11 липня, 2019

Стабільна ішемічна хвороба серця (продовження)

Автори:

В.А. Скибчик, д.м.н., професор, Т.М. Соломенчук, д.м.н., професор, кафедра сімейної медицини ФПО Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького

Продовження. Початок у № 10.

Стратифікація ризику небажаних подій

Стратифікація ризику в пацієнтів з імовірним або встановленим діагнозом ІХС проводиться з метою визначення прогнозу та ризику смерті (табл. 6).

Виділяють такі ризики небажаних подій:

низький (ризик смерті <1% на рік);
проміжний (ризик смерті 1-3% на рік);
високий (ризик смерті ≥3% на рік).

Рекомендована така послідовність визначення ризику:

1. Стратифікація ризику за результатами клінічного обстеження:

верифікація ФР: цукровий діабет (ЦД), артеріальна гіпертензія (АГ), куріння, гіперхолестеринемії;
вік – чоловіки старше 55 років, жінки старше 65 років;
супутні (коморбідні) захворювання – хронічна хвороба нирок (ХХН), облітерувальний атеросклероз, інфаркт міокарда (ІМ) в анамнезі, хронічна СН (ХСН);
ФК стенокардії;
ефективність/неефективність ОМТ;
ЕКГ‑ознаки перенесеного гострого ІМ та/або зміни сегмента ST або зубця Т.

2. Стратифікація ризику на основі визначення функції ЛШ:

ФВ ЛШ <50% означає наявність високого коронарного ризику.

3. Стратифікація ризику на основі визначення розрахункових показників (за результатами стрес-тестів):

індекс Duke – розраховується за допомогою калькулятора за електронною адресою www.cardiology.org/tools/medcalc/duke. Можна розраховувати за формулою: А – (5 × В) – (4 × С), де А – час навантаження (хв), В – максимальне відхилення сегмента ST (мм), С – індекс стенокардії: 0 – стенокардії немає, 1 – стенокардія є, 2 – стенокардія приводить до припинення дослідження;
тести з візуалізацією міокарда (ризик є високим за умови розвитку стрес-індукованої ішемії, що охоплює >10% площі міокарда ЛШ).

4. Стратифікація ризику на основі інформації щодо коронарної анатомії.

До категорії високого ризику належать такі ушкодження вінцевих судин:

трисудинне ураження з проксимальними стенозами;
стеноз стовбура лівої КА;
проксимальний стеноз передньої низхідної міжшлуночкової артерії.

Пацієнти з ФВ ЛШ <45% належать до групи високого ризику (щорічна смертність >3%), незалежно від інших ФР, результатів клінічного й інструментальних досліджень, супутніх захворювань тощо.

Після оцінки кардіоваскулярного ризику обирається тактика лікування пацієнтів зі встановленою СІХС (рис. 3). Зокрема, пацієнтам із високим ризиком серцево-судинних подій рекомендується проведення ІКГ.

ІКГ є частиною планового обстеження пацієнтів із симптомами СІХС із середнім і високим ризиком ускладнень. У деяких випадках ІКГ використовується для первинної чи диференційної діагностики ІХС.

Абсолютні показання для проведення ІКГ:

стенокардія III-IV ФК, дуже високого ризику ускладнень або стенокардія спокою на тлі інтенсивної антиангінальної терапії без клінічного ефекту. ІКГ проводиться без попереднього неінвазивного обстеження;
стенокардія III ФК, високого ризику, особливо якщо ОМТ недостатньо ефективна. ІКГ проводиться після попереднього неінвазивного обстеження (тест із ДФН, ЕхоКГ ± фармакологічні тести тощо). У разі необхідності рекомендовано проведення тесту ФРК;
стенокардія І-ІІ ФК, середнього ризику чи за відсутності симптомів на тлі ОМТ, якщо в результаті неінвазивного обстеження був виявлений високий ризик і передбачається виконання черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) або аортокоронарного шунтування (АКШ) для поліпшення прогнозу. За необхідності проведення тесту ФРК;
пацієнтам із типовим ангінозним нападом у стані спокою з транзиторними змінами сегмента ST на ЕКГ, який повністю минає після прийому нітратів або блокаторів кальцієвих каналів, із метою визначення тяжкості ІХС і подальшої тактики лікування.

