дошкульний» – на «ВАШ >5». Крім того, ми маємо бути впевнені, що симптоми пов’язані з ХРС і належать до перерахованих у таблиці.
Наприклад, типовий головний біль у разі мігрені не має братися до уваги під час оцінки контролю ХРС. Результати оціночних досліджень також потребують психометричного підтвердження (щодо внутрішньої узгодженості, реагування і відомих групових відмінностей; табл. 1). З огляду на важливість поняття контролю захворювання як з клінічної, так і дослідницької точки зору, лишається актуальною потреба в золотому стандарті оцінки контролю ХРС.
Лікування ГРС у дорослих і дітей
Для EPOS‑2020 був проведений систематичний огляд з оцінки лікування кожного виду ГРС (вірусний, поствірусний або ГБРС) окремо. Щодо вірусного ГРС було знайдено багато цінних систематичних оглядів. Стосовно поствірусного ГРС і ГБРС був проведений систематичний огляд літератури щодо дітей і дорослих.
Ґрунтуючись на систематичному огляді, пропонується новий інтегрований підхід до надання медичної допомоги при ГРС (рис. 3). На рисунку підкреслюється, що лікування багатьох пацієнтів із ГРС має бути симптоматичним, якщо необхідно, у поєднанні з топічними КС. Місце антибіотиків у терапії дуже обмежене, їх слід призначати лише в разі тяжкого перебігу захворювання за наявності таких симптомів і ознак, як висока температура, двофазність захворювання, сильний біль і підвищена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) [3].
Рис. 3. Інтегрований підхід до лікування ГРС
Лікування ХРС у дорослих
Важливою відмінністю від EPOS‑2012 є те, що було вирішено відійти від розмежування між веденням ХПРС і ХнПРС. Упродовж останнього десятиліття з’явилось розуміння існування ендотипів ХРС, які зумовлюють спосіб ведення захворювання; тому було вирішено описувати лікування ХРС на основі ендотипування і фенотипування.
Запропоновано нову клінічну класифікацію, за якою розрізняють локалізоване (часто однобічне) або дифузне (завжди двобічне) захворювання. Обидві ці форми можуть бути розділені на хворобу 2-го типу або не‑2-го типу (рис. 1). Основним завданням є пошук достовірних біомаркерів, які дають змогу визначити запалення 2-го типу і прогнозувати відповідь на лікарські засоби. На жаль, недавні масштабні дослідження з моноклональними антитілами, спрямованими на 2-й ендотип, не виявили достовірних біомаркерів для прогнозування відповіді на лікування [103, 104]. Натепер поєднана оцінка фенотипу (наприклад, ХПРС, аспірин-індуковане респіраторне захворювання, АІРЗ), відповіді на лікування (СКС) і, можливо, таких маркерів, як еозинофіли, періостин і IgE в крові або тканинах, дає можливість якнайкраще визначити ендотип і реакцію на лікування. Ця галузь нині швидко розвивається, і ми очікуємо, що знадобляться часті оновлення.
Лікування ХРС: комплексний підхід
Для лікування ХРС було проведено повний систематичний огляд літератури (табл. 2). Багато форм локалізованого ХРС (рис. 1), як 2-го, так і не-2-го типу, не піддаються лікуванню і потребують хірургічного втручання. Із цієї причини радимо направляти пацієнтів з однобічним захворюванням на спеціалізовану (вторинну) медичну допомогу для подальшої діагностики.
Багато досліджень не роблять чіткої диференціації між ХнПРС і ХПРС. У дуже малій кількості досліджень додатково визначають фенотип або ендотип ХРС. Дослідження ХРС показало, що пацієнти з чистим або змішаним 2-м ендотипом. як правило, стійкіші до сучасних методів лікування, демонструючи високу частоту рецидивів у порівнянні з пацієнтами з чистими 1-м і 3-м ендотипами.
Для дифузного двобічного ХРС ІКС і сольові розчини залишаються основою лікування (рис. 4).
Рис. 4. Доказові дані щодо лікування і рекомендації для дорослих із ХРС
Крім того, згідно з алгоритмом комплексного лікування, рекомендовано виявляти виліковні стани, щоб уникнути факторів, які призводять до загострень, і не рекомендовано використовувати антибіотики. При наданні вторинної медичної допомоги назальна ендоскопія може підтвердити захворювання, виявити вторинний ХРС (наприклад, при васкуліті) і додатково диференціювати локалізоване і поширене захворювання (рис. 5).
Рис. 5. Схема EPOS-2020 ведення пацієнтів із поширеним ХРС
Крім того, акцент зроблено на оптимальні методи доставки ліків і дотримання призначень. Якщо застосування ІКС і сольових розчинів недостатньо, доречно провести додаткове КТ-обстеження та ендотипування. Залежно від визначеного ендотипу лікування може бути адаптоване до 2-го або не-2-го ендотипу. Міжнародні рекомендації різняться щодо того, чи слід розглядати тривалу антибіотикотерапію і пероральні КС як частину належної медикаментозної терапії (НМТ) з огляду на суперечливі дані сучасної літератури [3, 78, 105] і проблеми, пов’язані з побічними ефектами.
