Коморбидный пациент в гастроэнтерологии: штрихи к клиническому портрету

08.10.2019

Статья в формате PDF

13-14 июня в г. Днепре состоялась научно-практическая конференция с международным участием «VII научная сессия «Новейшие технологии в теоретической и клинической гастроэнтерологии», которая в этом году была посвящена 55-летию ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины». Ежегодно данный форум вызывает живой отклик у тех многочисленных украинских врачей, которые интересуются динамично развивающейся гастроэнтерологией, поскольку форум всегда уделяет значительное внимание практическому рассмотрению проблемных аспектов диагностики и лечения пациентов с заболеваниями органов пищеварения. Один из таких «вечных» вопросов – нежелательные лекарственные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нередко возникающие на фоне фармакотерапии целого ряда сопутствующих заболеваний.

В этом году рассмотрению медикаментозных поражений ЖКТ, возникающих на фоне комплексного медикаментозного лечения, посвятила свое выступление профессор кафедры терапии № 1 и медицинской диагностики ФПДО Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого, доктор медицинских наук Ольга Александровна Бондаренко. В частности, в этом докладе были подробно рассмотрены практические аспекты ведения коморбидных пациентов с поражениями пищевода, индуцированными приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

НПВП относятся к числу наиболее широко применяемых классов лекарственных средств во всем мире. К сожалению, при их длительном применении зачастую возникают нежелательные лекарственные реакции, в первую очередь со стороны ЖКТ. Так, практикующие врачи хорошо осведомлены о такой проблеме, как НПВП-гастропатия. Также имеется достаточно доказательств того, что применение НПВП сопряжено с повышенным риском развития побочных эффектов со стороны пищевода, которые не только снижают качество жизни пациентов, но и могут представлять собой непосредственную угрозу для жизни; при этом внедрение в практику селективных НПВП полностью не решило данную проблему.

К основным факторам риска, способствующим развитию лекарственных поражений пищевода, относят:

  • пожилой возраст (в связи с возрастным уменьшением выработки слюны, замедлением прохождения лекарственного препарата по пищеводу из-за ослабления пищеводной перистальтики);
  • женский пол (из-за более частого применения женщинами препаратов, потенциально вызывающих повреждение пищевода, например бисфосфонатов при остеопорозе);
  • наличие гастроэзофагеального рефлюкса как самостоятельного (повреждающего пищевод) фактора;
  • наличие соматической патологии, изменяющей анатомию пищевода (например, компрессия средней трети пищевода при кардиомегалии);
  • нарушение моторики пищевода в результате автономной нейропатии (например, при сахарном диабете или системных заболеваниях соединительной ткани).

Кроме того, выделяют и факторы риска, связанные непосредственно с самими лекарственными средствами и особенностями назначения этих средств. К указанным факторам в первую очередь относятся: применение более токсичных препаратов, назначение препарата в высоких дозах, одновременное применение двух и более препаратов (например, сочетание НПВП с антикоагулянтами и/или кортикостероидами, ацетилсалициловой кислотой (АСК) и т. п.).

Отрицательное влияние лекарственных средств на слизистую оболочку пищевода реализуется посредством таких механизмов, как нарушение ее защитных барьеров, изменение обменных процессов в клетках, нарушение кровоснабжения, раздражение хеморецепторов, а также повышение чувствительности слизистой оболочки к действию лекарств (так называемая гиперсенситивность). При этом именно гиперсенситивность слизистой оболочки ЖКТ встречается достаточно часто – она либо изначально имеется у пациента, либо формируется на фоне приема определенных лекарственных средств.

Основные патогенетические механизмы, опосредующие НПВП-индуцированные поражения пищевода, включают:

  • усиление желудочной секреции и снижение рН;
  • контактное раздражающее действие НПВП на слизистую оболочку пищевода (локальная абсорбция лекарственного препарата слизистой оболочкой пищевода, внутрислизистое накопление в токсичных концентрациях);
  • снижение выработки бикарбонатов и изменение поверхностных свойств слизи;
  • торможение перистальтики желудка, провоцирование гастроэзофагеального рефлюкса и увеличение его частоты.

Поскольку НПВП-индуцированные повреждения пищевода проявляются симптоматикой, аналогичной таковой при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), для профилактики и/или купирования клинических проявлений необходимо проведение терапии, в целом аналогичной лечению данного заболевания.

