L’arte di Respirare: медицина как искусство

Ежегодно самым громким событием европейской пульмонологии становится European Respiratory Congress (ERS). В 2017 г. это научное мероприятие, с ожидаемым успехом состоявшееся 9-13 сентября в Милане (Италия), на 4 дня превратило общепризнанный центр высокой моды в столицу мировой пульмонологии. ERS 2017 побил рекорд как по количеству гостей мероприятия, так и по насыщенности программы, отличавшейся разнообразием и креативным подходом. Одним из наиболее ярких и запоминающихся стал мастер-класс, организованный 11 сентября компанией «Берингер Ингельхайм» (Германия).

Мастер-класс отличала особая – дружественная и живая – атмосфера. Мероприятие проходило в виде блиц-докладов ведущих европейских специалистов респираторной медицины (каждое из выступлений было посвящено одной из групп патологических состояний) с последующей серией мини-интервью со спикерами в формате круглого стола. Высокий темп позволил осветить только важнейшие вопросы пульмонологии с акцентом на новых тенденциях в лечении респираторной патологии, а возможность лично пообщаться с докладчиками на темы их приоритетных научных интересов сделала степень информативности встречи по-настоящему уникальной.

Открывая мероприятие, дебат-модератор, известная ведущая Шарлотта Гуме (Великобритания) отметила, что, находясь в таком городе, как Милан, каждый человек проникается духом искусства. А ведь врачевание – это тоже искусство, поэтому неслучайно в качестве названия мастер-класса было выбрано именно L’arte di Respirare, что в переводе с итальянского означает «искусство в респираторной медицине». Клиническая картина, которую можно наблюдать у пациентов респираторного профиля, является крайне разнообразной и многоликой. Именно поэтому организаторы разбили программу на тематические блоки, и в рамках каждого из них рассматривалась отдельная проблема, которую помогают решить фармакологические инновации от компании «Берингер Ингельхайм».

Более детально ознакомил гостей мероприятия с респираторным портфелем, фармацевтическими новинками, миссией и ролью компании в лечении больных данного профиля глава терапевтического направления Boehringer Ingelheim Иван Бланарик (г. Франкфурт-на-Майне, Германия). В своем выступлении он подчеркнул, что уже 20 лет лично является свидетелем непрерывного развития респираторного направления компании, в котором этот именитый немецкий фармпроизводитель, без преувеличения, на сегодня достиг лидирующих позиций в Европе. «Берингер Ингельхайм» является одной из 20 крупнейших фармацевтических компаний мира, оставаясь при этом неизменно семейной. Каждый день около 50 тыс. сотрудников работают на благо пациентов и человечества в целом. В 2016 г. чистый объем продаж «Берингер Ингельхайм» составил 15,9 млрд евро, на научные разработки постоянно расходуется около 20% от чистого объема продаж. Компания демонстрирует высокую социальную ответственность, принимая участие в таких проектах, как всемирно известная инициатива Making More Health. «­Берингер Ингельхайм» также уделяет внимание охране окружающей среды, создавая экологически чистые производственные линии. Компания имеет более чем 95-летнюю историю в области терапии респираторных заболеваний; с 1921 г. это семейное предприятие активно развивает направления по обеспечению лечения бронхиальной астмы (БА), хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ), идиопатического легочного фиброза (ИЛФ) и рака легких. Специалисты компании фокусируются на увеличении продолжительности жизни и улучшении ее качества более чем у 50 млн пациентов с респираторной патологией, которые получают препараты, созданные в «­Берингер Ингельхайм». Важно отметить, что проблема лечения заболеваний респираторного тракта является одной из важнейших в современной медицине, ведь именно эти патологические состояния неизменно входят в тройку ведущих причин смерти, унося ежегодно не менее 4 млн жизней. Мастер-класс «Берингер ­Ингельхайм» в рамках ERS 2017 призван в первую очередь ознакомить медицинскую общественность с новыми данными клинических исследований, проведенных с использованием препаратов компании, а также с инновационными достижениями в лечении болезней респираторного тракта.

