23 листопада, 2024

Синдром хронічного тазового болю у світлі нової хвилі COVID‑19

Хронічний простатит (ХП) є найпоширенішим урологічним діагнозом серед пацієнтів молодше 50 років і третім найбільш часто діагностованим урологічним захворюванням у чоловіків [1]. Ситуація ускладнюється нещодавнім спалахом нової хвилі COVID‑19 в Україні та світі, оскільки цей вірус здатний викликати не лише загострення хронічних захворювань, зокрема ХП, а й спричиняти розвиток нових випадків недуги. Негативний вплив цього вірусу на тканини ПЗ здійснюється через прозапальні шляхи, викликані пригніченням протизапального ангіотензинперетворюючого ферменту 2 (ACE2) і підвищенням регуляції ангіотензину II [2]. Рекомендації Європейської асоціації урології (EAU) щодо менеджменту синдрому хронічного тазового болю (СХТБ), чинні у період пандемії COVID‑19, визначають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) як ефективну лікувальну опцію для зменшення болю та запалення.

Ключові слова: хронічний простатит, синдром хронічного тазового болю, нестероїдні протизапальні препарати, SARS-CoV‑2, COVID‑19, диклофенак натрію, супозиторії, Диклоберл^®.

Експерти EAU (2022) визначають хронічний тазовий біль як постійний або рецидивуючий епізодичний біль у ділянці таза, який часто асоціюється з негативними когнітивними, поведінковими, сексуальними або емоційними реакціями, а також із симптомами нижніх сечових шляхів і проявами сексуальної дисфункції. Згідно з дефініцією робочої групи Міжнародного товариства з проблем утримання сечі (ICS), «урологічний синдром хронічного тазового болю» включає ХП/СХТБ. Популяційна поширеність симптомів простатиту складає від 1 до 14,2% [3].

За даними різних авторів, частота ХП/СХТБ коливається від 8,4 до 25% (Liang et al., 2009; Zhang et al., 2019). За оцінками фахівців, до 25% усіх амбулаторних урологічних консультацій припадає на ХП (Pendegast H.J., 2024). Ризик розвитку захворювання зростає з віком: так, у чоловіків 50-59 років він утричі вищий порівняно з чоловіками віком до 40 років.

Новий спалах COVID‑19: тригер рецидивів ХП

CХТБ – це багатофакторний розлад, який проявляється болем або дискомфортом у ділянці таза й часто супроводжується урологічними симптомами або сексуальною дисфункцією. Вважається, що в патогенезі СХТБ безпосередньо задіяні неврологічний, ендокринний та імунний чинники [4].

Від початку спалаху коронавірусної хвороби у 2019 році було багато повідомлень про випадки рецидивуючого хронічного болю, стійкого до консервативного лікування [5]. Хоча точна етіологія больового синдрому після COVID‑19 не з’ясована, феномен тривалої імуносупресії, відомий як PICS (постійне запалення, імуносупресія та синдром катаболізму), вважається основним фактором, що сприяє рецидиву та загостренню болю після фази гострої запальної відповіді. Протягом останніх місяців було виявлено нову групу штамів COVID‑19, які отримали загальну назву FLiRT. Вони походять від домінуючого варіанта JN.1, який, у свою чергу, є підваріантом штаму Омікрон. Разом узяті, вони є причиною зростання випадків COVID‑19 як у країнах Європи, так і в США.

SARS-CoV‑2 викликає потужну запальну реакцію, яка є частиною природного імунного захисту. У подальшому ця реакція може призводити до цитокінового шторму, що характеризується активацією різних прозапальних цитокінів, а також неконтрольованої вірусної реплікації, унаслідок чого виникають апоптоз, ураження тканин та органна недостатність [6].

Вірус SARS-CoV‑2 проникає до клітини-господаря шляхом зв’язування з ACE2 і за сприяння трансмембранної серинової протеази 2. Оскільки ПЗ експресує високі рівні обох цих ферментів, вона є органом-мішенню для інфекції COVID‑19 [7, 8]. Була висловлена думка про те, що SARS-CoV‑2 спричиняє зміни у тканинах ПЗ і супутнє її запалення (Cardona Maya W.D. et al., 2020). Так, проведене гістопатологічне дослідження у хворих продемонструвало інфільтрацію ПЗ макрофагами, лімфоцитами, плазматичними клітинами і моноцитами [13]. N. Lambrinos et al. (2023) вказують на роль COVID‑19 як важливого фактора загострення хронічного тазового болю [9].