Основными направлениями в лечении НПВП-ассоциированных повреждений пищевода являются:

  • изменение режима и характера питания, а также модификация образа жизни;
  • изменение дозы и режима приема НПВП;
  • фармакотерапия (ингибиторы протонной помпы (ИПП), антациды, прокинетики, альгинатсодержащие препараты, висмута субцитрат).

Типичную картину развития индуцированного НПВП поражения пищевода, а также подходы к лечению иллюстрирует приведенный ниже клинический случай.


Клинический случай

Пациент в возрасте 58 лет обратился к врачу с жалобами на жжение и боли за грудиной, возникающие после приема пищи и в ночное время, отрыжку воздухом и кашель по утрам. Данные симптомы беспокоили впервые.

Данные анамнеза: страдает подагрой около 12 лет, последние 5 лет обострения случаются часто (3-5 раз в год), принимает Диклофенак ретард 100 мг/сут курсами до 2 нед. Постоянно принимает аллопуринол в дозе 300 мг/сут (кроме периода обострений).

Также пациент страдает гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом 2 типа, ожирением 2 степени. По поводу этих заболеваний постоянно принимает следующие препараты, назначенные соответствующими профильными специалистами: небиволол, периндоприл, аторвастатин, индапамид, АСК и метформин.

В возрасте 50 лет у пациента был диагностирован эрозивный гастрит (Нр-негативный), по поводу которого он получал необходимую терапию. Затем в периоды приема диклофенака при возникновении дискомфорта в эпигастрии пациент принимал омепразол, который приобретал самостоятельно. Не курит, алкоголь употребляет в умеренных количествах. Аллергологический анамнез не отягощен.

На момент обращения у пациента обострение подагрического артрита, ввиду которого он принимал диклофенак в дозе 100 мг/сут в течение 10 дней. Подобные жалобы появились за 5 дней до обращения; пациент самостоятельно начал прием омепразола в дозе 40 мг/сут, однако эффект от приема этого препарата на этот раз оказался незначительным.

Данные диагностики: при фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) выявлено неполное смыкание кардиального жома. Слизистая оболочка пищевода гиперемирована, отечна, в дистальном отделе поверхностные эрозии. Желудок воздухом расправляется, слизистая оболочка ярко гиперемирована, отечна, в антральном отделе – множество простых и полных эрозий диаметром 0,3-0,8 см. Быстрый уреазный тест (CLO-тест) на наличие Нelicobacter pylori – отрицательный. Привратник свободно проходим, смыкаем. Луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарный отдел: слизистая оболочка гиперемирована. Большой дуоденальный сосочек не изменен.

По результатам суточной рН-метрии среднее значение рН в пищеводе – 3,9.

Множественность эрозивных поражений пищевода и желудка, выявленных у пациента при ФЭГДС, свидетельствовала в пользу их медикаментозно индуцированного характера. Такие поражения чреваты высокой вероятностью развития желудочно-кишечных кровотечений и требуют длительного лечения.

Назначенное лечение

Была произведена замена: омепразол на пантопразол (Нольпаза® производства фармацевтической компании KRKA) в дозе 40 мг 2 р/сут в течение 4 нед. Тактика стартового назначения препарата в двойной суточной дозе (80 мг) была выбрана ввиду множественности эрозивного поражения пищевода и желудка и невозможности немедленно прекратить прием НПВП из-за выраженного обострения сопутствующего заболевания (подагры).

  • Уже через неделю лечения препаратом Нольпаза® была отмечена выраженная положительная клиническая динамика: полностью купированы такие симптомы, как изжога, отрыжка и загрудинная боль.
  • Пациенту было рекомендовано продолжить поддерживающую терапию пантопразолом в суточной дозе 40 мг в течение 3-6 мес.
  • При контрольном визите через 3 мес после появления первых симптомов, эквивалентных ГЭРБ, дискомфорта в эпигастрии не отмечалось. При контрольной ФЭГДС эрозии в пищеводе и желудке эпителизировались.
  • В периоды терапии диклофенаком рекомендован прием пантопразола в дозе 40 мг/сут.

