0 %

Новая шкала для прогнозирования вероятности ранней смерти при инсульте

11.05.2019

В настоящее время инсульт является второй по значимости причиной смерти во всем мире, а также основной причиной длительной нетрудоспособности. В высокоразвитых странах ранняя 30-дневная летальность при ишемическом инсульте оценивается примерно в 15%. Известен ряд факторов риска, увеличивающих вероятность средне- и долгосрочной смертности пациентов с ишемическим инсультом. Что касается предикторов ранней смерти от инсульта, информации о них пока недостаточно несмотря на ее распространенность в клинической практике. Вашему вниманию предлагается обзор метаанализа, проведенного австрийскими учеными T. Gattringer et al. с целью разработки простого и легко применимого на практике подхода для выявления пациентов с высоким риском ранней смертности после ишемического инсульта (Stroke, 2019; 50 (2): 349‑356).

Австрийские исследователи отмечают, что ранее также были доступны различные методы оценки и разработаны показатели для прогнозирования смертности вследствие инсульта, но в целом они позволяют анализировать лишь вероятность поздней смертности. Доктор медицины Томас Гатрингер (Thomas Gattringer) из Грацского университета имени Карла и Франца (Австрия) совместно с коллегами разработал шкалу, позволяющую расширить возможности оценки риска ранней смерти от инсульта на основе показателей состояния пациентов специализированных отделений в первые несколько дней после перенесенного ишемического инсульта. Целью применения новой методики было распределение больных по блокам, которые различались интенсивностью мониторинга состояния пациентов в соответствии с риском летального исхода. Такое разделение на блоки становится все более распространенным в клинической практике, однако количество койко-мест в них пока ограничено.

«Если удается определить, что у пациента высок риск ранней смерти, мы признаем необходимость более интенсивного мониторинга, что также помогает в общении с родственниками больного, – ​сообщает доктор Гатрингер. – ​Преимуществом этой шкалы является то, что большинство используемых показателей очень легко получить при клиническом и неврологическом обследовании, а также из истории болезни, а суммарный балл несложно просчитать. Оценки по другим шкалам составляют до 240 баллов, и для расчета по ним необходим калькулятор. Но нашей шкалой предусмотрено всего 12 баллов, причем определить результат можно за несколько секунд, находясь у постели больного».

При метаанализе данных общенационального австрийского реестра инсультных блоков был использован метод многомерного регуляризованного логистического регрессионного анализа для определения демографических и клинических переменных, связанных с ранней (≤7 дней после инсульта) смертностью пациентов, госпитализированных с ишемическим инсультом. Эти переменные затем применялись для разработки шкалы прогнозирования ранней смертности от ишемического инсульта. Были использованы данные, взятые у 77 653 больных (медиана возраста – ​74 года, 47% женщины), проходивших лечение с 2006 по 2017 гг.; проанализирован полный список переменных и проведен сравнительный анализ данных пациентов, умерших в течение первых 7 дней после инсульта, а также тех, кто выжил. Затем был выполнен многомерный анализ с целью установить, какие факторы чаще всего ассоциировались с ранней смертью от инсульта. Смертность в инсультных блоках составляла 2%, а медиана пребывания в них умерших пациентов – ​3 дня.

Исследователи выделили ключевые переменные, связанные с ранней смертностью после инсульта:

  • возраст;
  • тяжесть инсульта, измеренная по шкале Национального института здоровья CША (NIHSS);
  • выраженность функциональных нарушений до инсульта, оцененная по модифицированной шкале Рэнкина (>0);
  • предшествовавшие заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • сахарный диабет;
  • инсульт в вертебробазилярном бассейне;
  • нелакунарный инсульт.

Баллы распределялись по каждой из этих переменных, в зависимости от того, насколько сильно они были связаны с ранней смертностью (таблица).

Из-за ограничений в исследовании суммы показателей 10, 11 и 12 были объединены и составили категорию ≥10 баллов. Согласно результатам, у пациентов с такой суммарной оценкой риск умереть в течение первых 7 дней пребывания в инсультном блоке составлял 35% (95% доверительный интервал 28-43). На рисунке показана вероятность смерти от инсульта, соответствующая определенному количеству баллов по шкале риска.

Показатель площади под кривой операционной характеристики диагностического метода PREMISE был 0,879. По утверждению Т. Гатрингера, такая оценка может быть предиктором ранних случаев смерти от инсульта почти в 88% случаев. Это очень высокий результат. Показатели >0,75 означают высокую достоверность прогноза. Частота смертности пациентов по данным реестра (лишь 2%) свидетельствует о высокой дискриминативности (способности метода к дифференцировке испытуемых).