Існує багато суперечок про те, коли необхідне оперативне втручання при ХРС [105]. У недавньому дослідженні за участю дорослих пацієнтів із неускладненим ХРС було погоджено, що ендоскопічна хірургія приносових пазух (ЕХПП) може бути запропонована, коли КТ-оцінка за шкалою Ланда-Маккея (ШЛМ) становить ≥1 бал, проведена спроба застосування впродовж принаймні 8 тиж ІКС і короткого курсу СКС (ХПРС) або короткого курсу системного антибіотика широкого спектра дії / культуроспецифічного або застосування тривалого курсу системного протизапального антибіотика в низьких дозах (ХнПРС) із загальною оцінкою за SNOT‑22 після лікування ≥20. Ці критерії вважали мінімальним порогом, і, очевидно, не всім пацієнтам, які відповідають цим критеріям, слід проводити хірургічне втручання, але їх застосування має зменшити непотрібні хірургічні втручання і відхилення від практики. У наступному дослідженні ці критерії застосували ретроспективно в пацієнтів, включених у багатоцентрове когортне дослідження. Було виявлено, що пацієнти, в яких операція була визнана «недоречною», повідомляли про значно менше поліпшення ЯЖ після операції [106].
Важливо підкреслити, що ХРС є хронічним захворюванням, а ЕХПП є лікувальним кроком, спрямованим передусім на створення кращих умов для місцевого лікування. Після операції безперервна НМТ є обов’язковою. Якщо оперативне лікування в поєднанні з НМТ не допомагає, можна розглянути доцільність застосування додаткової терапії. Варіанти: застосування аспірину після десенсибілізації (ЗАПД) [107], триваліше (прицільне) призначення пероральних КС, тривалої антибіотикотерапії [108] і/або імунобіологічних препаратів за наявності показань.
Первинна, вторинна і третинна профілактика ХРС
Профілактика може бути первинною, вторинною та третинною [150]. Первинна профілактика спрямована на зниження захворюваності шляхом зменшення впливу чинників ризику або тригерів. ХРС – гетерогенне захворювання, при якому запалення, дисфункція слизової оболонки та зміни мікробіому взаємодіють з різними чинниками, що спричинюють захворювання. Етіологія, імовірно, є багатофакторною, і профілактичні можливості, спрямовані на конкретні причини, імовірно, відрізнятимуться в різних підгрупах. Фактори впливу, пов’язані з професійною діяльністю, і чинники довкілля, особливо вплив тютюнового диму, відіграють важливу роль у первинній профілактиці, також не можна ігнорувати і наслідки глобального потепління.
Потрібно враховувати супутні захворювання, такі як алергія, астма і гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Імовірно, зростатиме значення генетичних і мікробіологічних чинників. Рання діагностика і вибір оптимального лікування є основою вторинної профілактики. Оптимізація медикаментозного лікування і розгляд термінів і масштабів операції можуть поліпшувати результати.
Щодо третинної профілактики, має проводитись ретельний перегляд поточного лікування, техніки застосування лікарських засобів і дотримання призначень. Розвиток цифрової охорони здоров’я і мобільних додатків для пацієнтів може сприяти самостійному лікуванню та підвищувати комплаєнс. Є невелика кількість досліджень, що використовують велику кількість даних, які припускають, що ендоскопічна хірургія пазух при ХРС зменшує щорічну частоту нових випадків астми. У пацієнтів, які перенесли операцію пізніше, астма може розвинутись частіше, ніж у тих, кому провели операцію в більш ранні терміни.
Нарешті, важливе значення має профілактика рецидивів захворювання. Було показано, що тривале застосування ІКС після операції покращує післяопераційні ендоскопічні показники в усіх пацієнтів із ХРС, а в пацієнтів із ХПРС знижує ризик рецидиву. В одному дослідженні прихильність до призначень післяопераційних препаратів знизилася до 42% через 12 міс після операції, незважаючи на регулярний телефонний контакт. Стратегії щодо поліпшення комплаєнсу, такі як використання цифрових технологій, імовірно, матимуть важливе значення в майбутньому.
Можна також припустити, що інші форми забезпечення післяопераційного застосування ліків, наприклад стенти з лікарським покриттям, можуть вирішити проблему комплаєнсу. Невелика кількість досліджень показала, що тривалий професійний вплив подразників може підвищувати ризик рецидиву. Будь-які фактори, які вважають причетними до основної етіології ХРС у кожного окремого пацієнта, мають бути за можливості усунені, щоб знизити ризик рецидиву.
На відміну від великої кількості досліджень, в яких оцінювали зміни ЯЖ після лікування, у небагатьох випробуваннях аналізували задоволеність пацієнтів результатами лікування і лише після хірургічних втручань. Хоча дані обмежені, видається, що для уникнення незадоволеності пацієнта важливим є консультування перед лікуванням, щоб гарантувати реалістичність очікуваних пацієнтом результатів лікування. Це стосується загального поліпшення стану і симптомів, які пацієнт вважає найважливішими, а також оптимізації показників назальних симптомів.
Прогноз
Немає досліджень, в яких би оцінювали природний перебіг нелікованого ХРС, хоча є деякі свідчення про побічні ефекти відстроченого хірургічного лікування [151]. Незважаючи на етичні міркування, є гостра необхідність у додаткових дослідженнях із цього питання. Аналогічно, існує дуже мала кількість досліджень, які прогнозують результати лікування. При прогнозуванні результатів оперативного втручання на пазухах у низці досліджень було показано, що передопераційна оцінка симптомів, така як SNOT‑22, є найкращою [152, 153].
Первинна операція забезпечує кращі результати, ніж повторна. Коли втрата відчуття запаху є основним симптомом, реакція нюхової функції на пероральні КС дає змогу прогнозувати результат операції. Прогнозування рецидивного перебігу захворювання охоплює безліч чинників, зокрема вік, стать, етнічну приналежність, супутню патологію і тривалість захворювання. Рівні еозинофілів у крові і тканинах можуть визначатись із невеликими додатковими витратами і використовуватися для прогнозування ризику рецидиву та необхідності цільової післяопераційної допомоги.
Реферативний огляд Wytske J. Fokkens et al.
European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020.
Підготувала Євгенія Канівець
Повну версію дивіться:
https://www.rhinologyjournal.com/
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (57), 2021 р.