0 %

Стабільна ішемічна хвороба серця (продовження)

11.07.2019

Продовження. Початок у № 10.

Стратифікація ризику небажаних подій

Стратифікація ризику в пацієнтів з імовірним або встановленим діагнозом ІХС проводиться з метою визначення прогнозу та ризику смерті (табл. 6). 

Виділяють такі ризики небажаних подій:

  • низький (ризик смерті <1% на рік);
  • проміжний (ризик смерті 1-3% на рік);
  • високий (ризик смерті ≥3% на рік).

Рекомендована така послідовність визначення ризику:

1. Стратифікація ризику за результатами клінічного обстеження:

  • верифікація ФР: цукровий діабет (ЦД), артеріальна гіпертензія (АГ), куріння, гіперхолестеринемії;
  • вік – ​чоловіки старше 55 років, жінки старше 65 років;
  • супутні (коморбідні) захворювання – ​хронічна хвороба нирок (ХХН), облітерувальний атеросклероз, інфаркт міокарда (ІМ) в анамнезі, хронічна СН (ХСН);
  • ФК стенокардії;
  • ефективність/неефективність ОМТ;
  • ЕКГ‑ознаки перенесеного гострого ІМ та/або зміни сегмента ST або зубця Т.

2. Стратифікація ризику на основі визначення функції ЛШ:

  • ФВ ЛШ <50% означає наявність високого коронарного ризику.

3. Стратифікація ризику на основі визначення розрахункових показників (за результатами стрес-тестів):

  • індекс Duke – ​розраховується за допомогою калькулятора за електронною адресою www.cardiology.org/tools/medcalc/duke. Можна розраховувати за формулою: А – (5 × В) – ​(4 × С), де А – ​час навантаження (хв), В – ​максимальне відхилення сегмента ST (мм), С – ​індекс стенокардії: 0 – ​стенокардії немає, 1 – ​стенокардія є, 2 – ​стенокардія приводить до припинення дослідження;
  • тести з візуалізацією міокарда (ризик є високим за умови розвитку стрес-індукованої ішемії, що охоплює >10% площі міокарда ЛШ).

4. Стратифікація ризику на основі інформації щодо коронарної анатомії.

До категорії високого ризику належать такі ушкодження вінцевих судин:

  • трисудинне ураження з проксимальними стенозами;
  • стеноз стовбура лівої КА;
  • проксимальний стеноз передньої низхідної міжшлуночкової артерії.

Пацієнти з ФВ ЛШ <45% належать до групи високого ризику (щорічна смертність >3%), незалежно від інших ФР, результатів клінічного й інструментальних досліджень, супутніх захворювань тощо.


Після оцінки кардіоваскулярного ризику обирається тактика лікування пацієнтів зі встановленою СІХС (рис. 3). Зокрема, пацієнтам із високим ризиком серцево-судинних подій рекомендується проведення ІКГ.

ІКГ є частиною планового обстеження пацієнтів із симптомами СІХС із середнім і високим ризиком ускладнень. У деяких випадках ІКГ використовується для первинної чи диференційної діагностики ІХС.

Абсолютні показання для проведення ІКГ:

  • стенокардія III-IV ФК, дуже високого ризику ускладнень або стенокардія спокою на тлі інтенсивної антиангінальної терапії без клінічного ефекту. ІКГ проводиться без попереднього неінвазивного обстеження;
  • стенокардія III ФК, високого ризику, особливо якщо ОМТ недостатньо ефективна. ІКГ проводиться після попереднього неінвазивного обстеження (тест із ДФН, ЕхоКГ ± фармакологічні тести тощо). У разі необхідності рекомендовано проведення тесту ФРК;
  • стенокардія І-ІІ ФК, середнього ризику чи за відсутності симптомів на тлі ОМТ, якщо в результаті неінвазивного обстеження був виявлений високий ризик і передбачається виконання черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) або аортокоронарного шунтування (АКШ) для поліпшення прогнозу. За необхідності проведення тесту ФРК;
  • пацієнтам із типовим ангінозним нападом у стані спокою з транзиторними змінами сегмента ST на ЕКГ, який повністю минає після прийому нітратів або блокаторів кальцієвих каналів, із метою визначення тяжкості ІХС і подальшої тактики лікування.

Відносні показання для проведення ІКГ:

  • недостатньо інформативні чи суперечливі результати неінвазивного обстеження;
  • пацієнтам, яким проведено ІКГ із метою стратифікації ризику й у яких за результатами неінвазивного обстеження можлива переоцінка значущості стенозу (на тлі вираженого кальцинозу), особливо в осіб із високою/проміжною претестовою ймовірностю ІХС. 