Пантопразол (Нольпаза®) у данного коморбидного пациента рассматривался в качестве ИПП выбора, поскольку он обладает рядом важных преимуществ. К ним относятся:

  1. Высокая селективность – ингибирует протонную помпу при рН 3,0; активизируется при внутриклеточном рН 1,0-2,0.
  2. Высокий профиль безопасности и минимальная частота развития нежелательных реакций.
  3. Полная абсорбция при пероральном приеме, высокая биодоступность (77%), период полувыведения – около 1 ч.
  4. Восстановление кислотопродукции только через 46 ч после отмены препарата, т. е. высокая продолжительность действия, что особенно важно ввиду того, что зачастую пациенты нарушают рекомендованный режим приема ИПП.
  5. Низкий риск межлекарственных взаимодействий, что немаловажно для пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые параллельно принимают и другие лекарственные средства.
  6. Не требует титрации дозы (повышения ее) при ожирении и неалкогольной жировой болезни печени.
  7. Прием пантопразола не ассоциируется с риском повторного инфаркта миокарда у пациентов, получающих клопидогрель и/или АСК.
  8. Нет необходимости в коррекции дозы у пациентов пожилого возраста и у больных с выраженной почечной недостаточностью.
  9. Быстрее, чем некоторые другие ИПП, купирует дневные и ночные симптомы ГЭРБ, явления бронхоспазма, которые вызваны ГЭРБ.
  10. Предупреждает развитие рецидивов рефлюкс-эзофагита при длительной поддерживающей терапии (в течение 12-24 мес).

Препарат Нольпаза® доступен в 2 лекарственных формах: лиофилизат для раствора с целью приготовления инъекций (40 мг) и гастрорезистентные таблетки (20 и 40 мг). Это обеспечивает возможность проведения индивидуального высокоэффективного лечения НПВП-индуцированных поражений ЖКТ как в условиях стационара, так и на амбулаторном этапе.

Общие рекомендации по профилактике лекарственных поражений пищевода:

  • лекарственные средства запивать достаточным количеством воды;
  • не принимать горизонтальное положение сразу после приема лекарств;
  • пациентам с ГЭРБ назначение НПВП должно проводиться с осторожностью (контроль симптомов, эндоскопия) и обязательно под прикрытием ИПП (например, препарата Нольпаза®).

Отдельным и перспективным направлением как профилактики, так и лечения лекарственных поражений ЖКТ является сочетанное применение с ИПП препаратов висмута субцитрата – например, высококачественного препарата Улькавис® (производства компании KRKA), который имеет доказанные цитопротекторные свойства и способствует повышению качества рубцевания эрозивно-язвенных дефектов. ИПП, блокируя секрецию соляной кислоты, уменьшают агрессивность желудочного содержимого по отношению к эрозивно-язвенным дефектам, а висмута субцитрат (Улькавис®), связываясь с белками дна язвы, создает своеобразную пленку, которая предотвращает контакт дефекта слизистой оболочки с содержимым желудка, а также уменьшает пептическую активность желудочного сока.

По меткому выражению итальянского мыслителя Никколо Макиавелли, «тяжелую болезнь в ее начале легче вылечить, но трудно распознать. Когда же она усиливается, ее легко распознать, но уже труднее вылечить». Это в полной мере касается поражений слизистой оболочки пищевода и желудка, индуцированных НПВП: их легче предотвратить путем превентивного назначения современных ИПП и висмутсодержащих препаратов (таких как Нольпаза® и Улькавис®), чем впоследствии лечить.

Подготовила Анжела Томичева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (462), вересень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Настанови Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології щодо лікування хронічного ідіопатичного закрепу

Хронічний ідіопатичний (функціональний) закреп (ХІЗ) є поширеним розладом, що значно погіршує якість життя пацієнтів. Настанова з клінічної практики, розроблена експертами Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології, спрямована на інформування клініцистів і пацієнтів шляхом надання практичних рекомендацій щодо фармакологічного лікування ХІЗ у дорослих, що ґрунтуються на доказах. ...

14.03.2024 Гастроентерологія Біорегуляційна корекція синдрому функціональної недостатності підшлункової залози

На науково-практичній онлайн-конференції «Дні гастроентерології в Чернігові», яка пройшла 15-16 лютого 2024 року, про особливості діагностичних підходів і можливостей терапії розладів функціонування підшлункової залози (ПЗ) у своїй доповіді «Синдром функціональної недостатності ПЗ: диференційна діагностика і можливості індивідуалізованої біорегуляційної корекції» розповіла професор кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського Національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук Лілія Степанівна Бабінець....

13.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Гепатопротекторна стратегія в протидії побутовому пиятцтву та тихому алкоголізму

Алкоголь використовується в багатьох культурах протягом століть. Спиртні напої широко розповсюджені та доступні. І ми часто забуваємо, що це психоактивна речовина, яка спричиняє залежність, а також має серйозні соціальні та економічні наслідки....