Выступление руководителя Центра интерстициальных и орфанных заболеваний легких и отделения пульмонологии и терапии критических состояний Торакальной клиники университета г. Хайдельберг (Германия), профессора Майкла Кройтера было посвящено анализу данных известного многоступенчатого исследования INPULSIS^®, в ходе которого изучалась эффективность и безопасность нового препарата нинтеданиб в лечении ИЛФ. Это тяжелое легочное заболевание ассоциировано с высоким уровнем смертности. На сегодня диагноз ИЛФ установлен 3 млн человек в мире. Проблема терапии ИЛФ заключается в том, что достигнутый прогресс часто является временным и непредсказуемым, со временем легочная функция пациента постепенно и необратимо ухудшается. ИЛФ вызывает образование рубцов и фиброза в легочной ткани, что затрудняет дыхание и уменьшает количество поступающего в организм кислорода. В результате возникают затруднения дыхания, изнуряющий непродуктивный кашель и ограничение физической активности. Ранняя и точная диагностика ИЛФ крайне важна, вместе с тем она является крайне сложной, в среднем от момента появления первых симптомов до установления диагноза проходит 1-2 года. Средняя продолжительность жизни больных ИЛФ после этого составляет всего 2-3 года, именно потому важнейшей задачей на современном этапе признано внедрение в широкую клиническую практику препаратов, способных замедлить прогрессирование заболевания. Специалистами компании «Берингер Ингельхайм» был разработан препарат нинтеданиб – низкомолекулярный ингибитор тирозинкиназы. Результаты, полученные в ходе исследования INPULSIS^®, позволили в 2015 г. включить нинтеданиб в международные рекомендации по лечению ИЛФ. Всего в двойном слепом рандомизированном исследовании II-III фазы INPULSIS^® приняли участие более 1500 пациентов с ИЛФ. В группе больных ИЛФ, получавших нинтеданиб, темп снижения форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) в среднем составлял -108,7 мл/год, тогда как у участников в группе плацебо он равнялся -225,7 мл /год (разница 117,0 мл/год; р<0,0001). Б езопасность и переносимость препарата оказались благоприятными. Стоит отметить, что по результатам исследования были проведены ряд метаанализов с разделением пациентов на субгруппы и post hoc анализ, результаты которых находятся в открытом доступе. Изучение эффективности и безопасности нинтеданиба продолжается и сегодня, однако одно уже ясно: основная задача лечения ИЛФ с помощью нового препарата наконец стала достижимой – прогрессирование заболевания на фоне терапии отмечается реже с высокой степенью достоверности, что и позволяет включать новое лекарственное средство в обновленные клинические рекомендации.

Темой доклада руководителя отдела хронических и возрастных заболеваний Университета г. Ливерпуль (Великобритания), профессора ­Питера Калверли стали современные тенденции терапии ХОЗЛ, очерченные положениями руководства GOLD‑2017 (Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease). По словам выступающего, обновленные рекомендации GOLD содержат информацию о том, что в лечении ХОЗЛ предпочтение необходимо отдавать комбинации холинолитика длительного действия (ДДХЛ) с β2-агонистом длительного действия (ДДБА) перед сочетанным приемом ДДБА и ингаляционного кортикостероида (ИКС). Разумеется, столь существенные изменения в документ были внесены с учетом результатов множества клинических испытаний, в том числе OTEMTO и TONADO. В этих двойных слепых, в параллельных группах, активных многоцентровых рандомизированных исследованиях пациенты получали тиотропий + олодатерол 2,5/5 мкг или 5/5 мкг, тиотропий 5 мкг или 2,5 мкг (TONADO), олодатерол 5 мкг (TONADO) или плацебо (OTEMTO). Первичные конечные точки в течение 12 нед (OTEMTO) или 24 нед (TONADO) были представлены общим баллом по опроснику St. George`s Respiratory Questionnaire (SGRQ) и объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). В целом проведенные исследования позволили продемонстрировать у пациентов с умеренным ХОЗЛ преимущества комбинации тиотропий + олодатерол по сравнению с монотерапией тиотропием и плацебо. Обобщенные аналитические результаты указывают также на то, что тиотропий + олодатерол следует рассматривать как оптимальный вариант лечения для пациентов, которым необходимо инициировать поддерживающую терапию ХОЗЛ, а также у лиц с тяжелым течением заболевания.