Приклади формулювання діагнозу наведені в таблиці 8.

Клінічне значення (прогноз)

Щорічна смертність при СІХС становить 1,2-2,4%, а частота розвитку нефатального ІМ – ​0,6-2,7%. У пацієнтів із дуже високим ризиком (захворювання периферичних артерій, перенесений ІМ, ЦД) щорічний рівень смертності сягає 3,8%. Традиційні ФР – ​АГ, гіперхолестеринемія, ЦД, малорухомий спосіб життя, куріння та спадковий анамнез – ​погіршують прогноз унаслідок прогресування атеросклеротичного процесу.

Загалом прогноз гірший в осіб зі зниженою ФВ ЛШ, багатосудинним ураженням КА, ХСН, проксимальнішою локалізацією коронарних стенозів, тяжчим ФК стенокардії, депресією, в літніх пацієнтів.

Лікування

І. Дотримання здорового способу життя та контроль ФР:

  • відмова від куріння (допоміжна терапія – ​бупропіон, вареніклін);
  • здорове харчування;
  • підтримання оптимальної маси тіла (індекс маси тіла в межах 18,5-24,9 кг/м2, об’єм талії ≤88 см у жінок і ≤102 см у чоловіків);
  • регулярна фізична активність (аеробні вправи щонайменше 3 рази на тиждень по 30 хв);
  • контроль рівня ліпідів (зниження холестерину ліпопротеїнів низької густини (ХС ЛПНГ) <1,8 ммоль/л або >50% від початкового рівня, якщо неможливо досягти цільових показників);
  • контроль артеріального тиску (оптимальний рівень – ​120-129/70-80 мм рт. ст., у пацієнтів віком понад 65 років – ​130-139/80 мм рт. ст.);
  • контроль рівня глюкози та ліпідів при ЦД (глікозильований гемоглобін <7,0%, а в деяких випадках <6,5-6,9%, ХС  ЛПНГ <1,8 ммоль/л). Уникати гіпоглікемії. У лікуванні ЦД віддають перевагу метформіну, інгібіторам дипептидилпептидази‑4 та натрієво-глюкозному котранспортеру 2 типу. Препарати сульфонілсечовини небажані через ризик розвитку гіпоглікемій;
  • вакцинація проти грипу, особливо в похилому віці.

ІІ. Медикаментозна терапія пацієнтів із СІХС.

Переслідує дві цілі:

  • усунення симптомів стенокардії та запобігання їм (антиангінальні препарати, реваскуляризація);
  • запобігання серцево-судинним подіям (вторинна профілактика) за рахунок модифікації способу життя, контролю ФР, навчання пацієнтів і використання прогнозомодифікувальної медикаментозної терапії (рис. 4).

1. Терапія для тривалого контролю симптомів і запобігання нападам:

  • нітрогліцерин короткої дії сублінгвально – ​для усунення нападу стенокардії;
  • терапія СІХС включає лікарські засоби (ЛЗ), які покращують прогноз (прогнозомодифікувальні), а також 1-2 антиангінальні ЛЗ (переважно у хворих зі стенокардією ІІІ-ІV ФК за NYHA). Зокрема, для контролю частоти серцевих скорочень (ЧСС) і запобігання ангінозному нападу як антиангінальний ЛЗ першої лінії рекомендовано використовувати β-адреноблокатор (БАБ) або блокатор кальцієвих каналів (БКК) недигідропіридинового ряду. Якщо симптоми не піддаються контролю, рекомендовано додати другий препарат (відповідно, БКК або БАБ). У комбінації з БАБ ефективними є дигідропіридинові БКК. Комбінувати БАБ із БКК групи верапамілу не можна;
  • інші антиангінальні препарати (івабрадин, ранолазин, триметазидин, нітрати пролонгованої дії, нікорандил) можна застосовувати як терапію другої лінії, самостійно чи на додачу до ЛЗ першого ряду. У разі непереносимості чи протипоказань до БАБ і БКК використовують ЛЗ другої лінії;
  • із метою оптимальної профілактики серцево-судинних подій обов’язково призначають прогнозомодифікувальні ЛЗ: антитромбоцитарні препарати (ацетилсаліцилова кислота – ​АСК), статини, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту – ​ІАПФ (раміприл, периндоприл) або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ – ​БРА (валсартан) за наявності АГ, ЦД, ХСН, ХХН, ІМ в анамнезі;
  • за неефективності ОМТ рекомендовано ЧКВ або АКШ.

