Сучасний погляд на діуретичну терапію в пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю

   назад до конференції   

За матеріалами науково-практичної конференції «Терапевтичні читання» (14-15 березня, м. Вінниця)

Стаття в форматі PDF

Хронічна серцева недостатність (ХСН) має надзвичайно високі темпи зростання в популяції, зокрема серед населення України. При цьому дуже драматичною видається ситуація щодо частоти загострень ХСН і смертності в пацієнтів із цим синдромом.

Сучасні підходи до діагностики та лікування ХСН, які зазначені в останній версії європейських рекомендації щодо ведення пацієнтів із ХСН, висвітлив у своїй доповіді завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук, професор Валерій Павлович Іванов.

Лектор зазначив, що ХСН має вкрай несприятливий прогноз навіть порівняно з онкологічними захворюваннями різної етіології. Приблизно 50% пацієнтів із маніфестованою ХСН помирають упродовж 4 років; смертність серед хворих на ХСН у 10 разів перевищує цей показник у популяції в цілому. Навіть за наявності сучасного лікування виживаність пацієнтів із клінічно маніфестованою ХСН протягом 5 років є нижчою, ніж при вперше діагностованих злоякісних пухлинах усіх локалізацій.

Деякі аспекти діагностики ХСН відповідно до європейських рекомендацій

У нових рекомендаціях Європейського товариства кардіологів змінено класифікацію ХСН: збільшено кількість варіантів (типів) СН до трьох. Якщо раніше йшлося про хворих зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка – ​ФВ ЛШ <40% (вони мають гірший прогноз і повинні отримувати етіологічне базове лікування, розроблене виключно для цієї категорії пацієнтів), а також пацієнтів зі збереженою ФВ (ліпший прогноз, але відсутнє етіологічне лікування), то тепер експерти рекомендують виділяти ще помірно знижену, або середню, ФВ – ​40-49%. Цих пацієнтів виключали з більшості проспективних досліджень, тому вони майже недосліджені на сьогодні та становлять великий інтерес.

Багато уваги експерти приділяють верифікації ХСН. Якщо клінічні ознаки СН поєднуються з низькою ФВ, то, без сумнівів, має місце саме СН. Натомість діагноз обов’язково потребує верифікації, якщо в пацієнта спостерігаються фізикальні симптоми СН, а ФВ становить >40%. У таких ситуаціях насамперед потрібно визначати рівень натрійуретичного пептиду (НУП). Цей показник має досить високу чутливість і специфічність щодо міокардіальної дисфункції та є майже єдиним маркером, який відображає наявність біомеханічного стресу в організмі. Якщо йдеться про збережену ФВ, фізикальні ознаки та нормальні рівні НУП, діагноз СН можна виключити. З цього приводу слід зазначити, що існує низка причин, які викликають підвищення НУП і можуть послабити діагностичну можливість визначення СН (вік, ниркова недостатність, ожиріння). Тому визначення НУП у рутинній практиці рекомендовано для виключення СН, але не для встановлення діагнозу.

У рекомендаціях підкреслюється, що ехокардіографія (ЕхоКГ) є доцільним і широко доступним методом діагностики в пацієнтів із підозрою на СН. Виявлення порушень діастолічної функції ЛШ за допомогою ЕхоКГ є основою ідентифікації СН зі збереженою ФВ ЛШ, а отже, показане в усіх випадках підозри на останню.

Зокрема, пропонуються два критерії, за якими можна встановити діагноз СН при збереженій ФВ: 1) наявність структурних змін міокарда (визначають індекс маси міокарда ЛШ: 95 г/м² для жінок, 115 г/м² для чоловіків); 2) індекс об’єму лівого передсердя >34 мл/м².

Високу інформативність щодо визначення діастолічної дисфункції має метод тканинної доплер-ЕхоКГ, а саме – ​співвідношення E/e’ ≥13 та e’ <9 cм/с, яке дає змогу оцінити тиск наповнення ЛШ.

Якщо СН підтверджується, необхідно визначити її етіологію й тактику лікування. Етіологія певною мірою визначає перебіг ХСН і чутливість до стандартної терапії. Тому потрібно чітко усвідомлювати: без ефективного впливу на етіологію ХСН неможливо загальмувати її прогресування.

Серед основних причин прогресування ХСН і смерті пацієнтів можна виділити неконтрольовану артеріальну гіпертензію (АГ), ішемію міокарда, що прогресує, порушення серцевого ритму (тахі- та брадіаритмії, в тому числі інтермітуючі), клапанні ураження, блокаду лівої ніжки пучка Гіса (QRS >130 мс, синусовий ритм і ФВ <35%). Окрім того, слід звернути увагу на недіагностовану легеневу тромбоемболію, яка досить часто є причиною розвитку резистентності до стандартного лікування. До прогресування ХСН можуть призводити також уживання алкоголю, депресія й анемія.