Руководитель отдела болезней серд­ца и легких Исследовательского института г. Ванкувер (Канада), профессор Марк Фитцджеральд рассказал о роли ДДХЛ в лечении БА в соответствии с последними рекомендациями GINA‑2017. Тио­тропий Респимат^® (продается под торговым названием Спирива^® ­Респимат^®) был создан для поддерживающего лечения больных БА в возрасте 6 лет и старше, которые продолжают испытывать симптомы, несмотря на стандартную поддерживающую терапию (как правило, с применением ИКС или комбинации ИКС + ДДБА). В соответствии с рекомендациями GINA алгоритм лечения БА базируется на конт­роле и представляет собой замкнутый цикл: назначение лечения – оценка ответа на терапию – выяснение причин недостаточного контроля (факторы риска, техника ингаляций и др.) – коррекция лечения. Уровень контроля БА, согласно GINA‑2017, определяется ступенями терапии (шаги 1-5), на которых признаки болезни проявляются, уменьшаются или отсутствуют на фоне терапии. В настоящее время ситуация с контролем БА оценивается как неудовлетворительная во всем мире. Одной из серьезных проблем является переоценка пациентами контроля БА, что не дает возможности адекватно интенсифицировать терапию. Немногим лучше обстоит ситуация с оценкой контроля БА врачами. Почему понятию контроля уделяется такое внимание? Пациенты с плохим контролем БА несколько раз в неделю испытывают приступы одышки, просыпаются из-за симптомов ночью и вынуждены часто использовать скоропомощные препараты. При этом каж­дое обострение заболевания способствует прогрессированию необратимых, а значит, плохо поддающихся лечению патологических изменений в дыхательных путях. Сегодня БА может быть полностью контролируемой у значительной части пациентов, но в реальности контроля достигает максимум половина больных. В положениях GINA указано, что назначение дополнительного препарата является более предпочтительным вариантом интенсификации лечения по сравнению с увеличением дозы ИКС или переходом на системный кортикостероид. Именно поэтому на ступенях 2-5 при неудовлетворительном контроле БА можно и нужно использовать ДДХЛ. С этой целью был разработан и внедрен в клиническую практику препарат Спирива^® Респимат^®.

После завершения выступлений формат мастер-класса кардинально изменился. В обсуждении тематических вопросов непосредственно за столами, где сидели гости мероприятия, приняли участие Иван Бланарик, Питер Калверли, директор направления менеджмента в здравоохранении Boehringer Ingelheim Астрид Ханних-Вальтер, профессор Университета Аризоны (США) Юджин Бликер, профессор Университета Катании (Италия) Карло ­Ванчери. Блиц-ответы на вопросы гостей давались в непринужденной обстановке в простой и доступной форме. Вопросы преимущественно носили уточняющий характер, однако некоторые из них касались инноваций компании «Берингер Ингельхайм». Так, на вопрос корреспондента «­Медичної газети «Здоров’я України» о достижениях компании «за пределами таблетки» был получен ответ о новейших разработках в сфере усовершенствования устройств доставки для препаратов, применямых в лечении ХОЗЛ и БА. Как известно, приверженность к терапии среди лиц с ХОЗЛ является субоптимальной, что может оказывать негативное воздействие на продолжительность и качество жизни и увеличивать расходы на здравоохранение. Существуют данные о том, что такие шаги, как напоминания, стимуляция самоконтроля, дополнительное консультирование, поддерживающий уход, потенциально повышают приверженность больных к лечению. Многие специалисты отмечают эффективность использования SMS и аудиовизуальных напоминаний с целью соблюдения схемы ингаляций препаратов. «Берингер ­Ингельхайм» считает необходимым поддерживать высокий комплайенс ­пациентов. Сегодня разработано устройство, которое можно использовать вместе с инновационным ингалятором Респимат® для ингаляционных препаратов при ХОЗЛ и БА. Оснащение Респимат^® дополнительной функциональностью делает устройство еще более эффективным, помогая пациентам соблюдать предписанную терапию. Нововведение представляет собой датчик, который настроен и прикреплен к устройству Респимат®. Датчик контролирует все эпизоды использования Респимат^® пациентом. Если тот не получает ингаляцию вовремя, датчик посылает сигнал, напоминающий о необходимости принять лекарство. Для управления сигналом, а также для обратной связи в девайсе используется технология Bluetooth, обеспечивающая беспроводную передачу данных. Датчик не только посылает напоминания непосредственно больному, он также собирает данные (естественно, с разрешения пациента) о соблюдении врачебных рекомендаций, которые впоследствии станут фундаментом нового клинического исследования; а кроме того, может сохранять информацию о месте и времени, где использовался скоропомощной ингалятор. Получив доступ к этим данным, врачи смогут определять факторы, провоцирующие обострение у конкретных больных. В настоящее время «Берингер Ингельхайм» регистрирует участников в американском исследовании, призванном продемонстрировать готовность пациентов использовать такой инновационный инструмент, как датчик Респимат^®.

Остается загадкой, как организаторам удалось провести настолько насыщенное и по-настоящему научное мероприятие за скромных 1,5 часа, пролетевшие, как несколько интересных и вдохновляющих минут. Наверное, главным плюсом мастер-класса стала возможность получить интересующую информацию, как говорят, из первых уст, ведь ученые, принявшие участие в мероприятии, не просто «цвет» мировой медицины, а непосредственные участники создания и апробации новых препаратов, авторы многочисленных масштабных клинических испытаний, члены команд по созданию европейских и мировых рекомендаций по ведению пациентов респираторного профиля. Словом, творцы, причастные к искусству под названием медицина.

Подготовила Александра Меркулова

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (416), жовтень 2017 р.