0 %

Преимущества фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в лечении фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией

08.05.2018

   назад до конференції   

Статья в формате PDF

14-15 марта в г. Виннице состоялась конференция для практических врачей под названием «Терапия‑2018: достижения и перспективы», на которой были рассмотрены актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии, ревматологии, гастроэнтерологии и другие аспекты терапии с прицелом на врачей общей практики – ​семейной медицины.

Доклад старшего научного сотрудника отдела нарушений ритма и проводимости сердца ГУ «ННЦ «Институт кардио­логии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), кандидата медицинских наук Елены Николаевны Романовой был посвящен особенностям ведения пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и фибрилляцией предсердий (ФП).

Согласно современным рекомендациям внеплановый скрининг ФП рекомендован для пациентов старше 65 лет путем определения пульса или регистрации электро­кардиограммы – ​ЭКГ (класс рекомендации І, уровень доказательств В). У пациентов с транзиторной ишемической атакой или ишемическим инсультом скрининг ФП рекомендовано проводить путем анализа ЭКГ длительностью не менее 72 ч (І, В). Рекомендуется также анализировать записи кардио­стимуляторов и имплантированных кардиовертеров-­дефибрилляторов для определения высоко­частотных пред­сердных эпизодов (AHRE).

Пациенты с зафиксированными AHRE должны подвергнуться ЭКГ-­мониторингу для фиксации ФП до инициации терапии (І, В). У пациентов, перенесших инсульт, дополнительный неинвазивный ЭКГ-­мониторинг или мониторинг с помощью инвазивных loop-­рекордеров позволяет выявить так называемую немую ФП (ІІа, В). Систематический ЭКГ-­скрининг помогает задокументировать ФП у пациентов старше 75 лет или имеющих высокий риск развития инсульта (ІІb, В).

Диагностический поиск у больных с ФП предусматривает не только специфические методы (трансторакальная эхокардиография, длительный мониторинг ЭКГ), но и полное кардиоваскулярное обследование, включающее анализ истории болезни, тщательное клиническое обследование, оценку сопутствующих условий. Такое обследование рекомендовано всем больным с ФП.

ФП и АГ

АГ, широко распространенная в популяции, является причиной развития 70% случаев ФП. Согласно The Framingham Heart Study наличие АГ увеличивает час­тоту развития ФП в 1,4 раза у женщин и в 1,5 раза у мужчин (E.J. Benjamin et al., 1994; W.B. Kannel et al., 1998). В свою очередь, наличие ФП утраивает риск возникновения инсульта у больных АГ (K. Wachtell et al., 2005).

Согласно данным реестра GARFIELD обобщенный портрет больного с впервые возникшей ФП характеризуется несколькими признаками: возраст старше 60 лет; АГ (в 78% случаев); у каждого пятого – ​сердечная недостаточность (СН), ишемическая болезнь сердца или сахарный диабет; каждый десятый перенес инсульт; средний балл по ­CHA2DS2-VASc – ​3,2±1,6. Эти данные подчеркивают важную роль АГ в патогенезе аритмий и значение эффективного контроля уровня артериального давления (АД) в их профилактике.

Некоторые лекарственные средства могут применяться с двумя целями одно­временно: для снижения АД и пред­отвращения ФП. В частности, рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению ФП (2016) указывают, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) / блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) и β-адреноблокаторы (БАБ) должны быть назначены для предотвращения развития нового эпизода ФП у пациентов с СН и сниженной фракцией выброса. ИАПФ/БРА также показаны для профилактики ФП у пациентов с АГ и гипертрофией левого желудочка (ЛЖ). Предшествующее применение ИАПФ/БРА может быть использовано у пациентов с персистирующей формой ФП перед проведением электрической кардиоверсии на фоне антиаритмической терапии.

Монотерапия АГ обладает несколькими недостатками. Тем не менее 33% врачей никогда не начинают лечение с комбинированной терапии, хотя этот подход считается стандартным для больных высокого сердечно-сосудистого риска c 2003 г. Страх перед большим количеством препаратов ограничивает желание врача усилить терапию, а пациентам психологически тяжелее принимать большое количество таблеток, в связи с чем снижается приверженность к терапии. В то же время при назначении комбинаций препаратов целевых цифр АД достигают 80% больных, а в условиях монотерапии – ​до 50%. Особенно четко прослеживаются преимущества комбинированной антигипертензивной терапии в достижении целевых уровней АД при наличии у пациентов с АГ коморбидных состояний. В среднем дополнительное снижение АД на фоне присоединения другого препарата в пять раз больше, чем при двукратном увеличении дозы первого препарата. Согласно рекомендациям Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов при исходном АД >160/100 мм рт. ст. показано назначение двух и более антигипер­тензивных препаратов уже на первых этапах лечения. Пять больших рандомизированных исследований (SHEP, ALLHAT, HOT, INVEST, LIFE) с участием 98 тыс. пациентов показали преимущества комбинированной терапии: ­45-90% пациентов достигли целевых уровней АД только при условии приема нескольких анти­гипертензивных средств.