Відносні показання для проведення ІКГ:

недостатньо інформативні чи суперечливі результати неінвазивного обстеження;
пацієнтам, яким проведено ІКГ із метою стратифікації ризику й у яких за результатами неінвазивного обстеження можлива переоцінка значущості стенозу (на тлі вираженого кальцинозу), особливо в осіб із високою/проміжною претестовою ймовірностю ІХС.

Приклади формулювання діагнозу наведені в таблиці 8.

Клінічне значення (прогноз)

Щорічна смертність при СІХС становить 1,2-2,4%, а частота розвитку нефатального ІМ – 0,6-2,7%. У пацієнтів із дуже високим ризиком (захворювання периферичних артерій, перенесений ІМ, ЦД) щорічний рівень смертності сягає 3,8%. Традиційні ФР – АГ, гіперхолестеринемія, ЦД, малорухомий спосіб життя, куріння та спадковий анамнез – погіршують прогноз унаслідок прогресування атеросклеротичного процесу.

Загалом прогноз гірший в осіб зі зниженою ФВ ЛШ, багатосудинним ураженням КА, ХСН, проксимальнішою локалізацією коронарних стенозів, тяжчим ФК стенокардії, депресією, в літніх пацієнтів.

Лікування

І. Дотримання здорового способу життя та контроль ФР:

відмова від куріння (допоміжна терапія – бупропіон, вареніклін);
здорове харчування;
підтримання оптимальної маси тіла (індекс маси тіла в межах 18,5-24,9 кг/м², об’єм талії ≤88 см у жінок і ≤102 см у чоловіків);
регулярна фізична активність (аеробні вправи щонайменше 3 рази на тиждень по 30 хв);
контроль рівня ліпідів (зниження холестерину ліпопротеїнів низької густини (ХС ЛПНГ) <1,8 ммоль/л або >50% від початкового рівня, якщо неможливо досягти цільових показників);
контроль артеріального тиску (оптимальний рівень – 120-129/70-80 мм рт. ст., у пацієнтів віком понад 65 років – 130-139/80 мм рт. ст.);
контроль рівня глюкози та ліпідів при ЦД (глікозильований гемоглобін <7,0%, а в деяких випадках <6,5-6,9%, ХС ЛПНГ <1,8 ммоль/л). Уникати гіпоглікемії. У лікуванні ЦД віддають перевагу метформіну, інгібіторам дипептидилпептидази‑4 та натрієво-глюкозному котранспортеру 2 типу. Препарати сульфонілсечовини небажані через ризик розвитку гіпоглікемій;
вакцинація проти грипу, особливо в похилому віці.

ІІ. Медикаментозна терапія пацієнтів із СІХС.

Переслідує дві цілі:

усунення симптомів стенокардії та запобігання їм (антиангінальні препарати, реваскуляризація);
запобігання серцево-судинним подіям (вторинна профілактика) за рахунок модифікації способу життя, контролю ФР, навчання пацієнтів і використання прогнозомодифікувальної медикаментозної терапії (рис. 4).

1. Терапія для тривалого контролю симптомів і запобігання нападам:

нітрогліцерин короткої дії сублінгвально – для усунення нападу стенокардії;
терапія СІХС включає лікарські засоби (ЛЗ), які покращують прогноз (прогнозомодифікувальні), а також 1-2 антиангінальні ЛЗ (переважно у хворих зі стенокардією ІІІ-ІV ФК за NYHA). Зокрема, для контролю частоти серцевих скорочень (ЧСС) і запобігання ангінозному нападу як антиангінальний ЛЗ першої лінії рекомендовано використовувати β-адреноблокатор (БАБ) або блокатор кальцієвих каналів (БКК) недигідропіридинового ряду. Якщо симптоми не піддаються контролю, рекомендовано додати другий препарат (відповідно, БКК або БАБ). У комбінації з БАБ ефективними є дигідропіридинові БКК. Комбінувати БАБ із БКК групи верапамілу не можна;
інші антиангінальні препарати (івабрадин, ранолазин, триметазидин, нітрати пролонгованої дії, нікорандил) можна застосовувати як терапію другої лінії, самостійно чи на додачу до ЛЗ першого ряду. У разі непереносимості чи протипоказань до БАБ і БКК використовують ЛЗ другої лінії;
із метою оптимальної профілактики серцево-судинних подій обов’язково призначають прогнозомодифікувальні ЛЗ: антитромбоцитарні препарати (ацетилсаліцилова кислота – АСК), статини, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту – ІАПФ (раміприл, периндоприл) або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ – БРА (валсартан) за наявності АГ, ЦД, ХСН, ХХН, ІМ в анамнезі;
за неефективності ОМТ рекомендовано ЧКВ або АКШ.

Мікроваскулярна (мікросудинна) стенокардія:

лікування розпочинається з традиційних антиангінальних ЛЗ (рис. 4): нітратів короткої дії в момент нападу, БАБ. Останні особливо показані пацієнтам із підвищеною адренергічною активністю, тобто з високою ЧСС у стані спокою чи при низьких навантаженнях. Для достатнього ефекту лікування часто доводиться застосовувати комбіновану терапію.

Вазоспастична стенокардія:

оптимальний контроль ФР – виключення тютюнопаління та вживання наркотиків (кокаїн, амфетамін), які можуть бути причиною вазоспазму;
для лікування вазоспастичної стенокардії використовують БКК: верапаміл 240-360 мг/добу, дилтіазем 90-180 мг/добу чи ніфедипін 40-60 мг/добу. Деяким пацієнтам додатково призначають нітрати тривалої дії. Слід уникати прийому БАБ;
якщо спазм вінцевої артерії слабо піддається стандартній терапії (в 10% осіб), рекомендовано високі дози БКК, нітратів або антиадренергічних ЛЗ (гуанетидин, клонідин);
якщо ішемічні епізоди супроводжуються розвитком життєвонебезпечних тахі- чи брадіаритмій, рекомендовано імплантацію автоматичного кардіовертера-дефібрилятора або електрокардіостимулятор.

2. Антиангінальна терапія (табл. 9):

нітрати короткої дії – в разі нападу стенокардії пацієнту необхідно присісти (не стояти й не лягати), приймати по 0,3-0,5 мг нітрогліцерину сублінгвально кожні 5 хв до усунення болю (не більш як 1,5 мг упродовж 15 хв);
нітрати тривалої дії – ізосорбіду динітрат 15-120 мг per os, може втрачати ефективність при тривалому використанні через розвиток толерантності;
БАБ – препарати першого ряду в лікуванні стенокардії. З‑поміж селективних БАБ найчастіше використовують метопролол (50-100 мг 2 р/добу), метопролол тривалої дії (100 мг 1 р/добу), бісопролол (5-10 мг 1 р/добу), атенолол (25-100 мг 1 р/добу), небіволол (2,5-10 мг 1 р/добу), неселективний карведилол (12,5-50 мг 2 р/добу);
БКК, які знижують ЧСС. Верапаміл тривалої дії (120-240 мг 2 р/добу), верапаміл (40-160 мг 3 р/добу) рекомендований при всіх видах стенокардії, проте його використання пов’язане з ризиком розвитку брадикардії, атріовентрикулярної блокади й поглиблення ХСН. Дилтіазем порівняно з верапамілом має менше побічних ефектів;
дигідропиридинові БКК. Найчастіше використовуються ніфедипін тривалої дії (30-180 мг 1 р/добу), амлодипін (5-10 мг 1 р/добу), фелодипін (5-10 мг 1 р/добу), котрі добре комбінуються з БАБ;
івабрадин (5-7,5 мг 2 р/добу) – селективний інгібітор If-каналів синусового вузла – показаний для лікування стенокардії в пацієнтів із синусовим ритмом і ЧСС >70 уд./хв, яким протипоказані БАБ. У комбінації з БАБ краще контролюються ЧСС і симптоми стенокардії;
нікорандил (10-20 мг 2 р/добу) може використовуватися для тривалого лікування стенокардії в комбінації з БАБ або БКК;
триметазидин (35 мг 2 р/добу) – метаболічний препарат, який у комбінації з БАБ атенололом зменшує ішемію міокарда під час фізичного навантаження;
ранолазин (500-1000 мг 2 р/добу) – селективний інгібітор натрієвих каналів з антиішемічними та метаболічними властивостями, покращує контроль глікемії й аритмій, зменшує кількість нападів стенокардії та підвищує толерантність до фізичного навантаження, не впливає на ЧСС і тиск;
молсидомін (2-4 мг 2-3 р/добу) – прямий донатор NO з антиангінальним ефектом, подібний до ізосорбіду динітрату;
алопуринол – інгібітор синтезу сечової кислоти та має антиангінальні властивості. Ефективний у дозі понад 600 мг/добу.