Мікроваскулярна (мікросудинна) стенокардія:

  • лікування розпочинається з традиційних антиангінальних ЛЗ (рис. 4): нітратів короткої дії в момент нападу, БАБ. Останні особливо показані пацієнтам із підвищеною адренергічною активністю, тобто з високою ЧСС у стані спокою чи при низьких навантаженнях. Для достатнього ефекту лікування часто доводиться застосовувати комбіновану терапію.

Вазоспастична стенокардія:

  • оптимальний контроль ФР – ​виключення тютюнопаління та вживання наркотиків (кокаїн, амфетамін), які можуть бути причиною вазоспазму;
  • для лікування вазоспастичної стенокардії використовують БКК: верапаміл 240-360 мг/добу, дилтіазем 90-180 мг/добу чи ніфедипін 40-60 мг/добу. Деяким пацієнтам додатково призначають нітрати тривалої дії. Слід уникати прийому БАБ;
  • якщо спазм вінцевої артерії слабо піддається стандартній терапії (в 10% осіб), рекомендовано високі дози БКК, нітратів або антиадренергічних ЛЗ (гуанетидин, клонідин);
  • якщо ішемічні епізоди супроводжуються розвитком життєвонебезпечних тахі- чи брадіаритмій, рекомендовано імплантацію автоматичного кардіовертера-дефібрилятора або електрокардіостимулятор.

2. Антиангінальна терапія (табл. 9):

  • нітрати короткої дії – ​в разі нападу стенокардії пацієнту необхідно присісти (не стояти й не лягати), приймати по 0,3-0,5 мг нітрогліцерину сублінгвально кожні 5 хв до усунення болю (не більш як 1,5 мг упродовж 15 хв);
  • нітрати тривалої дії – ​ізосорбіду динітрат 15-120 мг per os, може втрачати ефективність при тривалому використанні через розвиток толерантності;
  • БАБ – ​препарати першого ряду в лікуванні стенокардії. З‑поміж селективних БАБ найчастіше використовують метопролол (50-100 мг 2 р/добу), метопролол тривалої дії (100 мг 1 р/добу), бісопролол (5-10 мг 1 р/добу), атенолол (25-100 мг 1 р/добу), небіволол (2,5-10 мг 1 р/добу), неселективний карведилол (12,5-50 мг 2 р/добу);
  • БКК, які знижують ЧСС. Верапаміл тривалої дії (120-240 мг 2 р/добу), верапаміл (40-160 мг 3 р/добу) рекомендований при всіх видах стенокардії, проте його використання пов’язане з ризиком розвитку брадикардії, атріовентрикулярної блокади й поглиблення ХСН. Дилтіазем порівняно з верапамілом має менше побічних ефектів;
  • дигідропиридинові БКК. Найчастіше використовуються ніфедипін тривалої дії (30-180 мг 1 р/добу), амлодипін (5-10 мг 1 р/добу), фелодипін (5-10 мг 1 р/добу), котрі добре комбінуються з БАБ;
  • івабрадин (5-7,5 мг 2 р/добу) – ​селективний інгібітор If-каналів синусового вузла – ​показаний для лікування стенокардії в пацієнтів із синусовим ритмом і ЧСС >70 уд./хв, яким протипоказані БАБ. У комбінації з БАБ краще контролюються ЧСС і симптоми стенокардії;
  • нікорандил (10-20 мг 2 р/добу) може використовуватися для тривалого лікування стенокардії в комбінації з БАБ або БКК;
  • триметазидин (35 мг 2 р/добу) – ​метаболічний препарат, який у комбінації з БАБ атенололом зменшує ішемію міокарда під час фізичного навантаження;
  • ранолазин (500-1000 мг 2 р/добу) – ​селективний інгібітор натрієвих каналів з антиішемічними та метаболічними властивостями, покращує контроль глікемії й аритмій, зменшує кількість нападів стенокардії та підвищує толерантність до фізичного навантаження, не впливає на ЧСС і тиск;
  • молсидомін (2-4 мг 2-3 р/добу) – ​прямий донатор NO з антиангінальним ефектом, подібний до ізосорбіду динітрату;
  • алопуринол – ​інгібітор синтезу сечової кислоти та має антиангінальні властивості. Ефективний у дозі понад 600 мг/добу.


Не рекомендовано тривало використовувати селективні інгібітори циклооксигенази‑2 та неселективні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), оскільки вони асоціюються з підвищеним ризиком серцево-судинних подій. Якщо є потреба у НПЗП, то рекомендовано призначати їх у малих дозах і на короткий період.

Для усунення чи зменшення болю рекомендовано використовувати ацетамінофен або АСК у найменш ефективних дозах.