Достоверность оценок с помощью шкалы PREMISE была подтверждена двумя методами:

  • первый метод валидации, известный как бутстреппинг (буквально – ​«вытаскивание»), позволил генерировать искусственные данные на основе исходных реальных и провести их множественный анализ;
  • второй метод предусматривал темпоральный (связанный с протяженностью во времени) подход, в соответствии с которым пациентов из того же реестра оценивали с помощью шкалы PREMISE в более поздний период времени.

Показатель площади под кривой при повторном анализе составил 0,884. Т. Гатрингер отметил, что наиболее важной, взвешенной переменной была оценка инсульта по шкале NIHSS. Так, ​согласно данному методу, пациенты с самой высокой степенью тяжести инсульта набрали 5 баллов, а это почти половина максимальной суммы значений по шкале PREMISE.

Однако доктор Гатрингер предупредил, что данная оценка может измениться в будущем, в «эпоху тромбэктомии». Ведь после этой процедуры вероятно уменьшение балльной оценки по NIHSS, а кроме того, исследователи использовали для расчетов показатель при госпитализации. Однако доля пациентов, которым проводят тромбэктомию, относительно невелика, и в будущем может быть сделано уточнение, согласно которому состояние таких больных будет оцениваться по шкале NIHSS после данной процедуры.

Еще одна сильная сторона новой шкалы заключается в том, что она основана на данных исследований в условиях реальной клинической практики. При разработке этой методики были учтены данные каждого пациента, которому был поставлен диагноз инсульта за указанный период времени.

В настоящее время шкала применима только для оценки риска у больных инсультных отделений. Т. Гатрингер отметил, что пока она не использовалась у пациентов, получавших лечение в других условиях, однако вполне может применяться для всех лиц с ишемическим инсультом.

Следующая цель исследователей состоит в том, чтобы проверить результаты использования новой шкалы в австрийской сети инсультных отделений. Специалисты уверены, что это позволит получить больше информации о возможностях применения ее в клинической практике, а также о том, как она влияет на выбор лечения.

Подготовила Юлия Паламарчук

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (48) березень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

22.05.2019 Неврологія Програма дій з усунення прогалин в охороні психічного здоров’я

Психічні, неврологічні розлади та розлади, пов’язані з уживанням психоактивних речовин широко поширені та становлять велику частку тягаря хвороб й інвалідності у всьому світі. Водночас залишається велика прогалина між потребою у наданні послуг з охорони психічного здоров’я та наявними ресурсами систем охорони здоров’я. Усвідомлюючи вказану проблему, 2008 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оголосила Програму дій з усунення прогалин в охороні психічного здоров’я (Mental Health Gap Action Programme, mhGAP). Серед основних цілей mhGAP – підвищення виділення фінансових і людських ресурсів для надання допомоги з приводу психічних, неврологічних розладів та розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин, а також розширення охоплення населення згаданими послугами. ...

21.05.2019 Неврологія Синдром помірної когнітивної недостатності – ​шлях до деменції

За ініціативою та підтримкою Міністерства охорони здоров’я України, Ужгородського національного університету, Української асоціації болю голови під патронатом Міжнародної асоціації головного болю і Міжнародної академії медичної освіти (ГО «МАМО») відбувся щорічний «Нейросимпозіум». Однією з актуальних тем, які обговорювалися в межах цього масштабного заходу, стала проблема когнітивних порушень. До вашої уваги представлено доповідь доцента кафедри неврології та нейрохірургії Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова Геннадія Сергійовича Московка, присвячену даному питанню....

21.05.2019 Неврологія Спондилогенна та вертебробазилярна недостатність – ​чи існує зв’язок?

Восени цього року в Одесі відбулася міжнародна неврологічна конференція «Нейросимпозіум». З 11 по 13 вересня близько 700 неврологів та лікарів суміжних спеціальностей з усіх регіонів країни брали участь в інтерактивних лекціях, теоретичних і практичних майстер-класах під керівництвом видатних вчених із України, Великої Британії, Франції, Нідерландів та Литви. Серед багатьох виступів особливу увагу аудиторії викликала доповідь доктора медичних наук, професора, завідувача кафедри неврології № 2 Харківського національного медичного університету Олени Леонідівни Товажнянської....

21.05.2019 Неврологія Альтернирующая гемиплегия детского возраста

Альтернирующая гемиплегия – это ​редкое неврологическое заболевание раннего детского ­возраста, которое характеризуется эпизодичес­кими ­при­ступами геми- и/или квадрипле­­гий продолжительностью от нескольких минут до нескольких дней, при этом сопровождается дискинезией глазных яблок, дистони­ческими установками, хореоатетоидными движениями, приводящими к прогрессирующим нарушениям позна­ва­тельных функций. Симптомы этого заболевания обычно появляются в возрасте до 18 месяцев. ...