Ведення пацієнтів із ХСН зі зниженою ФВ ЛШ (СНзнижФВ) у сучасних європейських рекомендаціях

Медикаментозна терапія

Сучасний алгоритм ведення пацієнтів із СНзнижФВ перед­бачає обов’язкове призначення інгібіторів ангіотензин­перетворювального ферменту (ІАПФ) та бета-адреноблокаторів (БАБ). За умови недостатньої ефективності терапії додають антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів – ​АМР (спіронолактон, еплеренон).

АМР рекомендовано практично всім пацієнтам із ­СНзнижФВ (II-IV функціональний клас, ФК за NYHA) з маніфестною симп­томатикою, що зберігається, попри лікування ІАПФ та БАБ, і ФВ ЛШ <35% із метою полегшення симптомів, зниження час­тоти госпіталізацій із приводу СН та підвищення виживаності.

Слід зазначити, що сьогодні велика увага приділяється саме еплеренону – ​селективному блокатору мінералокортикоїдних рецепторів, який має не тільки виразні антипроліферативний, антиальдостероновий ефекти, а й доведений вплив на прогноз. Еплеренон має значно менший ризик розвитку андрогенних ефектів порівняно зі спіронолактоном, що досить важливо при тривалому лікуванні (S.M. Garthwaite, 2004).

Еплеренон продемонстрував здатність запобігати ремоделюванню ЛШ і впливати на низку патофізіологічних механізмів, які відіграють важливу роль у прогнозі пацієнтів після перенесеного інфаркту міокарда – ​ІМ (дослідження EPHESUS, 2003). Застосування еплеренону сприяє зниженню рівня смертності від усіх причин (на 30%) і серцево-судинної смертності на 32% у пацієнтів із ХСН після гострого ІМ (B. Pitt, 2005), що зумовлює доцільність раннього призначення еплеренону (J. Iqbal, S. Carillo, 2014). Показано, що еплеренон позитивно впливає на прогноз у пацієнтів із ХСН після ІМ незалежно від виконання черезшкірних коронарних втручань і наявності чи відсутності елевації сегмента ST (G. Montalescot, 2014).

ІАПФ, БАБ та АМР слід титрувати до досягнення дози, котру хворий найкраще переносить, у межах доказових доз. Якщо СН залишається маніфестною, рекомендовано ви­значити здатність толерувати ІАПФ (або блокатори рецепторів ангіотензину – ​БРА) та розглянути призначення БРА / інгі­бітора неприлізину замість ІАПФ. У пацієнтів зі збереженим синусовим ритмом і тривалістю комплексу QRS ≥130 мс рекомендовано також оцінити потребу в кардіоресинхронізаційній терапії. У пацієнтів із синусовим ритмом і частотою серцевого ритму ≥70 уд/хв розглядається призначення івабрадину. Якщо є всі ознаки резистентності до вищезазначеної терапії, слід обговорити доцільність призначення дигоксину, гідралазину / ізосорбіду динітрату, допоміжного лівошлуночкового пристрою чи проведення трансплантації серця.

У нових рекомендаціях розширено показання до встановлення імплантованого кардіовертера-дефібрилятора (ІКД). Встановлення ІКД рекомендовано для зменшення ризику раптової смерті в пацієнтів із симптомною СН (II-III ФК за NYHA) та ФВ ЛШ ≥35%, яка залишається низькою, незважаючи на ≥3 міс оптимальної медикаментозної терапії, за умови якщо очікувана тривалість їхнього життя в задовільному функціональному стані значно довше 1 року й вони мають ІХС (за винятком ІМ у попередні 40 днів) або дилатаційну кардіоміопатію.

Багато уваги в доповіді було сконцентровано на нюансах діуретичної терапії.

Деякі аспекти використання діуретиків у пацієнтів із ХСН

Діуретики призначають на будь-якому етапі лікування пацієнтів із СНзнижФВ із фізикальними ознаками та/або скаргами, пов’язаними із застоєм, незалежно від ФВ ЛШ для покращення суб’єктивної симптоматики та здатності до фізичних навантажень. Встановлено, що в пацієнтів із ХСН, які приймають діуретики, спостерігаються зменшення ризику смерті та поліпшення перебігу СН порівняно з плацебо, а також покращується прихильність до фізичних навантажень порівняно з активним контролем. Мета діуретичної терапії полягає в тому, щоб досягти еуволемії, а далі підтримувати її за допомогою найменшої з можливих доз.

Лектор назвав такі принципи тривалої діуретичної терапії хворих на ХСН:

• Діуретики слід завжди застосовувати в поєднанні з ІАПФ (або БРА), БАБ та АМР у пацієнтів із СНзнижФВ (за винятком випадків, коли перелічені препарати не переносяться чи протипоказані) до зникнення ознак затримки рідини.
• Тіазидні діуретики можна застосовувати в пацієнтів зі збереженою функцією нирок і м’якими симптомами застою. Однак більшість пацієнтів потребують призначення петльових діуретиків (або їх комбінації з тіазидними діуретиками й АМР) через тяжкість симптомів СН і порушення функції нирок, що постійно прогресує.
• Перед початком діуретичної терапії слід перевірити функцію нирок і рівні електролітів.
• Починати прийом діуретиків необхідно з низьких доз, але вони мають бути достатньо ефективними для досягнення позитивного діурезу зі зниженням маси тіла на 0,75-1,0 кг/добу.
• Слід коригувати дозу відповідно до ступеня вираження симптомів та ознак застою, артеріального тиску й функції нирок. Застосовуються мінімальні дози, необхідні для підтримки стану еуволемії – ​«сухої маси» пацієнта (тобто утримання пацієнта вільним від симптомів і ознак затримки рідини).
• Відповідно до стану пацієнта може виникнути потреба у збільшенні чи зменшенні дози діуретика (пам’ятайте, що надмірний діурез небезпечніший за набряки!). Бажано навчити пацієнта самостійно коригувати дозу діуретика. Допомогти цьому може спостереження за скаргами / об’єктивними ознаками застою та щоденне вимірювання маси тіла.
• Слід перевіряти біохімічні показники крові через 1-2 тиж після початку та при кожному підвищенні дози (сечовина, азот сечовини крові, креатинін, калій).
• Постійна терапія діуретиками має низку переваг перед інтермітуючою терапією, оскільки забезпечує значно вищу якість життя й меншу частоту госпіталізацій із приводу декомпенсації ХСН.
• Використання петльових діуретиків у хворих на ХСН (особливо у хворих із ІІІ-ІV ФК) має бути постійним (щоденним).
• Абсолютно не виправданою є відміна діуретичної терапії чи перехід на інтермітуючу схему в разі задовільного клінічного ефекту та стабільного стану хворого (як правило, це призводить до розвитку гострої декомпенсації ХСН). У цьому випадку доцільнішим є зменшення дози діуретика при продовженні щоденного прийому.
• «Ударні» дози діуретиків, що призначаються 1 раз на 2-3 дні, погано переносяться хворими, й ця тактика на сьо­годні не є оптимальною.

Вибір петльового діуретика. Переваги торасеміду

Торасемід має потужну діуретичну дію та проявляє нейро­гуморальні ефекти (пригнічення активності альдостерону й реніну). Завдяки останньому відбувається поліпшення нейрогуморального статусу: зниження концентрації НУП, активності реніну й альдостерону в плазмі крові (M. Yamato et al., 2003).

орасемід ефективно знижує рівень артеріального тиску, що забезпечує додаткову користь у пацієнтів з АГ (у деяких країнах його призначають як препарат для лікування АГ із поступовим і дозозалежним ефектом).

Торасемід справляє прямий вазодилатуючий ефект (через синтез NO), інгібує вазоконстрикцію, викликану ангіотензином ІІ, кальцієм, ендотеліном‑1, натомість не викликає стимуляції синтезу тромбоксану, на відміну від фуросеміду.

Клінічна ефективність препарату зростає при комбінації з АМР (спіронолактоном або еплереноном) та обмеженні вживання солі.

Аналіз доказової бази торасеміду дає змогу зробити такі висновки:

• Торасемід забезпечує поліпшення прогнозу та зменшення загальної й серцево-судинної смертності хворих на ХСН; достовірне зменшення тяжкості задишки та ФК за NYHA, збільшення толерантності до фізичного навантаження й поліпшення якості життя пацієнтів (дослідження ТОRIC; М. Murray et al., 2001; A. Spannheimer et al., 2002; К. Muller et al., 2003).
• Терапія торасемідом приводить до зниження частоти та тривалості госпіталізацій із приводу СН (М. Murray et al., 2001; A. Spannheimer et al., 2002).
• На тлі терапії торасемідом спостерігається поліпшення функціонального стану ЛШ, антиремоделювальний ефект (зменшення кінцево-діастолічного об’єму, маси міокарда ЛШ) (M. Yamato et al., 2003; P.T. Veeravdedu et al., 2008; Н. Tanaka et al., 2009; К. Negishi et al., 2008).
• Використання торасеміду дає змогу зменшити ризик виникнення гіпокаліємії порівняно з фуросемідом (дослідження ТОRIC; J. Cosin, J. Diez, 2002).

Отже, в сучасних європейських рекомендаціях є відповіді на більшість запитань, які виникають у повсякденній практиці лікаря. Чітке виконання цих рекомендацій, застосування індивідуалізованого підходу до ведення пацієнтів і ретельний вибір препаратів є основою успіху в лікуванні ХСН. В Україні сьогодні є доступними всі необхідні сучасні препарати для того, щоб лікувати хворих на ХСН згідно зі світовими стандартами. Препарати українських виробників, зокрема АТ «Київський вітамінний завод», мають дуже важливу перевагу – ​низькі ціни, завдяки чому істотно знижується фінансове навантаження на пацієнтів. Торасемід (­Торарен) та еплеренон (­Еплепрес) – ​­засоби, без яких неможливо лікування більшості хворих на ХСН, поєднують у собі якість та доступність, і саме ці характеристики вже завоювали прихильність лікарів і пацієнтів до їх використання.

Підготувала Олександра Демецька

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (56) Квітень 2018 р.