Незважаючи на те що вакцинація від COVID‑19 значно скоротила кількість нових випадків, усе ще багато людей страждають від довгострокових наслідків попередньої інфекції SARS-CoV‑2. Отже, можна очікувати збільшення кількості пацієнтів із хронічним болем як у найближчій, так і в довгостроковій перспективі.

Каскадна запальна реакція, яка виникає в організмі людини при інфікуванні SARS-CoV‑2, провокує ураження не лише вірусних, а й здорових клітин, що призводить до дисфункції органів таза навіть після одужання.

НПЗП як ефективний засіб полегшення СХТБ у чоловіків

ХП/СХТБ визначається як категорія II-III за системою класифікації Національного інституту охорони здоров’я США (The National Institutes of Health, NIH), що особливо важко піддається лікуванню й приблизно у половині випадків рецидивує [10]. Біль при ХП/СХТБ зазвичай локалізується в ділянці таза, внизу живота, спини та статевих органів й асоціюється з іншими синдромами, такими як фіброміалгія, синдром подразненого кишечника, депресія та стрес [11]. Тяжкість симптомів ХП/СХТБ слід оцінювати за допомогою індексу симптомів ХП (The National Institute of Health – Chronic Prostatitis Symptom Index, NIH-CPSI), опитування з дев’яти пунктів, що охоплюють три показники: біль, розлади сечовипускання та якість життя (QoL) [12]. Симптоми ХП суттєво погіршують якість життя пацієнтів, порушуючи повсякденну діяльність і викликаючи депресію та почуття безпорадності [13]. Відтак, головним клінічним результатом лікування у пацієнтів із ХП/СХТБ є зменшення больових відчуттів і повернення до нормального життя.

Для отримання кращих результатів терапії варто розглянути мультимодальний підхід з урахуванням індивідуальних особливостей кожного хворого.

НПЗП залишаються невід’ємним компонентом ведення пацієнтів як із гострим простатитом, так і з ХП/СХТБ. Згідно з гайдлайном EAU щодо менеджменту СХТБ, оновленим у квітні 2024 року, терапія з використанням НПЗП рекомендована у хворих із СХТБ (Primary Prostate Pain Syndrome) [14]. При визначенні тривалості лікування слід враховувати довгострокові побічні ефекти.

Відповідно до висновків семи досліджень (n=585) (Kim, 2003; Tuğcu, 2007; Wu, 2008; Yang, 2009; Jiang, 2009; Zhao, 2009; Kim, 2011), НПЗП виявилися ефективними у зменшенні больового синдрому в пацієнтів із простатитом порівняно із плацебо після періоду спостереження, який коливався від 6 тижнів до 6 місяців.

Franco et al. (2020) визначили НПЗП як одну з найефективніших груп препаратів для полегшення симптомів ХП/СХТБ [15]. У проаналізованих дослідженнях (n=369) порівнювалася ефективність НПЗП і плацебо у зменшенні симптомів болю у пацієнтів із ХП. Автори доповіли, що чоловіки у групі НПЗП відзначали помітне полегшення больових відчуттів (середня різниця -2,28; 95% довірчий інтервал [ДІ] від -4,08 до -0,48) і покращення якості життя (середня різниця -1,25; 95% ДІ від -2,58 до 0,08). У пацієнтів із ХП/СХТБ, які отримували диклофенак натрію протягом 12 тижнів, індекс симптомів (у тому числі інтенсивності болю) за NIH-CPSI знизився з 23,95±2,17 бала до 18,14±1,69 бала, що свідчить про ефективність отримуваної терапії [16].

Супозиторії з диклофенаком натрію: висока ефективність при мінімальному ризику побічних ефектів

Завдяки оптимальним антиноцицептивним і протизапальним властивостям диклофенак натрію є одним із найбільш широко застосовуваних НПЗП у хворих урологічного профілю. Диклофенак вважається одним із найефективніших інгібіторів продукції простагландину Е2 (PGE2), простациклінів і тромбоксанів, який реалізує свої ефекти за рахунок пригнічення активності циклооксигенази 1 (ЦОГ‑1) і 2 (ЦОГ‑2), що є важливими компонентами запальної та ноцицептивної відповіді (рисунок).