3. Профілактика серцево-судинних подій (прогнозомодифікувальні ЛЗ):

  • усі пацієнти з ІХС повинні приймати статини (аторвастатин 10-80 мг, розувастатин 10-40 мг, симвастатин 20-40 мг, пітавастатин 1-4 мг). Мета лікування – ​зниження ХС ЛПНГ <1,8 ммоль/л (загальний холестерин <4,0 ммоль/л) або на >50% від початкового рівня;
  • ІАПФ (раміприл 5-10 мг, периндоприл 5-10 мг) рекомендовано при СІХС із супутньою АГ, зниженою ФВ ЛШ (≤40%), ЦД, ХХН. БРА (валсартан, телмісартан) можуть бути альтернативою для хворих на СІХС із непереносимістю ІАПФ;
  • антитромбоцитарні препарати. АСК 75-100 мг/добу – ​основний антитромбоцитарний препарат. Інгібітор P2Y12 клопідогрель (75 мг/добу) – ​препарат другого ряду при непереносимості АСК. Інший препарат із цієї групи – ​тикагрелор (90 мг 2 р/добу) – ​ефективніший за клопідогрель у пацієнтів із гострим коронарним синдромом, але докази щодо його використання в пацієнтів із СІХС відсутні. Подвійна антитромбоцитарна терапія (АСК + тикагрелор або АСК + клопідогрель) рекомендована пацієнтам після ЧКВ (стентування). При встановленні елютинг-стентів тривалість подвійної антитромбоцитарної терапії має становити не менш як 12 міс, у разі встановлення металевих стентів без покриття – ​не менш як 4 тиж. Після АКШ пацієнтам рекомендовано продовжити прийом АСК у дозі 75-100 мг/добу.

Пацієнти з уперше встановленим діагнозом ІХС, яким призначено ОМТ, потребують обов’язкового контролю ефективності терапії впродовж першого тижня після призначення з метою контролю її ефективності й оцінки ступеня корекції ФР. Частота подальшого спостереження таких пацієнтів визначається індивідуально, але не має бути меншою 1 разу на рік.


ІІІ. Інвазивні та хірургічні методи лікування СІХС.

Показанням до реваскуляризації шляхом ЧКВ (стентування, коронарна ангіопластика), АКШ і мамарокоронарного шунтування в пацієнтів з ІХС є збереження симптомів, незважаючи на ОМТ та/або можливість поліпшення прогнозу. Отже, слід розглядати реваскуляризацію й медикаментозну терапію як стратегії лікування, що доповнюють одна одну, а не конкурують між собою.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11 (456), червень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

11.11.2019 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Інтегративний підхід у наданні допомоги особам із первазивними розладами: від клініко-діагностичних аспектів до питань освітньо-соціальної інклюзії

У червні 2019 р. на Полтавщині відбулася ІІІ Науково-практична школа з питань аутизму. Захід було організовано секцією дитячої психіатрії Асоціації психіатрів України, Асоціацією дитячих неврологів України, Незалежною асоціацією психологів України, Міжнародною асоціацією медицини за сприяння Науково-дослідного інституту психіатрії МОЗ України, Інституту охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України, Інституту педіатрії, акушерства, гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України, Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, освітнього проєкту «Школа Мозаїка та ресурсні класи для дітей із розладами аутистичного спектра»....

11.11.2019 Кардіологія Неврологія Зниження факторів ризику розвитку інсульту шляхом комплексного контролю артеріальної гіпертензії

В Одесі 10‑12 вересня відбувся XI «Нейросимпозіум». Серед багатьох теоретичних та практичних майстер-класів під керівництвом видатних вчених з України, Франції, Бельгії, країн Балтії було розглянуто актуальну тему комбінованої профілактики і лікування інсульту на тлі артеріальної гіпертензії (АГ). ...

08.11.2019 Терапія та сімейна медицина Школа психотерапевта: прагматично о несуетном

Судьбы, смысла жизни и смерти, любви и всего того, что с ними связано. Тема философская, однако, отнюдь не теоретическая, если речь идет о судьбе конкретного индивида – ​да взять, хотя бы, самого себя. Поэтому попробуем обсудить несуетное, руководствуясь пластами человеческого знания....

31.10.2019 Терапія та сімейна медицина Раціональна антибіотикотерапія при інфекціях нижніх дихальних шляхів та ЛОР-органів: нові підходи

Антибіотикорезистентність наразі визнана однією з найсерйозніших глобальних загроз для всього людства. Оскільки темпи розробки принципово нових молекул з антибактеріальними властивостями катастрофічно відстають від швидкості поширення нечутливих до дії протимікробних засобів штамів патогенних бактерій, реальною стратегією боротьби з антибіотикорезистентністю на рівні системи охорони здоров’я може бути лише раціональна антибіотикотерапія....