В большинстве ситуаций антигипер­тензивные комбинации включают два или три препарата первой линии терапии. Взгляды на оптимальные сочетания антигипертензивных лекарственных средств неоднократно менялись (рис. 1). Эффекты различных антигипертензивных комбинаций сравнивались в клинических исследованиях. Показано, что ­комбинация антагониста кальция (АК) с ИАПФ обеспечивает значительные преимущества в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений. Эти преимущества реализовываются за счет уникальных эффектов каждого компонента данной комбинации. Согласно P. Verdecchia и соавт. (2005), проанализировавшим 28 исследований с учас­тием 179 122 пациентов, АК более выражено снижают риск развития инсульта по сравнению с ИАПФ.

Рис. 1. Комбинации антигипертензивных препаратов: А – от «алмаза» к «трапеции»; Б – от «трапеции» к «треугольнику»

ИАПФ, кроме выраженного анти­гипертензивного действия, обладают собственным антиаритмическим эффектом, механизмы которого включают влияние на внутрисердечную гемодинамику и обмен электролитов; снижение уровня симпатического воздействия; снижение повышенной эктопической активности миокарда.

Рамиприл – ​один из лучших и наиболее изученных представителей своей группы, который называют «эталонным» ИАПФ. Согласно данным исследования HOPE (n=9297) рамиприл в дозе 10 мг/сут на протяжении 4-6 лет наблюдения снижал сердечно-сосудистую смертность на 22% по сравнению с плацебо. В свою очередь, преимуществами АК амлодипина, подтвердившего свою антигипертензивную и органопротекторную эффективность в исследованиях ALLHAT, ASCOT, VALUE и CAMELOT, являются длительное антигипертензивное действие (период полувыведения – ​50 ч), мощный антигипертензивный эффект, снижение риска развития инсульта, уменьшение вариабельности АД, возможность комбинирования с любым другим антигипертензивным средством. Характеристики амлодипина и рамиприла представлены в таблице 1.

На украинском рынке зарегистрирована фиксированная комбинация (ФК) рамиприла и амлодипина с различным сочетанием доз компонентов – ​препарат ­Сумилар («­Сандоз Фармасьютикалс», Словения) (табл. 2).

Высокая эффективность и хорошая переносимость комбинации амлодипин + рамиприл продемонстрированы в исследовании ATAR. Важно, что основной причиной отмены амлодипина являются отеки, которые успешно предупреждает рамиприл (частота развития отечного синдрома при монотерапии амлодипином – ​18,7%, при назначении амлодипина с рамиприлом – ​7,6%). Подобные результаты обусловлены способностью блокаторов ренин-ангиотензиновой системы – ​РАС (рамиприл) расширять выносящую артериолу почечного клубочка (рис. 2).

Рис. 2. Влияние блокаторов РАС на внутрипочечную гемодинамику

Важно, что ИАПФ/БРА с большей эффективностью снижают уровень микро­альбуминурии, чем другие представители антигипертензивных препаратов. Поэтому для пациентов с АГ и нефропатией рациональной является стратегия комбинированной терапии на основе ИАПФ/БРА в сочетании с другим классом антигипертензивных препаратов. В ходе исследования RAMONA был продемонстрирован значительный нефропротекторный потенциал ФК рамиприла и амлодипина, что позволяет рекомендовать Сумилар для лечения больных АГ с хронической почечной недостаточностью.

Органопротекторное действие комбинации ИАПФ с АК также включает профилактику и замедление ремоделирования сосудов, а также уменьшение выраженности эндотелиальной дисфункции.

Некоторые аспекты антиаритмической терапии

Контроль ритма позволяет уменьшить выраженность симптомов у пациентов с ФП. Сохранению синусового ритма будет способствовать модификация факторов кардиоваскулярного риска и влияние на пусковые механизмы ФП. За исключением ФП, ассоциированной с гемодинамической нестабильностью, выбор между электрической и фармако­логической кардиоверсией должен зависеть от совместного решения пациента и врача. Электрическая кардио­версия при ФП рекомендуется пациентам с острой гемодинамической нестабильностью для восстановления сердечной деятельности. Кардио­версии при ФП (как электрическая, так и фармакологическая) рекомендованы симп­томным пациентам с персистирующей или длительно персистирующей ФП как часть терапии контроля ритма. Пред­варительная терапия амиодароном, флекаинидом, ибутилидом или ­пропафеноном может быть рекомендована для повышения эффективности электрической кардиоверсии и профилактики рецидивов ФП.

В отношении антиаритмической терапии при ФП существует несколько четких рекомендаций.

У пациентов без ишемического или структурного поражения сердца для фармакологической кардиоверсии новых эпизодов ФП рекомендованы флекаинид, пропафенон или вернакалант.

У некоторых пациентов с недавно возникшей ФП и без выраженных структурных или ишемических заболеваний сердца единичная пероральная доза флекаинида или пропафенона (стратегия «таблетка в кармане») может быть рекомендована пациентам для кардио­версии после оценки безопасности. Подход «таблетка в кармане» (pill-in-the-pocket) может использоваться у отдельных больных с выраженной симптоматикой и нечастыми (от 1 раза в месяц до 1 раза в год) эпизодами ФП.