Рис. Механізми анальгетичної дії диклофенаку на центральному та периферичному рівні

Диклофенак пригнічує ЦОГ‑1 і ЦОГ‑2 відносно однаково, хоча дані експериментів in vitro свідчать про те, що інгібування ЦОГ‑2 відбувається приблизно у чотири рази активніше порівняно із ЦОГ‑1. Крім того, диклофенак інгібує субстанцію Р та g-рецептори, що активуються проліфератором пероксисом (PPAR-g), а також блокує кислоточутливі іонні канали та NMDA-рецептори гіпералгезії (Gan T. J. et al., 2010). Виражені антидепресивні й анксіолітичні властивості диклофенаку, які були доведені T. Makunts et al. (2018), створюють додаткові переваги у пацієнтів із загостренням ХП у період спалаху СOVID‑19, оскільки депресія та тривожність мають місце як при СХТБ, так і при інфікуванні коронавірусом [17]. Варто зазначити, що виявлені ефекти властиві найбільшою мірою саме диклофенаку і не є типовими для всіх представників класу НПЗП.

Встановлено, що диклофенак має найнижчий період напіввиведення та найвищий середній коефіцієнт розподілу у м’язах тазового дна (1,9 год і 0,85±0,53 відповідно) порівняно з іншими НПЗП, що є ще однією з істотних переваг при виборі препарату для лікування СХТБ [18].

І.І. Горпинченко та співавт. (2021) встановили, що призначення диклофенаку натрію (100 мг/добу протягом 2 тижнів) у складі комбінованої терапії (a1‑адреноблокаторів + екстракт Serenoa repens) у пацієнтів із ХП/СХТБ сприяло зменшенню симптомів дизурії та болю (за шкалою NIH-CPSI та даними урофлоуметрії), поліпшенню загального самопочуття, зниженню кількості рецидивів до 90% і зменшенню запальних змін еякуляту за рахунок підвищення рівня протизапального інтерлейкіну 10 та зниження – запального цитокіну фактора некрозу пухлини a [19, 20].

Застосування НПЗП на додачу до a-адреноблокаторів при лікуванні ХП/CХТБ достовірно зменшує больові відчуття та покращує якість життя пацієнтів, хоча тривале застосування препаратів цього класу обмежене через ризик побічних ефектів [21]. З огляду на це слід розглянути призначення диклофенаку у формі ректальних супозиторіїв, оскільки ця лікарська форма дозволяє максимально мінімізувати ризик побічних ефектів навіть при більш тривалих курсах терапії [22]. Середовище прямої кишки є відносно статичним порівняно з іншими частинами шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Тому при ректальному введенні виключений вплив середовища ШКТ на стабільність, розчинність і проникність ліків, що є важливою перевагою за необхідності їх тривалого призначення [23]. До того ж ректальна форма препарату зменшує негативний вплив на печінку й діє безпосередньо в зоні запалення та болю, що особливо актуально при лікуванні ХП/СХТБ.

Застосування ректальних супозиторіїв Диклоберл® (диклофенак натрію виробництва компанії «Берлін-Хемі») забезпечує високу ефективність терапії та добрий комплаєнс. Супозиторії Диклоберл® зберігають форму при кімнатній температурі й не подразнюють слизову оболонку прямої кишки, попереджаючи спорожнення кишечника, що дозволяє діючій речовині повністю абсорбуватись у системний кровотік. Супозиторіям із диклофенаком натрію властиве швидше досягнення максимальної концентрації діючої речовини у крові з рівнем біодоступності 126% порівняно з кишковорозчинними таблетками [24]. Іншою перевагою супозиторіїв є унікальна торпедоподібна форма, яка забезпечує максимально комфортне введення у пряму кишку, покращуючи прихильність пацієнтів до лікування. Нарешті, різноманітність дозування та можливість комбінування супозиторіїв з іншими формами препарату дозволяє досягнути максимальної терапевтичної дії та мінімізувати ризик побічних ефектів.

НПЗП зарекомендували себе як невід’ємна складова успішної терапії ХП/СХТБ у чоловіків, про що свідчать висновки як зарубіжних, так і вітчизняних досліджень. Диклоберл® у формі супозиторіїв широко застосовується в урологічній практиці для полегшення симптомів болю та запалення. Завдяки своїм фармакокінетичним властивостям і зручній формі введення супозиторії Диклоберл® сприяють оптимальному знеболенню та зменшенню запалення при ХП/СХТБ, водночас мінімізуючи ризик небажаних явищ.