Не рекомендовано тривало використовувати селективні інгібітори циклооксигенази‑2 та неселективні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), оскільки вони асоціюються з підвищеним ризиком серцево-судинних подій. Якщо є потреба у НПЗП, то рекомендовано призначати їх у малих дозах і на короткий період.

Для усунення чи зменшення болю рекомендовано використовувати ацетамінофен або АСК у найменш ефективних дозах.

3. Профілактика серцево-судинних подій (прогнозомодифікувальні ЛЗ):

усі пацієнти з ІХС повинні приймати статини (аторвастатин 10-80 мг, розувастатин 10-40 мг, симвастатин 20-40 мг, пітавастатин 1-4 мг). Мета лікування – зниження ХС ЛПНГ <1,8 ммоль/л (загальний холестерин <4,0 ммоль/л) або на >50% від початкового рівня;
ІАПФ (раміприл 5-10 мг, периндоприл 5-10 мг) рекомендовано при СІХС із супутньою АГ, зниженою ФВ ЛШ (≤40%), ЦД, ХХН. БРА (валсартан, телмісартан) можуть бути альтернативою для хворих на СІХС із непереносимістю ІАПФ;
антитромбоцитарні препарати. АСК 75-100 мг/добу – основний антитромбоцитарний препарат. Інгібітор P2Y12 клопідогрель (75 мг/добу) – препарат другого ряду при непереносимості АСК. Інший препарат із цієї групи – тикагрелор (90 мг 2 р/добу) – ефективніший за клопідогрель у пацієнтів із гострим коронарним синдромом, але докази щодо його використання в пацієнтів із СІХС відсутні. Подвійна антитромбоцитарна терапія (АСК + тикагрелор або АСК + клопідогрель) рекомендована пацієнтам після ЧКВ (стентування). При встановленні елютинг-стентів тривалість подвійної антитромбоцитарної терапії має становити не менш як 12 міс, у разі встановлення металевих стентів без покриття – не менш як 4 тиж. Після АКШ пацієнтам рекомендовано продовжити прийом АСК у дозі 75-100 мг/добу.

Пацієнти з уперше встановленим діагнозом ІХС, яким призначено ОМТ, потребують обов’язкового контролю ефективності терапії впродовж першого тижня після призначення з метою контролю її ефективності й оцінки ступеня корекції ФР. Частота подальшого спостереження таких пацієнтів визначається індивідуально, але не має бути меншою 1 разу на рік.

ІІІ. Інвазивні та хірургічні методи лікування СІХС.

Показанням до реваскуляризації шляхом ЧКВ (стентування, коронарна ангіопластика), АКШ і мамарокоронарного шунтування в пацієнтів з ІХС є збереження симптомів, незважаючи на ОМТ та/або можливість поліпшення прогнозу. Отже, слід розглядати реваскуляризацію й медикаментозну терапію як стратегії лікування, що доповнюють одна одну, а не конкурують між собою.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11 (456), червень 2019 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11 (456), червень 2019 р.