У пациентов с ишемическим и/или структурным изменением сердца для кардио­версии при ФП рекомендован амиодарон. Как альтернатива может применяться вернакалант.

Термин «без органического поражения сердца» предполагает отсутствие ­Q-инфаркта мио­карда в анамнезе; гипер­трофической или дилатационной кардио­миопатии; застойной/прогрессирующей СН и стадии СН более ІІА; врожденных или ревматических пороков сердца; выраженной гипертрофии ЛЖ (толщина одной из стенок ≥14 мм); а также фракцию выброса ЛЖ >45%. АГ, хронические формы ишемической болезни сердца не являются противопоказаниями к назначению антиаритмических препаратов І класса, если не приводят к указанным выше изменениям.

Флекаинид применяется в Европе с 1982 г. В то время этот препарат не был зарегистрирован в Украине, но был доступен благодаря гуманитарной помощи до 1996 г. На данный момент на отечественном фармацевтическом рынке ­присутствует ­Флекаинид ­Сандоз® («­Сандоз ­Фармасьютикалс», Словения). По результатам исследований, пер­оральные препараты пропафенона (450-600 мг) или флекаинида (200-300 мг) могут безопасно (0,18%, 1/569 эпизодов конверсии в трепетание предсердий с быстрым проведением импульса) и эффективно (94%, 534/569 эпизодов конверсии в синусовый ритм) приниматься пациентами в амбулаторных условиях. Перед использованием этого подхода необходимо тщательно оценить показания и противопоказания и применить препарат в условиях стационара. Возможно также сочетание флекаинида с БАБ. Есть данные об увеличении выживаемости пациентов на такой терапии (рис. 3).

Рис. 3. Безрецидивная выживаемость пациентов с ФП в течение 12 мес наблюдения при разных подходах к антиаритмической терапии

Следует помнить, что антиаритмические препараты обладают проаритмо­генным потенциалом (рис. 4). Предот­вратить подобный эффект можно путем тщательного подбора пациентов для анти­аритмической терапии в соответствии с современными рекомендациями.

Рис. 4. Риски, связанные с применением антиаритмических средств
 

Таким образом, у пациентов с ФП одним из главных факторов, предшествующих развитию аритмии, выступает АГ. Коррекция АГ с помощью комбинированных препаратов позволяет не только снижать уровень АД, но и предупреждать сердечно-сосудистые события и развитие новых эпизодов ФП. Комбинация рамиприла и амлодипина показала высокую эффективность и отличную пере­носимость в клинических исследованиях. У пациентов с выраженной симп­томатикой и нечастыми эпизодами ФП можно проводить лечение по методу «таб­летка в кармане» с помощью флекаинида (­Флекаинид ­Сандоз®). Флекаинид также применяется для фармакологической кардио­версии при новых эпизодах ФП у пациентов без ишемического или структурного поражения сердца.

Подготовила Лариса Стрильчук

Информация для специалистов сферы здравоохранения.

3-13-КРД-РЕЦ-0318

 

   ЧИТАЙТЕ ТАКОЖ:   

 

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (56) Квітень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

13.09.2019 Кардіологія Діагностика та лікування гострої тромбоемболії легеневої артерії

Цей документ складено відповідно до настанов Європейського товариства кардіологів (ESC), присвячених питанням терапії тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Чинність багатьох положень цих настанов не втратила дійсності чи навіть отримала додаткове підтвердження, однак нові дані розширили й певним чином змінили наші знання, що стосуються оптимальної діагностики, оцінки та лікування пацієнтів із ТЕЛА....

13.09.2019 Кардіологія Клинический случай ведения пациента с тромбоэмболией легочной артерии: акцент на антикоагулянтную терапию

В последнее время произошли существенные изменения в ведении пациентов с венозными тромбоэмболиями (ВТЭ). Как и прежде, антикоагулянтная терапия (АКТ) является основой лечения пациентов, однако на смену классическому варфарину пришли новые оральные антикоагулянты (НОАК), которые позволили повысить безопасность терапии, а также существенно упростили ее проведение в амбулаторных условиях. ...

13.09.2019 Кардіологія Применение комбинации левосимендана и добутамина у больной с критическими проявлениями острой декомпенсированной сердечной недостаточности

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДСН) – это симптомокомплекс, возникающий при нарушении насосной функции сердца: снижении сердечного выброса (СВ), недостаточной перфузии тканей, повышенном давлении в легочных капиллярах, застое в тканях. Наиболее частой причиной (60-70%) ОДСН является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1, 2]. ...

13.09.2019 Кардіологія Клинический случай ведения пациента с тромбоэмболией легочной артерии промежуточно-высокого риска

Пациент А., 55 лет, доставлен в отдел реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардио­логии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины (г. Киев) каретой скорой медицинской помощи с диагнозом «ишемическая болезнь сердца: острый коронарный синдром (ОКС) без элевации сегмента ST». На момент поступления предъявлял жалобы на боли за грудиной давящего характера, умеренную одышку. ...